TELUSUR ELEMEN PENILAIAN

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023

BAB IV:
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
4.1.1 EP a 4.1.1 EP b

 Fotocopy SK Indikator dan Target Kinerja Stunting;  Fotocopy SK Program Pencegahan dan Penurunan
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya Stunting.
pembahasan capaian kinerja pelayanan stunting ---
adanya masalah dan RTLnya;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
Semester dan Tahunan --- Ket. stabilo hasil capaian
kinerja Program Stunting.

4.1.1 EP c 4.1.1 EP d

 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan
pelayanan stunting;
 Foto-foto dokumentasi perencanaan bersama LP dan
LS --- Ket. terkait kegiatan pelayanan stunting;
 Dokumentasi terkait koordinasi dan komunikasi
dengan LP dan LS terkait kegiatan mengatasi
stanting;
 Fotocopy dokumen SK, Pedoman, Panduan, KAK dan
SOP terkait pelayanan stunting.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan
stunting --- adanya masalah dan RTLnya;
 Fotocopy cheklist monitoring dan pelaporannya ---
Ket. monitoring proses terhadap pelayanan
stunting;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan hasil temuan monitoring
pelayanan stunting.

4.1.1 EP e

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya

pembahasan capaian kinerja pelayanan stunting;
 Fotocopy Laporan capaian kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Stabilo adanya
pelayanan stunting;
 Fotocopy bukti Laporan capaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan ke dinkes kab./kota ---
Ket. bisa buku komunikasi koordinasi atau buku
ekspedisi surat/laporan.

1
 4.2.1 EP a 4.2.1 EP b

 Fotocopy SK Indikator dan Target Kinerja Penurunan  Fotocopy SK Program Penurunan Jumlah Kematian
Jumlah Kematian Ibu dan Jumlah Kematian Bayi; Ibu dan Jumlah Kematian Bayi.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian kinerja pelayanan Penurunan
Jumlah Kematian Ibu dan Jumlah Kematian Bayi ---
Ket. adanya masalah dan RTLnya.

4.2.1 EP c 4.2.1 EP d

 Foto-foto dokumentasi ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal;
 Fotocopy daftar standar peralatan
kegawatdaruratan maternal neonatal;
 Fotocopy Panduan dan SOP Pengelolaan Peralatan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal.
 Foto-foto dokumentasi pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir;
 Fotocopy SOP Pelayanan Kesehatan pada Masa
Hamil;
 Fotocopy SOP Pelayanan Kesehatan pada Masa
Persalinan;
 Fotocopy SOP Pelayanan Kesehatan pada Masa
Sesudah Melahirkan;
 Fotocopy SOP Pelayanan Kesehatan pada Masa Bayi
Baru Lahir;
 Fotocopy SK Kewajiban Penggunaan Partograf;
 Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP
Penggunaan Partograf.

4.2.1 EP e 4.2.1 EP f

 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan
pelayanan AKI dan AKB;
 Foto-foto dokumentasi perencanaan bersama LP
dan LS --- Ket. terkait kegiatan pelayanan
penurunan AKI dan AKB;
 Fotocopy dokumen SK, Pedoman, Panduan, KAK
dan SOP terkait pelayanan AKI dan AKB;
 Fotocopy RUK dan RPK Puskesmas --- Ket, terkait
pelayanan AKI dan AKB.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan
Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Jumlah
Kematian Bayi termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas --- Ket. adanya masalah dan RTLnya.

4.2.1 EP g

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.

adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan AKI
dan AKB --- adanya masalah dan RTLnya.
 Fotocopy Laporan capaian kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Stabilo adanya
pelayanan AKI dan AKB.
 Fotocopy buku ekspedisi laporan ke dinkes
kab./kota.

2
 4.3.1 EP a 4.3.1 EP b

 Fotocopy SK Indikator dan Target Kinerja Imunisasi;  Fotocopy SK Program Imunisasi.

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan
Imunisasi --- Ket. adanya masalah dan RTLnya.

4.3.1 EP c 4.3.1 EP d

 Foto-foto dokumentasi ketersediaan vaksin dan  Fotocopy Panduan, SOP Pengelolaan Vaksin dan
logistik; Logistik.
 Fotocopy Daftar Ketersediaan Vaksin dan logistic  Foto-foto dokumentasi pengelolaan vaksin dan
(Buku/Kartu stok vaksin dan logistiknya). logistik.
 Foto-foto dokumentasi pengelolaan suhu coldchain,
dll.

4.3.1 EP e 4.3.1 EP f

 Fotocopy ketersediaan dokumen eksternal terkait  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
upaya peningkatan cakupan dan mutu imunisasi;
adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan AKI
 Fotocopy dokumen internal terkait imunisasi ---
dan AKB --- adanya masalah dan RTLnya.
Ket. Pedoman, KAP, Panduan, KAK dan SOP;
 Fotocopy RUK Pelayanan Imunisasi.

4.3.1 EP g

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.

adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan
imunisasi --- adanya masalah dan RTLnya;
 Fotocopy Laporan capaian kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Stabilo adanya
Pelayanan imunisasi;
 Fotocopy buku ekspedisi laporan ke dinkes
kab./kota;
 Fotocopy SOP Pelaporan Program.

4.4.1 EP a 4.4.1 EP b

 Fotocopy SK Indikator dan Target Kinerja  Fotocopy SK Program Penanggulangan TB.

Penanggulangan TB;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan capaian kinerja
penanggulangan TB --- Ket. adanya masalah dan
RTLnya.

3
 4.4.1 EP c 4.4.1 EP d

 Fotocopy SK Tim TB DOTS Puskesmas.  Foto-foto dokumentasi ketersediaan logistik --- ket.
baik OAT maupun non-OAT;
 Fotocopy Panduan dan SOP Pengelolaan Logistik ---
ket. baik OAT maupun Non OAT.

4.4.1 EP e 4.4.1 EP f

 Fotocopy SK, Pedoman, Panduan dan SOP Diagnosis
Kasus TB;
 Fotocopy SK, Pedoman, Panduan dan SOP
Pengobatan Kasus TB;
 Fotocopy SK, Pedoman, Panduan dan SOP
Pemantauan Kasus TB;
 Fotocopy SK, Pedoman, Panduan dan SOP Evaluasi
Kasus TB.
 Fotocopy SK, Pedoman, Panduan dan SOP
Tindaklanjut Kasus TB.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan rencana kegiatan dan capaian
kinerja pelayanan Penanggulangan TB --- adanya
masalah dan RTLnya;
 Fotocopy RUK Program dan RUK Puskesmas --- ket.
adanya program TB.

4.4.1 EP g 4.4.1 EP h

 Foto-foto dokumentasi kegiatan  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
Pemantauan/Monitoring --- ket. Pada pelaksanaan adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan
kegiatan dalam program TB; penanggulangan TB --- adanya masalah dan RTLnya.
 Fotocopy ceklist monitoring --- ket. pada kegiatan  Fotocopy Laporan capaian kinerja bulanan, tribulan,
TB; semester dan tahunan --- Ket. Pelayanan
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. Penanggulangan TB.
adanya pembahasan hasil Pemantauan/Monitoring  Fotocopy Panduan dan SOP Pelaporan
pada kegiatan Program TB. Program/Pelayanan Internal dan Eksternal
Puskesmas.
 Fotocopy buku ekspedisi laporan ke dinkes
kab./kota

4.5.1 EP a 4.5.1 EP b

 Fotocopy SK Indikator dan Target Kinerja  Fotocopy SK Program Pengendalian PTM.

Pengendalian PTM;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan capaian kinerja pengendalian
PTM --- Ket. adanya masalah dan RTLnya.

4
 4.5.1 EP c 4.5.1 EP d

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.  Fotocopy SOP Kegiatan dan Pemeriksaan PTM di
adanya pembahasan terkait Pengendalian PTM; Posbindu;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan  Foto-foto dokumentasi kegiatan PTM di Posbindu.
pengendalian PTM;
 Fotocopy RUK Pelayana PTM --- Ket. Terkait
Pengendalian PTM;
 Fotocopy RUK Puskesmas --- Ket. Terkait
Pengendalian PTM;
 Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- Ket.
terkait Pengendalian PTM.

4.5.1 EP e 4.5.1 EP f

 Fotocopy Standar kompetensi Petugas Pelaksana  Foto-foto dokumentasi pemantauan --- Ket. Terkait
Pelayanan PTM; Pelayanan pengendalian PTM;
 Fotocopy Panduan dan SOP Terkait Diagnosis  Foto-foto dokumentasi evaluasi --- Ket. Terkait
Pengendalian PTM; Pelayanan pengendalian PTM;
 Fotocopy Panduan dan SOP Terkait Pengobatan  Foto-foto dokumentasi tindak lanjut --- Ket. Terkait
Pengendalian PTM; Pelayanan pengendalian PTM.
 Fotocopy Panduan dan SOP Terkait Pemantauan
Pengendalian PTM;
 Fotocopy Panduan dan SOP Terkait Evaluasi
Pengendalian PTM;
 Fotocopy Panduan dan SOP Terkait Tindak Lanjut
Pengendalian PTM;
 Fotocopy Panduan Praktik Klinis;
 Fotocopy Algoritme Pengendalian PTM.

4.5.1 EP g

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.

adanya pembahasan capaian kinerja pelayanan
pengendalian PTM --- adanya masalah dan RTLnya;
 Fotocopy Laporan capaian kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Pelayanan
Pengendalian PTM;
 Fotocopy Panduan dan SOP Pelaporan
Program/Pelayanan Internal dan Eksternal
Puskesmas;
 Fotocopy buku ekspedisi laporan ke dinkes
kab./kota.

KISI-KISI WAWANCARA:

1. Apakah puskesmas telah memiliki SK Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Hamil, Masa Persalinan, Masa
Sesudah Melahirkan dan Pelayanan Kesehatan Pada Bayi Baru Lahir? Dapatkah disebutkan memiliki
SOP apa saja yang terkait dengan pelayanan kesehatan pada ibu hamil, masa persalinan, masa
5
 sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir? Apakah telah memiliki SK
Program Penurunan AKI dan AKN? Apakah puskesmas melaksanakan SMD dan MMD? Dalam hasil
analisis SMD dan MMD tersebut apakah hasilnya yang terkait dengan program KIA, pelayanan
maternal dan neonatal? Bagaimana hasil analisis data KS terhadap program KIA, pelayanan
maternal dan neonatal? Aapakah puskesmas ada kejadian kematian ibu atau bayi? (Bila ada)
Mengapa bisa terjadi? Apakah dilakukan audit kematian atau RCA? Mengapa penyebabnya? Apakah
puskesmas memiliki peralatan maternal dan neonatal yang memadai? Apakah peralatan berfungsi
dengan baik? Apakah semua persalinan dilengkapi dengan pembuatan partograph? Apakah upaya
penurunan AKI dan AKB secara berkala adilakukan koordinasi bersama lintas program dan lintas
sektor? Apakah dilakukan monitoring atau pemantauan terhadap program maupun pelayanan KIA
termasuk kegawatdaruratan maternal dan neonatal? Bagaimana teknis pelaksanaan monitoring
atau pemantauan tersebut? Siapa yang melakukan dan apa yang dilakukan monitoring? Apakah
dibuatkan menjadi sebuah laporan hasil pemantauan atau monitoring? Apakah laporan tersebut
dilakukan pembahasan? Apakah ada tindaklanjutnya? Apakah tindaklanjut tersebut dikerjakan dan
dilakukan evaluasi?

2. Apakah puskesmas telah memiliki SK Pengendalian TB? Apakah telah tersedia berbagai SOP dalam
pengendalian TB? Dapatkah disebutkan SOP apa saja? Berapa jumlah target pasien TB di puskesmas saudara?
Berapa angka prevalensi TB di masyarakat saat ini? Berapa jumlah pasien kasus TB saudara? Bagaimana upaya
dalam menemukan kasus baru? Adakah kendala dan dilakukan pembahasan? Adakah bukti telusurnya?
Apakah di puskesmas telah ada SK Tim TB DOTS? Apakah tugas dari tim tersebut? Apakah berjalan dengan
baik? Apakah yang menjadi masalah terkait program TB di wilayah saudara? Apakah masalah tersebut
berdasarkan hasil analisis SMD, MMD dan data KS? Berdasarkan data analisis tersebut apa yang menjadi
masalah? Apakah dilakukan tindaklanjut dalam sebuah perencanaan atau RUK program dan puskesmas?
Dalam mengatasi permasalahan program TB, apakah dilakukan koordinasi dengan LP dan LS? Bagaimana
bentuk koordinasi tersebut? Apakah memiliki bukti pelaksanaannya? Bagaimana tatalaksana TB mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut dilakukan? Apakah telah dilengkapi
dengan berbagai SOP tentang TB untuk kegiatan tersebut? Bagaimana pengelolaan obat TB?
Disimpan dimana? Bagaimana pencatatan dan pelaporannya? Apakah telah tersedia berbagai SOP
terkait dengan pengelolaan obat TB tersebut?

3. Apakah puskesmas telah memiliki SK Pengelolaan Imunisasi? Apakah telah tersedia berbagai SOP dalam
pengelolaan imunisasi? Dapatkah disebutkan SOP apa saja terkait imunisasi? Berapa jumlah target imunisasi
di puskesmas saudara? Adakah kendala tentang program imunisasi dan dilakukan pembahasan? Adakah bukti
telusurnya? Apakah yang menjadi masalah terkait program imunisasi di wilayah saudara? Apakah masalah
pada imunisasi adalah berdasarkan hasil analisis SMD, MMD dan data KS? Berdasarkan data analisis tersebut
apa yang menjadi masalah? Apakah dilakukan tindaklanjut dalam sebuah perencanaan atau RUK program dan
puskesmas? Dalam mengatasi permasalahan program imunisasi, apakah dilakukan koordinasi dengan LP dan
LS? Bagaimana bentuk koordinasi tersebut? Apakah memiliki bukti pelaksanaannya? Apakah dilakukan
monitoring atau pemantauan terhadap program imunisasi? Siapa yang menjalankan pemantauan tersebut?
Bagaimana cara pelaksanaannya? Apa yang dilakukan pemantauan atau monitoring? Apakah dituangkan
dalam Laporan Hasil Monitoring PJ? Hasil monitoring tersebut apakah dilakukan pembahasan dan
menyepakati rencana perbaikan? Apakah tersedia bukti telusurnya dengan baik? Dapatkah menunjukan
adanya konsep PDCA dalam kegiatan monitoring atau pemantauan tersebut? Apakah dilakukan pemantauan
kinerja program imunisasi? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah dilakukan analisis dan laporan capaian
kinerja termasuk dalam imunisasi?

4. Apakah puskesmas telah memiliki SK Program Stunting? Apakah telah tersedia berbagai SOP dalam
penanganan anak stunting? Dapatkah disebutkan SOP apa saja terkait stunting? Adakah anak atau bayi
stunting di puskesmas saudara? Adakah kendala tentang program stunting dan dilakukan pembahasan?
Adakah bukti telusurnya? Apakah yang menjadi masalah terkait program penanganan stunting di wilayah
saudara? Apakah masalah pada stunting adalah berdasarkan hasil analisis SMD, MMD dan data KS?
Berdasarkan data analisis tersebut apa yang menjadi masalah? Apakah dilakukan tindaklanjut dalam sebuah

6
 perencanaan atau RUK program dan puskesmas? Dalam mengatasi permasalahan program stunting, apakah
dilakukan koordinasi dengan LP dan LS? Bagaimana bentuk koordinasi tersebut? Apakah memiliki bukti
pelaksanaannya? Apakah dilakukan monitoring atau pemantauan terhadap program stunting? Siapa yang
menjalankan pemantauan tersebut? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apa yang dilakukan pemantauan atau
monitoring? Apakah dituangkan dalam Laporan Hasil Monitoring PJ? Hasil monitoring tersebut apakah
dilakukan pembahasan dan menyepakati rencana perbaikan? Apakah tersedia bukti telusurnya dengan baik?
Dapatkah menunjukan adanya konsep PDCA dalam kegiatan monitoring atau pemantauan tersebut? Apakah
dilakukan pemantauan kinerja program stunting? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah dilakukan analisis
dan laporan capaian kinerja termasuk dalam penanganan stunting? Adakah kasus stunting di puskesmas
saudara? Apakah telah dilakukan intervensi? Apakah dilakukan pemberian PMT? Apakah dilakukan
pemantauan keberhasilan PMT tersebut?

5. Apakah puskesmas telah memiliki SK Program PTM? Apakah telah tersedia berbagai SOP dalam penanganan
penyakit PTM? Apakah telah ada SK Promosi Kesehatan? Dapatkah disebutkan SOP apa saja terkait
pengendalian penyakit PTM? Kasus apa saja urutan terbanyak kasus penyakit PTM di puskesmas saudara?
Adakah kendala tentang program PTM dan dilakukan pembahasan? Adakah bukti telusurnya? Apakah yang
menjadi masalah terkait program penanganan PTM di wilayah saudara? Apakah masalah pada PTM adalah
berdasarkan hasil analisis SMD, MMD dan data KS? Berdasarkan data analisis tersebut apa yang menjadi
masalah? Apakah dilakukan tindaklanjut dalam sebuah perencanaan atau RUK program dan puskesmas?
Dalam mengatasi permasalahan program PTM, apakah dilakukan koordinasi dengan LP dan LS? Bagaimana
bentuk koordinasi tersebut? Apakah memiliki bukti pelaksanaannya? Apakah dilakukan monitoring atau
pemantauan terhadap program PTM? Siapa yang menjalankan pemantauan tersebut? Bagaimana cara
pelaksanaannya? Apa yang dilakukan pemantauan atau monitoring? Apakah dituangkan dalam Laporan Hasil
Monitoring PJ? Hasil monitoring tersebut apakah dilakukan pembahasan dan menyepakati rencana
perbaikan? Apakah tersedia bukti telusurnya dengan baik? Dapatkah menunjukan adanya konsep PDCA dalam
kegiatan monitoring atau pemantauan tersebut? Apakah dilakukan pemantauan kinerja program PTM?
Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah dilakukan analisis dan laporan capaian kinerja termasuk dalam
penanganan terpadu dalam penanganan PTM?