TELUSUR ELEMEN PENILAIAN
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023
BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1.1.1 EP a
 Fotocopy SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata nilai
Puskesmas;
 Fotocopy matriks keterkaitan Visi, Misi, Program
dan Kegiatan Puskesmas.
1.1.1 EP c
 Fotocopy Dokumen Rencana Lima Tahun Puskesmas
(Renlita);
 Fotocopy Dokumen Rencana Strategis Dinas
Kesehatan Kab./kota;
 Foto-foto dokumentasi proses Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim Perencana Tingkat
Puskesmas (Tim PTP);
 Fotocopy NOTULEN TIM PTP --- ket. adanya mengkaji
RENSTRA dan Menyusun RENLITA.
1.1.1 EP e
 Fotocopy dokumen RPK puskesmas;
 Foto-foto dokumentasi lengkap proses Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim Perencana
Tingkat Puskesmas (Tim PTP) saat membahas RPK
Tahunan;
 Fotocopy dokumen hasil desk dengan dinas;
 kesehatan daerah kabupaten/kota.
1.1.1 EP g
1
1.1.1 EP b
 Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan;
 Fotocopy Dokumen Hasil Analisis Kebutuhan
Masyarakat --- Ket. terdapat korelasi jenis
pelayanan dan kebutuhan masyarakat.
1.1.1 EP d
 Fotocopy RUK Puskesmas;
 Fotocopy RUK masing-masing ruang dan pelayanan;
 Foto-foto dokumentasi lengkap proses Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim Perencana
Tingkat Puskesmas (Tim PTP);
 Foto-foto dokumentasi saat kegiatan SMD dan MMD;
 Foto-foto dokumentasi saat Lokmin Lintas Sektor;
 Fotocopy notulen Lokmin Lintas Sektor --- Ket. adanya
usulan kegiatan;
 Fotocopy Rekapitulasi umpan balik;
 Fotocopy dokumen notulen Pralokmin dan Lokmin ---
Ket. adanya pembahasan umpan balik.
1.1.1 EP f
 Fotocopy dokumen RPK puskesmas;
 Foto-foto dokumentasi lengkap proses Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim Perencana
Tingkat Puskesmas (Tim PTP) saat membahas RPK
bulanan;
 Fotocopy laporan capaian kinerja bulanan;
 Fotocopy laporan capaian kinerja tribulanan;
 Fotocopy laporan capaian kinerja semester;
 Fotocopy laporan capaian kinerja tahunan.
 Fotocopy SK Revisi Perencanaan;
 Fotocopy Panduan Revisi Anggaran;
 Fotocopy SOP Revisi Anggaran;
 Fotocopy dokumen berita acara revisi anggaran.
1.1.2 EP a
 Fotocopy SK Hak dan Kewajiban Pasien.
1.1.2 EP c
 Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya evaluasi
dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien;
 Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas;
 Fotocopy Form Evaluasi Hak dan Kewajiban Pasien;
 Fotocopy Laporan Hasil Evaluasi Hak dan Kewajiban
Pasien.
1.2.1 EP a
 Fotocopy SK Penanggung jawab;
 Fotocopy SK Koordinator;
 Fotocopy SK Struktur Organisasi Puskesmas.
2
1.1.2 EP b
 Fotocopy lembar general consent --- Ket. adanya Hak
dan Kewajiban Pasien;
 Foto-foto dokumentasi flyer, banner, dll --- Ket.
adanya sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien;
 Fotocopy Notulen Lokmin I (bulan Januari) --- Ket.
adanya sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
serta jenis-jenis pelayanan;
 Foto-foto dokumentasi flyer, banner, dll --- Ket.
adanya sosialisasi jenis-jenis pelayanan;
 Fotocopy SK Media yang Digunakan untuk
Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas.
1.1.2 EP d
 Fotocopy Form Umban Balik Kegiatan UKM;
 Foto-foto dokumentasi sarana untuk pengukuran
kepuasan pelanggan;
 Fotocopy buku rekapitulasi kepuasan dan
keluhan pelanggan;
 Fotocopy Notulen pembahasan hasil identifikasi
keluhan dan kepuasan pelanggan;
 Fotocopy SK Cara Penyampaian Umpan Balik
Keluhan Pelanggan;
 Foto-foto dokumentasi sarana untuk
pemberitahuan kepada masyarakat bahwa
puskesmas menindaklanjuti keluhan pelanggan.
1.2.1 EP b
 Fotocopy SK Kode Etik Perilaku Petugas;
 Fotocopy Form Penilaian Kode Etik Perilaku Petugas;
 Fotocopy Dokumen Hasil Evaluasi Kode Etik Perilaku
Petugas dan Tindaklanjutnya;
 Fotocopy UANF penyusunan indikator Kode Etik
Perilaku Petugas.
 Fotocopy UANF pembahasan Evaluasi Kode Etik
Perilaku Petugas.
 1.2.1 EP c
 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Pendelegasian
Wewenang Manajerial dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggungjawab Upaya, dari
Penanggungjawab Upaya kepada Koordinator
Pelayanan, dan dari Koordinator Pelayanan kepada
Pelaksana Kegiatan.

1.2.2 EP a 1.2.2 EP b

 Fotocopy Dokumen Pedoman Tata Naskah dan  Fotocopy semua dokumen Pedoman, Panduan, SOP,
Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas; KAP, KAK dan Program Kerja;
 Fotocopy UANF dokumentasi penyusunan Pedoman  Fotocopy SK Pemberlakuan Dokumen Internal
Tata Naskah; Puskesmas.
 Fotocopy UANF sosialisasi Pedoman Tata Naskah;
 Fotocopy SK Pemberlakuan Pedoman Tata Naskah
dan Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas.

1.2.2 EP c
 Foto-foto dokumentasi penataan dokumen
akreditasi;
 Fotocopy contoh dokumen induk, terkendali, tidak
terkendali dan kadaluarsa;
 Fotocopy buku pengendalian dokumen.

1.2.3 EP a 1.2.3 EP b

 Fotocopy SK Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan  Fotocopy dokumen identifikasi jaringan pelayanan
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas. dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas.

3
 1.2.3 EP c 1.2.3 EP d

 Fotocopy dokumen KAP/Program Kerja Program  Fotocopy ceklist pemantauan jaringan dan jejaring
Pembinaan Terhadap Jaringan Pelayanan dan Jejaring puskesmas;
Puskesmas;  Fotocopy Laporan Hasil Pembinaan Jaringan dan
 Fotocopy jadwal pembinaan terhadap jaringan dan Jejaring Puskesmas;
jejaring puskesmas;  Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya membahas
 Fotocopy ceklist pemantauan jaringan dan jejaring dan evaluasi terhadap hasil pembinaan jaringan dan
puskesmas; jejaring puskesmas (PDCA).
 Fotocopy Laporan Hasil Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas;
 Fotocopy SK Penanggungjawab Pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas.

1.2.4 EP a 1.2.4 EP b

 Fotocopy pelaporan-pelaporan (SP2TP);  Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya analisis data
 Foto dokumentasi pengumpulan dan penyimpanan dan tindaklanjutnya.
data;
 Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya analisis data
dan tindaklanjutnya;
 Fotocopy bukti tanda terima pelaporan --- ket. baik
dari dinkes maupun LS.

1.2.4 EP c

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,

Semester, Tahunan Puskesmas;
 Fotocopy Notulen pembahasan capaian kinerja
puskesmas --- ket. oleh Tim Penilai Kinerja Puskesmas
(PKP).

1.2.5 EP a 1.2.5 EP b

 Fotocopy SOP Pelaporan dan Penyelesaian bila 
Terjadi Dilema Etik dalam Pelayanan UKP dan
Pelayanan UKM;
 Fotocopy UANF identifikasi adanya dilemma etik;
 Fotocopy Form Pelaporan Kasus Dilema Etik;
Foto-foto dokumentasi pembahasan saat terdapat
dilema etik;
 Foto-foto dokumentasi advokasi dengan tokoh
masyarakat, tokoh agama saat terdapat dilema etik;
 Fotocopy Form Pelaporan Kasus Dilema Etik.

4
 1.2.5 EP a

 Foto-foto dokumentasi pembahasan di puskesmas

saat terdapat dilema etik;
 Fotocopy Form Pelaporan Kasus Dilema Etik --- Ket.
yang telah terisi.

1.3.1 EP a 1.3.1 EP b

 Fotocopy Dokumen Analisis Jabatan;  Fotocopy Dokumen Peta Jabatan;

 Fotocopy Dokumen Analisis Beban Kerja;  Fotocopy Dokumen Analisis Jabatan;
 Fotocopy UANF pertemuan pelaksanaan Analisis  Fotocopy Dokumen Rencana Pengembangan SDM ---
Jabatan dan Analisis Beban Kerja. Ket. berdasarkan hasil analisis jabatan dan hasil
analisis beban kerja.

1.3.1 EP c 1.3.1 EP d

 Fotocopy surat usulan puskesmas ke Dinkes --- Ket.

 Fotocopy Surat Usulan ke Dinkes terkait usulan
Untuk dilakukan kredensial dan/atau rekredensial;
kebutuhan dan pelatihan petugas --- Ket. yang terkait
 Fotocopy Dokumen Hasil Kredensial dan/atau
hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja;
Rekredensial;
 Foto-foto dokumentasi petugas saat mengikuti
 Fotocopy Surat Usulan ke Dinkes terkait usulan
pelatihan --- Ket. yang terkait hasil analisis jabatan
kebutuhan dan pelatihan petugas --- Ket. yang
dan hasil analisis beban kerja;
terkait hasil Kredensial dan/atau Rekredensial;
 Fotocopy sertifikat pelatihan petugas --- Ket. yang
 Foto-foto dokumentasi petugas saat mengikuti
terkait hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban
pelatihan --- Ket. yang terkait hasil Kredensial
kerja.
dan/atau Rekredensial;
 Fotocopy sertifikat pelatihan petugas --- Ket. yang
terkait hasil Kredensial dan/atau Rekredensial.

1.3.2 EP a 1.3.2 EP b

 Fotocopy SK Uraian Tugas Pegawai.  Fotocopy SK Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.

1.3.2 EP c 1.3.2 EP d

 Fotocopy Dokumen Hasil Penilaian Kinerja Pegawai;  Fotocopy SK Indikator dan Mekanisme Survei
 Fotocopy UANF pertemuan pembahasan Penilaian Kepuasan Pegawai.
Kinerja Pegawai --- Ket. dapat dilakukan saat
pertemuan analisis (analisis) akhir tahun dan adanya
tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan.

5
 1.3.2 EP e

 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan survei

kepuasan pegawai;
 Fotocopy Form Survei Kepuasan Pegawai;
 Fotocopy Dokumen Laporan Hasil Survei Kepuasan
Pegawai;
 Fotocopy UANF pertemuan pembahasan Penilaian
Kinerja Pegawai --- Ket. dapat dilakukan saat
pertemuan analisis (analisis) akhir tahun dan adanya
tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan.
 Fotocopy KAK Survei Kepuasan Pegawai.

1.3.3 EP a 1.3.3 EP b

 Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya penyampaian
informasi kediklatan;
 Foto dokumentasi Papan Komunikasi Internal --- Ket.
adanya penyampaian informasi kediklatan;
 Screenshot dan print WA grup puskesmas --- Ket.
adanya penyampaian informasi kediklatan.
 Fotocopy Form Usulan Pengembangan SDM;
 Fotocopy Dokumen Rencana Pengembangan SDM;
 Fotocopy RUK Puskesmas --- Ket. adanya dukungan
dari manajemen untuk kediklatan;
 Fotocopy SPJ, kwitansi, nota keuangan, dll --- Ket.
adanya dukungan dari manajemen untuk kediklatan.

1.3.3 EP c

 Foto-foto dokumentasi sosialisasi pegawai paska

mengikuti kediklatan;
 Fotocopy Laporan Pegawai --- Ket. Paska mengikuti
kediklatan;
 Foto-foto dokumentasi evaluasi hasil (kemampuan)
paska kediklatan oleh atasannya;
 Foto-foto dokumentasi evaluasi hasil (penerapan)
paska kediklatan oleh atasannya.

1.3.4 EP a 1.3.4 EP b

 Fotocopy SK Isi Dokumen Kepegawaian;  Fotocopy notulen UANF analisis akhir tahun --- Ket.
 Fotocopy SOP Isi Dokumen Kepegawaian; adanya analisis kelengkapan dan pemutakhiran isi
 Foto-foto dokumentasi pengelolaan dokumen dokumen kepegawaian.
kepegawaian.

6
 1.3.5 EP a 1.3.5 EP b

 Fotocopy Panduan, KAK dan SOP Orientasi Pegawai.
 Fotocopy Form Orientasi Pegawai --- Ket. Kosong dan
telah diisi;
 Fotocopy Laporan Orientasi Pegawai;
 Fotocopy Hasil Evaluasi terhadap Hasil Orientasi
Pegawai --- Ket. kosong dan telah diisi.

1.3.6 EP a 1.3.6 EP b

 Fotocopy SK Tim K3;
 Fotocopy Dokumen Program Kerja K3;
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- Ket.
adanya pembahasan audit SMK3;
 Fotocopy UANF Pertemuan Tinjauan Manajemen ---
Ket. adanya laporan pelaksanaan K3.
 Fotocopy Dokumen Program Kerja K3 --- Ket. adanya
kegiatan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan secara berkala terhadap pegawai;
 Fotocopy Laporan Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan
Pegawai.

1.3.6 EP c 1.3.6 EP d

 Fotocopy Dokumen Program Kerja K3 --- Ket. adanya  Fotocopy Form Pelaporan Insiden --- Ket. kosong dan
kegiatan imunisasi bagi pegawai; terisi;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan  Fotocopy Buku Rekapitulasi Pajanan --- Ket. harus
imunisasi pegawai; tersedia di Tim K3;
 Fotocopy Laporan Pelaksanaan Imunisasi Pegawai.  Fotocopy UANF Tim K3 --- Ket. membahas adanya
pajanan Foto-foto dokumentasi Tim K3 mengunjungi
pegawai terpajan.

1.4.1 EP a 1.4.1 EP b

 Fotocopy SK Penanggungjawab MFK;  Foto-foto dokumentasi terkait sarana untuk akses

 Fotocopy Dokumen Program Kerja MFK; yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen keterbatasan fisik.
Risiko;
 Fotocopy Laporan Kegiatan Identifikasi Risiko.

7
 1.4.1 EP c 1.4.1 EP d

 Fotocopy Hasil Identifikasi Area Berisiko;  Fotocopy Dokumen Daftar Risiko (risk register).
 Foto denah arena berisiko;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan
identifikasi risiko terhadap area-area berisiko.

1.4.1 EP e

 Fotocopy UANF Pralokmin admen --- Ket. adanya

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program MFK (setidaknya setiap tribulan);
 Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program MFK
(setidaknya setiap tribulan).

1.4.2 EP a 1.4.2 EP b

 Foto-foto dokumentasi --- Ket. Penggunaan atribut
pengenal untuk pengunjung, petugas dan pekerja alih
daya (outsourcing);
 Foto-foto dokumentasi ketersediaan buku tamu;
 Foto-foto dokumentasi ketersediaan CCTV.
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan safety patrol;
 Fotocopy ceklist monitoring Sarana dan Prasarana;
 Fotocopy Laporan Hasil Monitoring Sarana dan
Prasarana;
 Foto-foto dokumentasi saat monitoring Sarana dan
prasarana;
 Fotocopy Laporan Pelaksanaan Safety Patrol.

1.4.2 EP c 1.4.2 EP d

 Foto-foto dokumentasi simulasi terhadap kode  Fotocopy Dokumen Laporan ICRA Rekonstruksi;
darurat;  Foto-foto dokumentasi pemantauan saat
 Fotocopy SK Penggunaan Kode Darurat. rekonstruksi;
 Fotocopy ceklist pemantauan rekonstruksi.

1.4.3 EP a 1.4.3 EP b

 Fotocopy Form Inventarisasi B3 dan Limbah B3.
 Fotocopy Form Inventarisasi B3 dan Limbah B3;
 Foto-foto dokumentasi pengelolaan/penyimpanan B3;
 Foto-foto dokumentasi pengelolaan/penyimpanan
limbah B3;
 Foto-foto dokumentasi pengangkutan limbah B3.

8
 1.4.3 EP c
 Foto-foto dokumentasi ketersediaan IPAL.
1.4.4 EP a
 Fotocopy UANF pelaksanaan Identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan eksternal;
 Fotocopy dokumen Laporan identifikasi risiko
(Dokumen HVA) terjadinya bencana internal dan
eksternal.
1.4.4 EP c
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen
Kedaruratan dan Bencana;
 Foto-foto dokumentasi pelatihan Disaster Drill.
1.4.5 EP a
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Pengamanan
Kebakaran;
 Foto-foto dokumentasi pelatihan APAR;
 Fotocopy sertifikat pelatihan APAR;
 Foto-foto dokumentasi ketersediaan APAR.
9
1.4.3 EP d
 Fotocopy Form Pelaporan Pajanan --- Ket. kosong dan
sudah terisi;
 Fotocopy Buku Rekapitulasi Pajanan;
 Fotocopy UANF pembahasan pajanan --- Ket. oleh Tim
K3 (pastikan dalam notulen ada analisis dan
tindaklanjutnya).
1.4.4 EP b
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen
Kedaruratan dan Bencana;
 Foto-foto dokumentasi pelatihan Disaster Drill;
 Foto-foto dokumentasi pelatihan APAR;
 Foto-foto dokumentasi ketersediaan helm
kegawatdaruratan.
1.4.4 EP d
 Fotocopy UANF Pralokmin Admen --- Ket. adanya
evaluasi terhadap perbaikan manajemen kedaruratan
dan bencana;
 Foto-foto dokumentasi tindak lanjut perbaikan
manajemen kedaruratan dan bencana.
1.4.5 EP b
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan safety patrol;
 Laporan Kegiatan safety patrol;
 Fotocopy ceklist monitoring/pemantauan PJ BPP ---
ket. terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api;
 Foto-foto dokumentasi saat monitoring/pemantauan.
 1.4.5 EP c
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen
Pengamanan Kebakaran --- ket. adanya rencana
Pelatihan APAR setiap tahun ;
 Foto-foto dokumentasi pelatihan pengamanan
kebakaran.
1.4.6 EP a
 Fotocopy Daftar Peralatan Medis;
 Fotocopy Daftar Peralatan Non Medis;
 Fotocopy Daftar Peralatan yang Memerlukan
Pemeliharaan;
 Fotocopy Daftar Peralatan yang Memerlukan
Kalibrasi;
 Fotocopy Daftar Peralatan yang Memerlukan
Perizinan;
 Printout Daftar Inventarisasi Alat Kesehatan (ASPAK).
1.4.6 EP c
 Fotocopy surat usulan kalibrasi ke dinas kesehatan;
 Foto-foto dokumentasi saat pemeliharaan alat
kesehatan;
 Foto-foto dokumentasi saat kalibrasi alat kesehatan;
 Fotocopy sertifikat kalibrasi alat Kesehatan.
1.4.7 EP a
 Printout Daftar Inventarisasi Alat Kesehatan (ASPAK)
--- Ket. adanya inventarisasi sistem utilitas;
 Fotocopy Daftar Inventarisasi Sistem Utilitas.
10
1.4.5 EP d
 Fotocopy SK Larangan Merokok bagi Petugas,
Pengguna Layanan, dan Pengunjung di Area
Puskesmas.
1.4.6 EP b
 Foto-foto dokumentasi pelatihan mengoperasikan
alat Kesehatan tertentu;
 Fotocopy sertifikat/keterangan paska pelatihan
mengoperasikan alat kesehatan tertentu.
1.4.7 EP b
 Fotocopy RUK adanya dana pemeliharaan sistem
utilitas;
 Foto-foto dokumentasi monitoring sistem utilitas
dan penunjang lainnya;
 Fotocopy ceklist monitoring sistem utilitas dan
penunjang lainnya;
 Fotocopy Laporan monitoring sistem utilitas dan
penunjang lainnya;
 Fotocopy UANF pembahasan hasil monitoring sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya --- Ket. dapat
dilakukan pada Lokmin.
 1.4.7 EP c

 Fotocopy UANF pembahasan ketersediaan Sumber

air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
(sistem utilitas) untuk pelayanan di Puskesmas ---
Ket. dapat dilakukan pada Lokmin.

1.4.8 EP a 1.4.8 EP b

 Fotocopy Dokumen Program Kerja MFK --- Ket.  Fotocopy RUK adanya dana pelatihan SDM --- ket.
Adanya rencana pendidikan manajemen fasilitas dan terkait Program MFK;
keselamatan bagi petugas.  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pendidikan
 Fotocopy KAK Pendidikan Manajemen Fasilitas dan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas;
Keselamatan bagi Petugas;  Fotocopy UANF Pelaksanaan pendidikan manajemen
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pendidikan fasilitas dan keselamatan bagi petugas.
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas;
 UANF Pelaksanaan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas.

1.4.8 EP c

 Fotocopy Laporan Pelaksanaan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas;
 Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan
Pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas.

1.5.1 EP a 1.5.1 EP b

 Fotocopy SK Manajemen Keuangan dalam  Fotocopy (beberapa) buku pencatatan keuangan;

Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas;  Fotocopy Hasil Audit Keuangan;
 Fotocopy SK Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas;  Fotocopy Laporan Realisasi Anggaran (LRA).
 Fotocopy Pedoman Keuangan dalam Pelaksanaan
Pelayanan Puskesmas;
 Fotocopy Panduan-panduan --- ket. terkait Keuangan
dalam Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas;
 Fotocopy SOP-SOP --- ket. terkait Manajemen
Keuangan dalam Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas.

11
 1.6.1 EP a 1.6.1 EP b

 Fotocopy SK Indikator Kinerja Puskesmas;  Foto-foto dokumentasi Pralokmin dan Lokmin;

 Fotocopy SK PKP;  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
 Fotocopy dokumen SPM; pembahasan capaian kinerja;
 Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan.  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulan. Tribulan,
Semester dan Tahunan;
 Fotocopy SK Pengawasan, Pengendalian, dan
Penilaian Kinerja Puskesmas;
 Fotocopy SOP Pengawasan, Pengendalian, dan
Penilaian Kinerja Puskesmas;
 Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. adanya peyampaian
hasil capaian indikator kinerja kepada LS.

1.6.1 EP c 1.6.1 EP d

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulan. Tribulan,
Semester dan Tahunan;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian kinerja (Pastikan ada RTLnya);
 Foto-foto dokumentasi kaji banding;
 Fotocopy KAK Kaji Banding;
 Fotocopy Laporan Kaji Banding;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan hasil kaji banding (Pastikan ada RTLnya).
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian kinerja;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulan. Tribulan,
Semester dan Tahunan;
 Fotocopy RUK masing-masing pelayanan;
 Fotocopy UANF Tim PTP --- Ket. dalam rangka
penyusunan RUK Puskesmas.

1.6.1 EP e 1.6.1 EP f

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
pembahasan capaian kinerja; Semester dan Tahunan --- Ket. yang disampaikan
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan, kepada dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota;
Semester dan Tahunan;  Fotocopy Buku Ekspedisi --- Ket. adanya penyampaian
 Fotocopy Berita Acara Revisi Anggaran. Laporan Capaian Kinerja ke Dinkes.

1.6.2 EP a 1.6.2 EP b

 Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan dan  Fotocopy Notulen lokmin bulanan dan tribulanan ---
triwulanan; Ket. adanya pembahasan permasalahan dan
 Foto-foto dokumentasi lokmin bulanan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
tribulanan. rekomendasi tindaklanjut (RTL);
 Fotocopy matriks PDCA lokmin.

12
 1.6.2 EP c
 Fotocopy Notulen lokmin bulanan dan tribulanan ---
Ket. adanya pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindaklanjut (RTL)
 Foto-foto dokumentasi kegiatan dari RTL lokmin
bulanan dan tribulan.
1.6.3 EP a
 Fotocopy SK Tim Audit Internal --- Ket. disertai uraian
tugas, tanggungjawab dan wewenang.
1.6.3 EP c
 Fotocopy UANF pembahasan hasil audit internal;
 Fotocopy Laporan Audit Internal;
 Fotocopy tanda terima penyerahan hasil audit
internal --- ket. kepada kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit terkait.
1.6.3 EP e
 Fotocopy Buku Kegiatan Harian PJ Mutu --- ket.
adanya bukti koordinasi mempersiapkan PTM;
 Foto-foto dokumentasi pertemuan persiapan
Pertemuan Tinjauan Manajemen;
 Fotocopy UANF Pertemuan Tinjauan Manajemen;
 Fotocopy Laporan Hasil Pertemuan Tinjauan
Manajemen.
13
1.6.3 EP b
 Fotocopy Dokumen Audit Plan;
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Audit Internal;
 Fotocopy KAK Audit Internal;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan audit internal;
 Fotocopy Form Audit Internal;
 Fotocopy Laporan Audit Internal.
1.6.3 EP d
 Fotocopy Laporan Audit Internal --- ket. stabile
adanya RTL;
 Foto-foto dokumentasi perbaikan hasil temuan audit
internal.
1.6.3 EP f
 Fotocopy Dokumen Rencana Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas --- Ket.
adanya RTL.
 Fotocopy Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulanan;
 Foto-foto dokumentasi perbaikan dari RTL Pertemuan
Tinjauan Manajemen.
 1.7.1 EP a 1.7.1 EP b

 Fotocopy SK (Kadinkes) Struktur Organisasi  Fotocopy SK (Kadinkes) Tim Pembina Cluster Binaan
Puskesmas. (TPCB);
 Fotocopy SK (Kadinkes) Puskesmas Cluster Binaan;
 Fotocopy SK (Kadinkes) Jadwal Pembinaan Tim TPCB;

1.7.1 EP c 1.7.1 EP d

 Foto-foto dokumentasi pembinaan TPCB di  Fotocopy Laporan Pembinaan Tribulan TPCB;

Puskesmas;  Bukti Penyampaian Laporan Pembinaan Tribulan
 Fotocopy buku tamu puskesmas --- Ket. adanya TPCB --- ket. kepada Kepala Dinas.
kedatangan TPCB;  Fotocopy Berita Acara Hasil Pembinaan TPCB;
 Fotocopy daftar hadir lokmin, dll --- Ket. adanya  Fotocopy UANF Kalakarya TPCB;
kehadiran TPCB;  Fotocopy Umpan Balik TPCB ke Puskesmas;
 Bukti Penyampaian Umpan Balik --- ket. kepada
Kepala Puskesmas.

1.7.1 EP e 1.7.1 EP f

 Foto-foto dokumentasi pembinaan TPCB di  Bukti Penyampaian Laporan Pembinaan Tribulan TPCB
Puskesmas --- Ket. adanya pembinaan dalam rangka --- ket. kepada Kepala Dinas;
proses perencanaan (PTP) dalam menyusun RUK dan  Foto-foto dokumentasi upaya perbaikan yang
RPK; dilakukan oleh TPCB (upaya bantuan TPCB) di
 Fotocopy buku tamu puskesmas --- Ket. adanya Puskesmas.
kedatangan TPCB;
 Fotocopy daftar hadir lokmin, dll mis. Pertemuan Tim
PTP --- Ket. adanya pembinaan dalam rangka proses
perencanaan (PTP) dalam menyusun RUK dan RPK.

1.7.1 EP g 1.7.1 EP h

 Fotocopy Umpan Balik TPCB ke Puskesmas;
 Bukti Penyampaian Umpan Balik --- ket. kepada
Kepala Puskesmas;
 Fotocopy Umpan Balik TPCB ke Puskesmas;
 Bukti Penyampaian Umpan Balik --- ket. kepada
Kepala Puskesmas;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari umpan
balik.

KISI-KISI WAWANCARA:

14
1. Apa visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas saudara? Apakah hal tersebut rutin dilakukan
pengkajian? Kapan dilakukan? Melalui mekanisme apa? Apakah terdokumentasi dengan baik? Apakah
dilakukan sosialisasi tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai tersebut? Kapan dilakukan sosialisasi? Pada
forum apa dilakukan? Apakah terdapat bukti dokumentasi yang baik? Apakah dapat diuraikan
keterkaitan antara visi, misi, program dan kegiatan puskesmas? Bagaimana cara menetapkan Jenis-
jenis pelayanan? Apakah ada proses identifikasi dan analisis?

2. Jelaskan bagaimana proses perencanaan yang berjalan dan tunjukan buktinya adanya kesesuaian antara
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pusksmas, Dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas dan Dokumen Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

3. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah apakah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan? Bagaimana cara pelaksanaannya?

4. Bagaimana cara menyepakati Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas? Apakah ada pembahsan rencana
perbaikan pada Pralokmin dan Lokmin? Mana buktinya?

5. Dimana dilakukan adanya kegiatan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan pengembangan
penyelenggaraan upaya Puskesmas? Apakah ada pembahasan? Mana buktinya? Apakah terus berlanjut
menjadi perencanaan di RUK? Tunjukan buktinya.

6. Apakah dilakukan identifikasi dari setiap permasalahan di unit dan program? Bagaimana caranya?
Buktikan.

7. Apakah dilakukan strategi ICRA dan HRA? Siapa yang melakukan? Apakah tersambung dengan
perencanaan? Buktikan telusurnya.

8. Bagaimana cara menyepakati jadwal kegiatan Puskesmas? Apakah ada SOPnya?, bagaimana SOPnya?
Apakah sesuai dengan RPK? Bagaimana bila tidak sesuai? Apakah dilakukan pemantauan kesesuaian
terhadap jadwal? Bagaimana pelaksanaannya? Buktikan telusurnya.

9. Adakah SK Tim Pembina Dinkes? Apakah pernah datang? Apa buktinya? Dasar pembinaannya apa? Apa
yang dilakukan? Adakah membuat Laporan Hasil Pembinaan? Apakah Laporan Hasil Pembinaan
dibahas di Pralokmin dan Lokmin? Apakah ada buktinya? Adakah ada TL dari hasil monitoring tersebut?
Mohon buktikan telusurnya.

10. Apakah pada saat penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas ada pendampingan atau
pembinaan dari Dinkes? Materi apa yang disampaikan? Adakah bukti telusurnya?

11. Apakah pada saat penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas ada pendampingan
atau pembinaan dari Dinkes? Materi apa yang disampaikan? Adakah bukti telusurnya?

12. Apakah Dinkes membantu menyelesaikan masalah puskesmas bila tidak dapat diselesaikan puskesmas?
Bagaimana mekanismenya? Apakah ada bukti telusur notulen masalah tersebut? Apakah ada surat ke
Dinkes? Apakah Dinkes menindaklanjuti surat tersebut? Bagaimana bentuk tindak lanjutnya? Adakah
bukti telusurnya?

15
13. Kapan waktu Puskesmas menyusun Laporan Kinerja? Apakah Laporan Kinerja tersebut disampaikan ke
Dinkes? Apa buktinya? Adakah verifikasi dari dinkes dilakukan? Adakah feedback dari dinkes? Mana
bukti telusurnya?

14. Adakah dokumen umpan balik capaian kinerja dari Dinkes? Apakah umpan balik dari Dinkes dibahas pada saat
Pralokmin dan Lokmin di Puskesmas? Adakah bukti telusurnya? Masalahnya apa? Apakah ada tindak lanjutnya?

15. Apakah ada SK Jadwal Pelaksanaan Kegiatan? Apakah sesuai dengan RPK Pusksmas? Apakah jadwal
tersebut dissialisasikan baik LP maupun LS? Apakah ada bukti telusur sosialisasi tersebut?

16. Bagaimana cara memastikan bahwa masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui tentang
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas? Adakah bukti telusurnya? Apakah dilakukan
evaluasi hasilnya? Apakah ada bukti telusurnya? Apakah ada bukti tindaklanjutnya?

17. Bagaimana cara puskesmas melakukan upaya untk memperoleh umpan balik dari masyarakat? Apakah
juga dilakukan pada kegiatan UKM? Bagaimana bentuknya? Apakah hasilnya dilakukan pengkajian?
Oleh siapa? Bagaimana sistem yang berjalan? Apakah ada bukti rekapitulasinya? Apakah ada bukti
laporannya? Apakah ada bukti evaluasi dan rencana perbaikannya? Apakah rencana perbaikan
dilakukan? Apakah ada telusurnya?

18. Bagaimana cara pelaksanaan input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam ASPA? Apakah
memiliki regulasi tentang pengelolaan sarana dan prasarana? Apakah dilakukan secara berkala?
Apakah dilakukan validasi oleh Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota?

19. Apakah data sarana dan prasarana dilakukan kajian ketersediaannya? Dimana forumnya? Adakah bukti
telusurnya? Apakah data tersebut menjadi bahan perencanaan di puskesmas? Mana telusurnya?

20. Apakah secara rutin dilakukan Analisis Beban Kerja? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah hasilnya
dilakukan pembahasan? Bagaimana tindak lanjutnya? Adakah bukti tindaklanjut tersebut? Apakah
dilakukan usulan kepada Dinkes? Apakah ada telusurnya? Bagaimana hasilnya? Apakah puskesmas
memiliki dokumen rencana pengembangan SDM? Siapa yang menyusun? Kapan disusun? Untuk
perencanaan berapa tahun? Bagaimana ketersediaan dananya? Apakah telah dibuat pola ketenagaan
puskesmas? Adakah telusurnya?

21. Apakah dilakukan kegiatan ICRA dan HRA? Siapa atau Tim mutu apa yang melakukan? Apakah ada
laporannya? Apakah laporan tersebut dilakukan pembahasan? Apakah ada rencana perbaikannya?
Apakah ditindaklanjuti? Adakah bukti telusur kegiatan tersebut? Apakah telah dibuat Peta Area
Berisiko? Siapa yang membuat? Apakah juga ada Peta Wilayah Berisiko? Bagaimana korelasi peta
tersebut terhadap perencanaan puskesmas?

22. Apakah di puskesmas dilakukan pemberlakuan tanda pengenal yang jelas bagi petugas, pasien maupun
pengunjung? Bagaimana cara pelaksanaannya?

23. Apakah dilakukan pemantauan terhadap bagunan, prasarana dan peralatan puskesmas? Siapa yang melakukan
pemantauan? Adakah formnya? Adakah laporannya? Apakah laporan tersebut dilakukan pembahasan? Apakah
ada bukti telusurnya? Apakah ada rencana perbaikannya? Apakah rencana perbaikan tersebut dievaluasi?

16
24. Apakah Tim PPI melakukan strategi ICRA bila ada kegiatan renovasi? Bagaiman cara pelaksanaan Strategi ICRA
tersebut? Apakah ada dokumen pelaporan ICRA tersebut?

25. Apakah berjalan pelaporan pajanan di puskesmas? Siapa atau tim mutu apa yang menangani kegiatan tersebut?
Apakah ada form pelaporan pajanan? Apakah pernah terjadi kasus pajanan B3? Bagaimana cara penanganannya?
Adakah bukti telusur kasus tersebut? Adakah rekapitulasi kasus pajanan tribulan atau semester? Adakah laporan
kasus pajanan tribulan atau semester?

26. Apakah puskesmas memiliki Panduan Program Manajemen Bencana? Siapa yang menyusun panduan tersebut?
Siapa yang memegang panduan tersebut? Apakah sudah dilakukan kegiatan disaster drill? Apakah dilengkapi
kegiatan debrifing? Siapa yang melatih kegiatan tersebut? Meliputi kegiatan apa saja? Apakah dibuatkan foto-
foto dokumentasi kegiatan? Apakah ada kegiatan rencana tindak lanjutnya? Meliputi apa saja?

27. Apakah di puskesmas memiliki Panduan Program Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran? Siapa yang
membuat panduan tersebut? Disimpan oleh siapa? Apa saja isi panduan tersebut? Apakah sudah
tindaklanjuti menjadi SOP? SOP nya apa saja? Adakah SOP tersebut?

28. Apakah dilakuka pemantauan rutin terhadap alat deteksi dini asap dan kebakaran, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api? Siapa yang melakukan? Apakah ada laporannya ? Siapkah bukti
telusurnya? Hasil pemantauan tersebut apakah dilakukan pembahasan? Dilakukan di forum apa?

29. Apakah di puskesmas boleh merokok? Apakah staf puskesmas masih ada yang suka merokok? Kalau
petugas mau merokok dimana? Apakah ada banner atau pengumuman dilarang merokok? Apakah ada
SK tentang larangan merokok? Bagaimana hasilnya? Apakah ada pemantauan untuk larangan
merokok? Siapa yang melakukan? Apakah ada pembahasannya? Adakah dokumen telusurnya?

30. Apakah puskesmas memiliki Panduan Program untuk Menjamin Ketersedian Alat Kesehatan? Apa
saja isi panduan tersebut? Bagaimana cara atau proses pengadaan alat kesehatan? Adakah usulan
dari unit pelayanan terbawah? Adakah SOP Pengusulan terebut?

31. Aapakah dilakukan pemantauan peralatan kesehatan? Apakah termasuk testing peralatan? Siapa
yang melakukan monitoring tersebut? Apakah tindakan selanjutnya dilakukan pembahsan?
Dilakukan di forum apa?

32. Apakah dilakukan pemeliharaan terhadap alat kesehatan? Siapa yang melakukan? Apakah ada
jadwal pelaksanaannya? Adakah bukti telusurnya? Aadakah jadwal kalibrasi alat? Apakah alat telah
terkalibrasi semua? Apakah ada usulan kalibrasi ke Dinkes?

33. Bagaimana SOP bila ada peralatan yang rusak? Adakah daftar peralatan kesehatan yang rusak?

34. Apakah dilaksanakan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas?
Meliputi kegiatan apa saja yang dilakukan?

35. Apakah terdapat pembahasan pelaksanaan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas? Adakah notulen kegiatan tersebut? Adakah rencana perbaikan yang disepakati?
Bagaimana hasil evaluasinya?

17
36. Ada berapa jumlah petugas UKP? Apakah semua telah menerima SK Uraian Tugas? Unsur yang ada
pada SK tersebut apa saja? Adakah uraian tugas? Tanggungjawab? Wewenang? Apakah semua petugas
telah memahami dengan baik? Siapkan dilakukan pengujian? Apakah uraian tugas dilakukan evaluasi?
Bagaimana mekanisme pelaksanaan evaluasinya?

37. Bagaimana bila ada petugas yang tidak sesuai dengan kompetensinya? Apakah ada SK persyaratan
tersebut? Apakah sudah ada tindaklanjut dari ketidaksesuaian tersebut?

38. Apakah telah disusun SK dan Panduan Orientasi Pegawai? Bagaimana cara pelaksanaan orientasi
pegawai? Apakah mengatur pegawai baru maupun alih tugas? Berapa lama waktu pelaksanaan
orientasi pegawai? Apakah ada tertuang dalam SK dan Panduan? Apakah ada form orientasi pegawai?
Apakah dilakukan pelaporan hasil orientasi pegawai? Apakah ada pembahasan hasil orientasi pegawai?
Dimana forumnya? Apa yang dibahas? Apakah ada tindaklanjut yang disepakati?

39. Bagaimana cara pelaksanaan Penilaian Kinerja Karyawan (PKK)? Apakah ada panduannya? Kapan
dilakukan? Siapa yang melakukan penilaian? Apakah ada laporan PKK? Kapan dibuat laporan tersebut?
Apakah laporan tersebut dilakukan pembahasan? Adakah bukti telusurnya?

40. Apakah puskesmas memiliki SK Standar Kompetensi? Apakah memiliki dokumen hasil analisis standar
kompetensi? Adakah gap diantara keduanya? Kesenjangan tersebut pada pegawai atas nama siapa
saja? Diklat apa yang mereka butuhkan? Apakah sudah masuk dalam perencanaan puskesmas? Apakah
telah diusulkan ke Dinkes? Adakah bukti usulan tersebut? Pada tahun ini siapa saja dan mengikuti
pelatihan apa saja?Apakah paska pelatihan dilakukan evaluasi? Siapa yang melakukan evaluasi?
Bagaimana cara pelaksanaannya?

41. Apakah puskesmas memiliki SK Kebijakan K3? Memiliki SOP apa saja yang terkait K3? Adakah memiliki
Pedoman dan Panduan K3 puskesmas? Mengatur apa saja? Apa saja kegiatan terkait dengan
implementasi K3 di fasyankes? Apakah ada pemeriksaan kesehatan berkala dari karyawan? Dari mana
dananya? Apakah telah masuk perencanaan? Apakah dilakukan identifikasi risiko HRA dan ICRA?
Apasaja temuannya dan apa tindaklanjutnya? Apakah dilakukan imunisasi terhadap petugas berisiko?
Kapan dilakukan? Pembiayaan dari mana? Bagaimana cara pengelolaan jarum suntik dan benda tajam?
Apakah ada Panduan dan SOPnya? Tim K3 apakah selalu merekap Pelaporan Pajanan?. Apakah
dilakukan rekapitulasi tribulan? Bila ada pajanan dan cedera apakah Tim K3 melakukan konseling atau
kunjungan?

42. Apakah semua karyawan memahami visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas? Apakah pernah
dilakukan sosialisasi? Pada forum apa dilakukan? Bagaimana penerapannya pada pelayanan?

43. Adakah SK Struktur Organisasi? Siapa yang membuat SK tersebut? Komponen yang ada didalamnya apa
saja? Apakah ada SK Penanggungjawab? Komponennya apa saja? Apakah dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi secara periodik? Siapa yang memimpin kajian tersebut? Dalam pertemuan forum
apa? Bagaimana hasilnya? Adakah bukti telusurnya? Adakah perbaikannya? Apakah sudah diusulkan ke
Dinkes kembali?

44. Apakah Kapus, Penanggungjawab dak Koordinator memberikan arahan terhadap pelaksana?
Kegiatannya di forum apa saja? Apakah terdokumentasi dengan baik? Di puskesmas ini bentuk
koordinasi apa saja yang dilakukan? Apakah ada SK dan SOPnya? Apakah terdokumentasi dengan baik?

18
45. Bagaimana dilakukan evaluasi kinerja? Kapan dilakukan? Bagaimana bila terdapat permasalahan?
Bagaimana mendapat umpan balik dari pelaksana? Apakah terdokumentasi?

46. Apakah puskesmas memiliki SK dan SOP Komunikasi dan Koordinasi terhadap LS? Apa saja bentuk yang
disebutkan dalam SK tersebut? Apakah berjalan dengan baik dan tepat waktu? Mengapa? Adakah bukti
telusurnya terdokumentasi dengan baik? Apakah ada SK Identifikasi Peran LS? Bagaimana peran LS
dalam pelayanan dan program? Apakah dilakukan evaluasi peran tersebut? Bagaimana hasil dan
tindaklanjutnya? Adakah bukti telusurnya?

47. Apakah masing-masing pelaksana memahami dokumen eksternalnya? Apakah ada SK Jenis Dokumen
Eksternal? Adakah SK Jenis Dokumen Internal di Puskesmas? Apakah pelaksanaan dokumen internal
dilakukan monitoring? Bagaimana bentuk pelaksanaannya?

48. Apakah puskesmas memiliki ruang data? Siapa yang bertanggungjawab disana? Apakah memahami
uraian tugasnya? Adakah SK jenis data apa saja yang harus tersedia? Apakah dilakukan pembahasan
terhadap ketersediaan dan hasil data tersebut? Kapan dan dimana dilakukan? Apa permasalahannya?
Bagaimana tindaklanjutnya?

49. Bagaimana cara pelaksanaan pengawasan, pengendalian perbaikan kinerja? Apakah dilakukan secara
periodik? Apakah ada SOPnya? Adakah laporan bulanan, tribulan, semester dan tahunan capaian
kinerja? Siapa yang membuat masing-masing laporan tersebut? Apakah di puskesmas ada Tim Penilai
Kinerja Puskesmas (PKP)? Fungsinya apa? Apakah masing-masing laporan capaian kinerja tersebut
dilaporkan ke Dinkes? Apakah bukti telusurnya?

50. Apakah telah dilakukan kaji banding? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah ada Panduan dan KAK
kaji banding? Mengapa kaji banding ke puskesmas tersebut? Darimana tahu bahwa puskesmas
tersebut memiliki kinerja lebih baik? Jelaskan pelaksanaan kaji banding dari awal? Apakah hasilnya
dilakukan pembahasan? Adakah tindaklanjut kaji banding? Bagaimana terkait kegiatan inovasi apakah
ada kaitannya dengan kaji banding?

51. Apakah telah ada SK, Panduan dan SOP Lokmin Bulana dan Tribulanan? Apakah secara rutin dilakukan? Lokmin
Tribulanan seharusnya dilakukan pada bulan apa saja? Materi apa saja yang dibahas pada setiap lokmin bulanan
dan tribulanan? Mengapa harus ada lokmin tribulanan? Untuk apa? Bisakah menunjukkan konsep PDCA dalam
notulen Lokmin bulanan saudara? Mana hambatan dan permasalahannya? Apa rencana tindaklanjutnya? Apakah
dilakukan evaluasi?

52. Apakah sudah dibentuk Tim Audit Internal? Adakah SKnya lengkap dengan uraian tugas, tanggungjawab dan
wewenang? Apakah tim audit internal telah memiliki dokumen eksternal dan internal dengan baik? Apa tugas tim
audit internal? Bagaimana hubungan indikator mutu dan kegiatan audit internal? Bagaimana korelasi antara
kegiatan PTM dan audit internal? Apakah telah dibuat dokumen perencanaan audit? Apakah dokumen tersebut
telah disosialisasikan? Bisakah ceritakan dari awal sampai akhir pelaksanaan kegiatan audit internal?

53. Apakah telah dibuat SK, Panduan dan SOP PTM? Bagaimana cara pelaksanaan PTM? Siapa yang
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PTM? Bagaimana agenda jalannya pertemuan PTM? Apa saja yang
menjadi input bahasan dalam PTM? Apakah ada menyepakati rencana perbaikan? Apakah dilakukan evaluasi
terhadap rencana perbaikan tersebut? Melalui forum apa? Apa saja bukti telusurnya?

19
20