TELUSUR ELEMEN PENILAIAN

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023

BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1.1.1 EP a 1.1.1 EP b

▪ Fotocopy SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata nilai ▪ Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan;
Puskesmas; ▪ Fotocopy Dokumen Hasil Analisis Kebutuhan
▪ Fotocopy matriks keterkaitan Visi, Misi, Program dan Masyarakat --- Ket. terdapat korelasi jenis pelayanan
Kegiatan Puskesmas. dan kebutuhan masyarakat.

1.1.1 EP c 1.1.1 EP d

▪ Fotocopy Dokumen Rencana Lima Tahun Puskesmas ▪ Fotocopy RUK Puskesmas;

(Renlita); ▪ Fotocopy RUK masing-masing ruang dan pelayanan;
▪ Fotocopy Dokumen Rencana Strategis Dinas ▪ Foto-foto dokumentasi lengkap proses Perencanaan
Kesehatan Kab./kota; Tingkat Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim
▪ Foto-foto dokumentasi proses Perencanaan Tingkat Perencana Tingkat Puskesmas (Tim PTP);
Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim Perencana ▪ Foto-foto dokumentasi saat kegiatan SMD dan MMD;
Tingkat Puskesmas (Tim PTP); ▪ Foto-foto dokumentasi saat Lokmin Lintas Sektor;
▪ Fotocopy NOTULEN TIM PTP --- ket. adanya ▪ Fotocopy notulen Lokmin Lintas Sektor --- Ket.
mengkaji RENSTRA dan Menyusun RENLITA. adanya usulan kegiatan;
▪ Fotocopy Rekapitulasi umpan balik;
▪ Fotocopy dokumen notulen Pralokmin dan Lokmin ---
Ket. adanya pembahasan umpan balik.

1.1.1 EP e 1.1.1 EP f

▪ Fotocopy dokumen RPK puskesmas; ▪ Fotocopy dokumen RPK puskesmas;

▪ Foto-foto dokumentasi lengkap proses Perencanaan ▪ Foto-foto dokumentasi lengkap proses Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim Tingkat Puskesmas (PTP) --- Ket. Oleh Tim
Perencana Tingkat Puskesmas (Tim PTP) saat Perencana Tingkat Puskesmas (Tim PTP) saat
membahas RPK Tahunan; membahas RPK bulanan;
▪ Fotocopy dokumen hasil desk dengan dinas; ▪ Fotocopy laporan capaian kinerja bulanan;
▪ kesehatan daerah kabupaten/kota. ▪ Fotocopy laporan capaian kinerja tribulanan;
▪ Fotocopy laporan capaian kinerja semester;
▪ Fotocopy laporan capaian kinerja tahunan.

1.1.1 EP g

▪ Fotocopy SK Revisi Perencanaan;

▪ Fotocopy Panduan Revisi Anggaran;
▪ Fotocopy SOP Revisi Anggaran;
▪ Fotocopy dokumen berita acara revisi anggaran.

1.1.2 EP a 1.1.2 EP b

▪ Fotocopy SK Hak dan Kewajiban Pasien.
▪ Fotocopy lembar general consent --- Ket. adanya Hak
dan Kewajiban Pasien;
▪ Foto-foto dokumentasi flyer, banner, dll --- Ket. adanya
sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien;
▪ Fotocopy Notulen Lokmin I (bulan Januari) --- Ket.
adanya sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
serta jenis-jenis pelayanan;
▪ Foto-foto dokumentasi flyer, banner, dll --- Ket. adanya
sosialisasi jenis-jenis pelayanan;
▪ Fotocopy SK Media yang Digunakan untuk
Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas.
 1.1.2 EP c 1.1.2 EP d

▪ Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya evaluasi dan ▪ Fotocopy Form Umban Balik Kegiatan UKM;
tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi ▪ Foto-foto dokumentasi sarana untuk pengukuran
pemenuhan hak dan kewajiban pasien; kepuasan pelanggan;
▪ Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya sosialisasi ▪ Fotocopy buku rekapitulasi kepuasan dan keluhan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh pelanggan;
Puskesmas; ▪ Fotocopy Notulen pembahasan hasil identifikasi
▪ Fotocopy Form Evaluasi Hak dan Kewajiban Pasien; keluhan dan kepuasan pelanggan;
▪ Fotocopy Laporan Hasil Evaluasi Hak dan Kewajiban ▪ Fotocopy SK Cara Penyampaian Umpan Balik
Pasien. Keluhan Pelanggan;
▪ Foto-foto dokumentasi sarana untuk pemberitahuan
kepada masyarakat bahwa puskesmas
menindaklanjuti keluhan pelanggan.

1.2.1 EP a 1.2.1 EP b

▪ Fotocopy SK Penanggung jawab; ▪ Fotocopy SK Kode Etik Perilaku Petugas;

▪ Fotocopy SK Koordinator;
▪ Fotocopy SK Struktur Organisasi Puskesmas.
▪ Fotocopy Form Penilaian Kode Etik Perilaku Petugas;
▪ Fotocopy Dokumen Hasil Evaluasi Kode Etik Perilaku
Petugas dan Tindaklanjutnya;
▪ Fotocopy UANF penyusunan indikator Kode Etik
Perilaku Petugas.
▪ Fotocopy UANF pembahasan Evaluasi Kode Etik
Perilaku Petugas.

1.2.1 EP c

▪ Fotocopy SK, Panduan dan SOP Pendelegasian

Wewenang Manajerial dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggungjawab Upaya, dari
Penanggungjawab Upaya kepada Koordinator
Pelayanan, dan dari Koordinator Pelayanan kepada
Pelaksana Kegiatan.

1.2.2 EP a 1.2.2 EP b

▪ Fotocopy Dokumen Pedoman Tata Naskah dan▪ Fotocopy semua dokumen Pedoman, Panduan, SOP,
Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas; KAP, KAK dan Program Kerja;
▪ Fotocopy UANF dokumentasi penyusunan Pedoman▪ Fotocopy SK Pemberlakuan Dokumen Internal
Tata Naskah; Puskesmas.
▪ Fotocopy UANF sosialisasi Pedoman Tata Naskah;
▪ Fotocopy SK Pemberlakuan Pedoman Tata Naskah
dan Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas.

1.2.2 EP c

▪ Foto-foto dokumentasi penataan dokumen akreditasi;

▪ Fotocopy contoh dokumen induk, terkendali, tidak
terkendali dan kadaluarsa;
▪ Fotocopy buku pengendalian dokumen.

1.2.3 EP a 1.2.3 EP b

▪ Fotocopy SK Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan▪ Fotocopy dokumen identifikasi jaringan pelayanan dan
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas. jejaring di wilayah kerja Puskesmas.

1.2.3 EP c 1.2.3 EP d

▪ Fotocopy dokumen KAP/Program Kerja Program▪
Pembinaan Terhadap Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas;
▪ Fotocopy jadwal pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring puskesmas;
Fotocopy ceklist pemantauan jaringan dan jejaring
puskesmas;
▪ Fotocopy Laporan Hasil Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas;
▪ Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya membahas
▪ Fotocopy ceklist pemantauan jaringan dan jejaring dan evaluasi terhadap hasil pembinaan jaringan dan
puskesmas; jejaring puskesmas (PDCA).
▪ Fotocopy Laporan Hasil Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas;
▪ Fotocopy SK Penanggungjawab Pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas.

1.2.4 EP a 1.2.4 EP b

▪ Fotocopy pelaporan-pelaporan (SP2TP); ▪ Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya analisis data
▪ Foto dokumentasi pengumpulan dan penyimpanan dan tindaklanjutnya.
data;
▪ Fotocopy Notulen Lokmin --- Ket. adanya analisis data
dan tindaklanjutnya;
▪ Fotocopy bukti tanda terima pelaporan --- ket. baik
dari dinkes maupun LS.

1.2.4 EP c

▪ Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan,

Tribulan, Semester, Tahunan Puskesmas;
▪ Fotocopy Notulen pembahasan capaian kinerja
puskesmas --- ket. oleh Tim Penilai Kinerja
Puskesmas (PKP).

1.2.5 EP a 1.2.5 EP b

▪ Fotocopy SOP Pelaporan dan Penyelesaian bila Terjadi ▪ Foto-foto dokumentasi pembahasan saat terdapat
Dilema Etik dalam Pelayanan UKP dan Pelayanan dilema etik;
UKM; ▪ Foto-foto dokumentasi advokasi dengan tokoh
▪ Fotocopy UANF identifikasi adanya dilemma etik; masyarakat, tokoh agama saat terdapat dilema etik;
▪ Fotocopy Form Pelaporan Kasus Dilema Etik; ▪ Fotocopy Form Pelaporan Kasus Dilema Etik.

1.2.5 EP a

▪ Foto-foto dokumentasi pembahasan di puskesmas saat

terdapat dilema etik;
▪ Fotocopy Form Pelaporan Kasus Dilema Etik --- Ket.
yang telah terisi.

1.3.1 EP a 1.3.1 EP b

▪ Fotocopy Dokumen Analisis Jabatan; ▪ Fotocopy Dokumen Peta Jabatan;

▪ Fotocopy Dokumen Analisis Beban Kerja; ▪ Fotocopy Dokumen Analisis Jabatan;
▪ Fotocopy UANF pertemuan pelaksanaan Analisis ▪ Fotocopy Dokumen Rencana Pengembangan SDM ---
Jabatan dan Analisis Beban Kerja. Ket. berdasarkan hasil analisis jabatan dan hasil
analisis beban kerja.

1.3.1 EP c 1.3.1 EP d

▪ Fotocopy surat usulan puskesmas ke Dinkes --- Ket.

▪ Fotocopy Surat Usulan ke Dinkes terkait usulan
kebutuhan dan pelatihan petugas --- Ket. yang ▪
terkait hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban
kerja;
▪ Foto-foto dokumentasi petugas saat mengikuti
pelatihan --- Ket. yang terkait hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja;
▪ Fotocopy sertifikat pelatihan petugas --- Ket. yang
terkait hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban
kerja.
Untuk dilakukan kredensial dan/atau rekredensial;
Fotocopy Dokumen Hasil Kredensial dan/atau
Rekredensial;
▪ Fotocopy Surat Usulan ke Dinkes terkait usulan
kebutuhan dan pelatihan petugas --- Ket. yang
terkait hasil Kredensial dan/atau Rekredensial;
▪ Foto-foto dokumentasi petugas saat mengikuti
pelatihan --- Ket. yang terkait hasil Kredensial
dan/atau Rekredensial;
▪ Fotocopy sertifikat pelatihan petugas --- Ket. yang
 terkait hasil Kredensial dan/atau Rekredensial.

1.3.2 EP a 1.3.2 EP b

▪ Fotocopy SK Uraian Tugas Pegawai. ▪ Fotocopy SK Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.

1.3.2 EP c 1.3.2 EP d

▪ Fotocopy Dokumen Hasil Penilaian Kinerja Pegawai; ▪ Fotocopy SK Indikator dan Mekanisme Survei
▪ Fotocopy UANF pertemuan pembahasan Penilaian Kepuasan Pegawai.
Kinerja Pegawai --- Ket. dapat dilakukan saat
pertemuan analisis (analisis) akhir tahun dan adanya
tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan.

1.3.2 EP e

▪ Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan survei

kepuasan pegawai;
▪ Fotocopy Form Survei Kepuasan Pegawai;
▪ Fotocopy Dokumen Laporan Hasil Survei Kepuasan
Pegawai;
▪ Fotocopy UANF pertemuan pembahasan Penilaian
Kinerja Pegawai --- Ket. dapat dilakukan saat
pertemuan analisis (analisis) akhir tahun dan adanya
tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan.
▪ Fotocopy KAK Survei Kepuasan Pegawai.

1.3.3 EP a 1.3.3 EP b

▪ Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya penyampaian▪ Fotocopy Form Usulan Pengembangan SDM;
informasi kediklatan; ▪ Fotocopy Dokumen Rencana Pengembangan SDM;
▪ Foto dokumentasi Papan Komunikasi Internal --- Ket.▪ Fotocopy RUK Puskesmas --- Ket. adanya dukungan
adanya penyampaian informasi kediklatan; dari manajemen untuk kediklatan;
▪ Screenshot dan print WA grup ▪ Fotocopy SPJ, kwitansi, nota keuangan, dll --- Ket.
▪ puskesmas --- Ket. adanya penyampaian informasi adanya dukungan dari manajemen untuk kediklatan.
kediklatan.

1.3.3 EP c

▪ Foto-foto dokumentasi sosialisasi pegawai paska

mengikuti kediklatan;
▪ Fotocopy Laporan Pegawai --- Ket. Paska mengikuti
kediklatan;
▪ Foto-foto dokumentasi evaluasi hasil (kemampuan)
paska kediklatan oleh atasannya;
▪ Foto-foto dokumentasi evaluasi hasil (penerapan)
paska kediklatan oleh atasannya.

1.3.4 EP a 1.3.4 EP b

▪ Fotocopy SK Isi Dokumen Kepegawaian; ▪ Fotocopy notulen UANF analisis akhir tahun --- Ket.
▪ Fotocopy SOP Isi Dokumen Kepegawaian; adanya analisis kelengkapan dan pemutakhiran isi
▪ Foto-foto dokumentasi pengelolaan dokumen dokumen kepegawaian.
kepegawaian.

1.3.5 EP a 1.3.5 EP b

▪ Fotocopy Panduan, KAK dan SOP Orientasi Pegawai. ▪ Fotocopy Form Orientasi Pegawai --- Ket. Kosong dan
telah diisi;
▪ Fotocopy Laporan Orientasi Pegawai;
 ▪ Fotocopy Hasil Evaluasi terhadap Hasil Orientasi
Pegawai --- Ket. kosong dan telah diisi.

1.3.6 EP a 1.3.6 EP b

▪ Fotocopy SK Tim K3;
▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja K3;
▪ Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- Ket. adanya
pembahasan audit SMK3;
▪ Fotocopy UANF Pertemuan Tinjauan Manajemen --- Ket.
adanya laporan pelaksanaan K3.
▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja K3 --- Ket. adanya
kegiatan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai;
▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan secara berkala terhadap pegawai;
▪ Fotocopy Laporan Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan
Pegawai.

1.3.6 EP c 1.3.6 EP d

▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja K3 --- Ket. adanya▪ Fotocopy Form Pelaporan Insiden --- Ket. kosong dan
kegiatan imunisasi bagi pegawai; terisi;
▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan imunisasi▪ Fotocopy Buku Rekapitulasi Pajanan --- Ket. harus
pegawai; tersedia di Tim K3;
▪ Fotocopy Laporan Pelaksanaan Imunisasi Pegawai. ▪ Fotocopy UANF Tim K3 --- Ket. membahas adanya
pajanan Foto-foto dokumentasi Tim K3 mengunjungi
pegawai terpajan.

1.4.1 EP a 1.4.1 EP b

▪ Fotocopy SK Penanggungjawab MFK; ▪ Foto-foto dokumentasi terkait sarana untuk akses yang
▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja MFK; mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen keterbatasan fisik.
Risiko;
▪ Fotocopy Laporan Kegiatan Identifikasi Risiko.

1.4.1 EP c 1.4.1 EP d

▪ Fotocopy Hasil Identifikasi Area Berisiko; ▪ Fotocopy Dokumen Daftar Risiko (risk register).
▪ Foto denah arena berisiko;
▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan kegiatan
identifikasi risiko terhadap area-area berisiko.

1.4.1 EP e

▪ Fotocopy UANF Pralokmin admen --- Ket. adanya

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program MFK (setidaknya setiap tribulan);
▪ Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program MFK
(setidaknya setiap tribulan).

1.4.2 EP a 1.4.2 EP b

▪ Foto-foto dokumentasi --- Ket. Penggunaan atribut▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan safety patrol;
pengenal untuk pengunjung, petugas dan pekerja▪ Fotocopy ceklist monitoring Sarana dan Prasarana;
alih daya (outsourcing); ▪ Fotocopy Laporan Hasil Monitoring Sarana dan
▪ Foto-foto dokumentasi ketersediaan buku tamu; Prasarana;
▪ Foto-foto dokumentasi ketersediaan CCTV. ▪ Foto-foto dokumentasi saat monitoring Sarana dan
prasarana;
▪ Fotocopy Laporan Pelaksanaan Safety Patrol.

1.4.2 EP c 1.4.2 EP d

▪ Foto-foto dokumentasi simulasi terhadap kode▪ Fotocopy Dokumen Laporan ICRA Rekonstruksi;
 darurat; ▪ Foto-foto dokumentasi pemantauan saat rekonstruksi;
▪ Fotocopy SK Penggunaan Kode Darurat. ▪ Fotocopy ceklist pemantauan rekonstruksi.

1.4.3 EP a 1.4.3 EP b

▪ Fotocopy Form Inventarisasi B3 dan Limbah B3.
▪ Fotocopy Form Inventarisasi B3 dan Limbah B3;
▪ Foto-foto dokumentasi pengelolaan/penyimpanan B3;
▪ Foto-foto dokumentasi pengelolaan/penyimpanan
limbah B3;
▪ Foto-foto dokumentasi pengangkutan limbah B3.

1.4.3 EP c 1.4.3 EP d

▪ Foto-foto dokumentasi ketersediaan IPAL.
▪ Fotocopy Form Pelaporan Pajanan --- Ket. kosong dan
sudah terisi;
▪ Fotocopy Buku Rekapitulasi Pajanan;
▪ Fotocopy UANF pembahasan pajanan --- Ket. oleh Tim
K3 (pastikan dalam notulen ada analisis dan
tindaklanjutnya).

1.4.4 EP a 1.4.4 EP b

▪ Fotocopy UANF pelaksanaan Identifikasi risiko ▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen
terjadinya bencana internal dan eksternal; Kedaruratan dan Bencana;
▪ Fotocopy dokumen Laporan identifikasi risiko ▪ Foto-foto dokumentasi pelatihan Disaster Drill;
(Dokumen HVA) terjadinya bencana internal dan ▪ Foto-foto dokumentasi pelatihan APAR;
eksternal. ▪ Foto-foto dokumentasi ketersediaan helm
kegawatdaruratan.

1.4.4 EP c 1.4.4 EP d

▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen ▪ Fotocopy UANF Pralokmin Admen --- Ket. adanya
Kedaruratan dan Bencana; evaluasi terhadap perbaikan manajemen kedaruratan
▪ Foto-foto dokumentasi pelatihan Disaster Drill. dan bencana;
▪ Foto-foto dokumentasi tindak lanjut perbaikan
manajemen kedaruratan dan bencana.

1.4.5 EP a 1.4.5 EP b

▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja Pengamanan ▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan safety patrol;
Kebakaran; ▪ Laporan Kegiatan safety patrol;
▪ Foto-foto dokumentasi pelatihan APAR; ▪ Fotocopy ceklist monitoring/pemantauan PJ BPP ---
▪ Fotocopy sertifikat pelatihan APAR; ket. terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
▪ Foto-foto dokumentasi ketersediaan APAR. serta keberfungsian alat pemadam api;
▪ Foto-foto dokumentasi saat monitoring/pemantauan.

1.4.5 EP c 1.4.5 EP d

▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen ▪ Fotocopy SK Larangan Merokok bagi Petugas,
Pengamanan Kebakaran --- ket. adanya rencana Pengguna Layanan, dan Pengunjung di Area
Pelatihan APAR setiap tahun ; Puskesmas.
▪ Foto-foto dokumentasi pelatihan pengamanan
kebakaran.

1.4.6 EP a 1.4.6 EP b
▪ Fotocopy Daftar Peralatan Medis; ▪ Foto-foto dokumentasi pelatihan mengoperasikan alat
▪ Fotocopy Daftar Peralatan Non Medis; Kesehatan tertentu;
▪ Fotocopy Daftar Peralatan yang Memerlukan ▪ Fotocopy sertifikat/keterangan paska pelatihan
Pemeliharaan; mengoperasikan alat kesehatan tertentu.
▪ Fotocopy Daftar Peralatan yang Memerlukan
Kalibrasi;
▪ Fotocopy Daftar Peralatan yang Memerlukan
Perizinan;
▪ Printout Daftar Inventarisasi Alat Kesehatan
(ASPAK).

1.4.6 EP c

▪ Fotocopy surat usulan kalibrasi ke dinas kesehatan;

▪ Foto-foto dokumentasi saat pemeliharaan alat
kesehatan;
▪ Foto-foto dokumentasi saat kalibrasi alat kesehatan;
▪ Fotocopy sertifikat kalibrasi alat Kesehatan.

1.4.7 EP a 1.4.7 EP b

▪ Printout Daftar Inventarisasi Alat Kesehatan (ASPAK) ▪ Fotocopy RUK adanya dana pemeliharaan sistem
--- Ket. adanya inventarisasi sistem utilitas;
▪ Fotocopy Daftar Inventarisasi Sistem Utilitas.
utilitas;
▪ Foto-foto dokumentasi monitoring sistem utilitas dan
penunjang lainnya;
▪ Fotocopy ceklist monitoring sistem utilitas dan
penunjang lainnya;
▪ Fotocopy Laporan monitoring sistem utilitas dan
penunjang lainnya;
▪ Fotocopy UANF pembahasan hasil monitoring sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya --- Ket. dapat
dilakukan pada Lokmin.

1.4.7 EP c

▪ Fotocopy UANF pembahasan ketersediaan Sumber air,

listrik, dan gas medik beserta cadangannya (sistem
utilitas) untuk pelayanan di Puskesmas --- Ket. dapat
dilakukan pada Lokmin.

1.4.8 EP a 1.4.8 EP b

▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja MFK --- Ket.▪
Adanya rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas.
▪ Fotocopy KAK Pendidikan Manajemen Fasilitas dan▪
Keselamatan bagi Petugas;
▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pendidikan▪
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas;
▪ UANF Pelaksanaan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas.
Fotocopy RUK adanya dana pelatihan SDM --- ket.
terkait Program MFK;
Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas;
Fotocopy UANF Pelaksanaan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas.

1.4.8 EP c

▪ Fotocopy Laporan Pelaksanaan pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas;
▪ Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan
Pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas.
 1.5.1 EP a 1.5.1 EP b

▪ Fotocopy SK Manajemen Keuangan dalam ▪ Fotocopy (beberapa) buku pencatatan keuangan;

Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas; ▪ Fotocopy Hasil Audit Keuangan;
▪ Fotocopy SK Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas; ▪ Fotocopy Laporan Realisasi Anggaran (LRA).
▪ Fotocopy Pedoman Keuangan dalam Pelaksanaan
Pelayanan Puskesmas;
▪ Fotocopy Panduan-panduan --- ket. terkait Keuangan
dalam Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas;
▪ Fotocopy SOP-SOP --- ket. terkait Manajemen
Keuangan dalam Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas.

1.6.1 EP a 1.6.1 EP b

▪ Fotocopy SK Indikator Kinerja Puskesmas; ▪ Foto-foto dokumentasi Pralokmin dan Lokmin;

▪ Fotocopy SK PKP; ▪ Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
▪ Fotocopy dokumen SPM; pembahasan capaian kinerja;
▪ Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan. ▪ Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulan. Tribulan,
Semester dan Tahunan;
▪ Fotocopy SK Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian
Kinerja Puskesmas;
▪ Fotocopy SOP Pengawasan, Pengendalian, dan
Penilaian Kinerja Puskesmas;
▪ Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. adanya
peyampaian hasil capaian indikator kinerja kepada
LS.

1.6.1 EP c 1.6.1 EP d

▪ Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulan. Tribulan, ▪ Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
Semester dan Tahunan; adanya pembahasan capaian kinerja;
▪ Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. ▪ Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulan. Tribulan,
adanya pembahasan capaian kinerja (Pastikan ada Semester dan Tahunan;
RTLnya); ▪ Fotocopy RUK masing-masing pelayanan;
▪ Foto-foto dokumentasi kaji banding; ▪ Fotocopy UANF Tim PTP --- Ket. dalam rangka
▪ Fotocopy KAK Kaji Banding; penyusunan RUK Puskesmas.
▪ Fotocopy Laporan Kaji Banding;
▪ Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan hasil kaji banding (Pastikan ada
RTLnya).

1.6.1 EP e 1.6.1 EP f

▪ Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. ▪ Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
adanya pembahasan capaian kinerja; Semester dan Tahunan --- Ket. yang disampaikan
▪ Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan, kepada dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota;
Semester dan Tahunan; ▪ Fotocopy Buku Ekspedisi --- Ket. adanya penyampaian
▪ Fotocopy Berita Acara Revisi Anggaran. Laporan Capaian Kinerja ke Dinkes.

1.6.2 EP a 1.6.2 EP b

▪ Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan dan ▪ Fotocopy Notulen lokmin bulanan dan tribulanan ---
triwulanan; Ket. adanya pembahasan permasalahan dan
▪ Foto-foto dokumentasi lokmin bulanan dan tribulanan. hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindaklanjut (RTL);
▪ Fotocopy matriks PDCA lokmin.

1.6.2 EP c
▪ Fotocopy Notulen lokmin bulanan dan tribulanan ---
Ket. adanya pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindaklanjut (RTL)
▪ Foto-foto dokumentasi kegiatan dari RTL lokmin
bulanan dan tribulan.

1.6.3 EP a 1.6.3 EP b

▪ Fotocopy SK Tim Audit Internal --- Ket. disertai ▪ Fotocopy Dokumen Audit Plan;
uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang. ▪ Fotocopy Dokumen Program Kerja Audit Internal;
▪ Fotocopy KAK Audit Internal;
▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan audit internal;
▪ Fotocopy Form Audit Internal;
▪ Fotocopy Laporan Audit Internal.

1.6.3 EP c 1.6.3 EP d

▪ Fotocopy UANF pembahasan hasil audit internal; ▪ Fotocopy Laporan Audit Internal --- ket. stabile
▪ Fotocopy Laporan Audit Internal; adanya RTL;
▪ Fotocopy tanda terima penyerahan hasil audit internal ▪ Foto-foto dokumentasi perbaikan hasil temuan audit
--- ket. kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak internal.
yang diaudit dan unit terkait.

1.6.3 EP e 1.6.3 EP f

▪ Fotocopy Buku Kegiatan Harian PJ Mutu --- ket. ▪ Fotocopy Dokumen Rencana Program Peningkatan
adanya bukti koordinasi mempersiapkan PTM; Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas --- Ket.
▪ Foto-foto dokumentasi pertemuan persiapan adanya RTL.
Pertemuan Tinjauan Manajemen; ▪ Fotocopy Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulanan;
▪ Fotocopy UANF Pertemuan Tinjauan Manajemen; ▪ Foto-foto dokumentasi perbaikan dari RTL Pertemuan
▪ Fotocopy Laporan Hasil Pertemuan Tinjauan Tinjauan Manajemen.
Manajemen.

1.7.1 EP a 1.7.1 EP b

▪ Fotocopy SK (Kadinkes) Struktur Organisasi ▪ Fotocopy SK (Kadinkes) Tim Pembina Cluster Binaan
Puskesmas. (TPCB);
▪ Fotocopy SK (Kadinkes) Puskesmas Cluster Binaan;
▪ Fotocopy SK (Kadinkes) Jadwal Pembinaan Tim
TPCB;

1.7.1 EP c 1.7.1 EP d

▪ Foto-foto dokumentasi pembinaan TPCB di ▪ Fotocopy Laporan Pembinaan Tribulan TPCB;

Puskesmas; ▪ Bukti Penyampaian Laporan Pembinaan Tribulan
▪ Fotocopy buku tamu puskesmas --- Ket. adanya TPCB --- ket. kepada Kepala Dinas.
kedatangan TPCB; ▪ Fotocopy Berita Acara Hasil Pembinaan TPCB;
▪ Fotocopy daftar hadir lokmin, dll --- Ket. adanya ▪ Fotocopy UANF Kalakarya TPCB;
kehadiran TPCB; ▪ Fotocopy Umpan Balik TPCB ke Puskesmas;
▪ Bukti Penyampaian Umpan Balik --- ket. kepada
Kepala Puskesmas.

1.7.1 EP e 1.7.1 EP f

▪ Foto-foto dokumentasi pembinaan TPCB di Puskesmas ▪ Bukti Penyampaian Laporan Pembinaan Tribulan
--- Ket. adanya pembinaan dalam rangka proses TPCB --- ket. kepada Kepala Dinas;
perencanaan (PTP) dalam menyusun RUK dan RPK; ▪ Foto-foto dokumentasi upaya perbaikan yang
▪ Fotocopy buku tamu puskesmas --- Ket. adanya dilakukan oleh TPCB (upaya bantuan TPCB) di
kedatangan TPCB; Puskesmas.
▪ Fotocopy daftar hadir lokmin, dll mis. Pertemuan Tim
PTP --- Ket. adanya pembinaan dalam rangka proses
perencanaan (PTP) dalam menyusun RUK dan RPK.

1.7.1 EP g 1.7.1 EP h

▪ Fotocopy Umpan Balik TPCB ke Puskesmas; ▪ Fotocopy Umpan Balik TPCB ke Puskesmas;
▪ Bukti Penyampaian Umpan Balik --- ket. kepada ▪ Bukti Penyampaian Umpan Balik --- ket. kepada
Kepala Puskesmas; Kepala Puskesmas;
▪ Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari umpan
balik.

KISI-KISI WAWANCARA:

1. Apa visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas saudara? Apakah hal tersebut rutin dilakukan pengkajian? Kapan
dilakukan? Melalui mekanisme apa? Apakah terdokumentasi dengan baik? Apakah dilakukan sosialisasi tentang
visi, misi, tujuan dan tata nilai tersebut? Kapan dilakukan sosialisasi? Pada forum apa dilakukan? Apakah terdapat
bukti dokumentasi yang baik? Apakah dapat diuraikan keterkaitan antara visi, misi, program dan kegiatan
puskesmas? Bagaimana cara menetapkan Jenis-jenis pelayanan? Apakah ada proses identifikasi dan analisis?

2. Jelaskan bagaimana proses perencanaan yang berjalan dan tunjukan buktinya adanya kesesuaian antara Dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pusksmas, Dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas dan
Dokumen Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

3. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah apakah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan? Bagaimana cara pelaksanaannya?

4. Bagaimana cara menyepakati Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas? Apakah ada pembahsan rencana
perbaikan pada Pralokmin dan Lokmin? Mana buktinya?

5. Dimana dilakukan adanya kegiatan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan pengembangan penyelenggaraan
upaya Puskesmas? Apakah ada pembahasan? Mana buktinya? Apakah terus berlanjut menjadi perencanaan di
RUK? Tunjukan buktinya.

6. Apakah dilakukan identifikasi dari setiap permasalahan di unit dan program? Bagaimana caranya? Buktikan.

7. Apakah dilakukan strategi ICRA dan HRA? Siapa yang melakukan? Apakah tersambung dengan perencanaan?
Buktikan telusurnya.

8. Bagaimana cara menyepakati jadwal kegiatan Puskesmas? Apakah ada SOPnya?, bagaimana SOPnya? Apakah sesuai
dengan RPK? Bagaimana bila tidak sesuai? Apakah dilakukan pemantauan kesesuaian terhadap jadwal?
Bagaimana pelaksanaannya? Buktikan telusurnya.

9. Adakah SK Tim Pembina Dinkes? Apakah pernah datang? Apa buktinya? Dasar pembinaannya apa? Apa yang
dilakukan? Adakah membuat Laporan Hasil Pembinaan? Apakah Laporan Hasil Pembinaan dibahas di Pralokmin
dan Lokmin? Apakah ada buktinya? Adakah ada TL dari hasil monitoring tersebut? Mohon buktikan telusurnya.

10. Apakah pada saat penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas ada pendampingan atau pembinaan dari
Dinkes? Materi apa yang disampaikan? Adakah bukti telusurnya?

11. Apakah pada saat penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas ada pendampingan atau pembinaan
dari Dinkes? Materi apa yang disampaikan? Adakah bukti telusurnya?

12. Apakah Dinkes membantu menyelesaikan masalah puskesmas bila tidak dapat diselesaikan puskesmas? Bagaimana
mekanismenya? Apakah ada bukti telusur notulen masalah tersebut? Apakah ada surat ke Dinkes? Apakah Dinkes
menindaklanjuti surat tersebut? Bagaimana bentuk tindak lanjutnya? Adakah bukti telusurnya?

13. Kapan waktu Puskesmas menyusun Laporan Kinerja? Apakah Laporan Kinerja tersebut disampaikan ke Dinkes?
 Apa buktinya? Adakah verifikasi dari dinkes dilakukan? Adakah feedback dari dinkes? Mana bukti telusurnya?

14. Adakah dokumen umpan balik capaian kinerja dari Dinkes? Apakah umpan balik dari Dinkes dibahas pada saat
Pralokmin dan Lokmin di Puskesmas? Adakah bukti telusurnya? Masalahnya apa? Apakah ada tindak lanjutnya?

15. Apakah ada SK Jadwal Pelaksanaan Kegiatan? Apakah sesuai dengan RPK Pusksmas? Apakah jadwal tersebut
dissialisasikan baik LP maupun LS? Apakah ada bukti telusur sosialisasi tersebut?

16. Bagaimana cara memastikan bahwa masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas? Adakah bukti telusurnya? Apakah dilakukan evaluasi hasilnya?
Apakah ada bukti telusurnya? Apakah ada bukti tindaklanjutnya?

17. Bagaimana cara puskesmas melakukan upaya untk memperoleh umpan balik dari masyarakat? Apakah juga
dilakukan pada kegiatan UKM? Bagaimana bentuknya? Apakah hasilnya dilakukan pengkajian? Oleh siapa?
Bagaimana sistem yang berjalan? Apakah ada bukti rekapitulasinya? Apakah ada bukti laporannya? Apakah ada
bukti evaluasi dan rencana perbaikannya? Apakah rencana perbaikan dilakukan? Apakah ada telusurnya?

18. Bagaimana cara pelaksanaan input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam ASPA? Apakah memiliki
regulasi tentang pengelolaan sarana dan prasarana? Apakah dilakukan secara berkala? Apakah dilakukan validasi
oleh Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota?

19. Apakah data sarana dan prasarana dilakukan kajian ketersediaannya? Dimana forumnya? Adakah bukti telusurnya?
Apakah data tersebut menjadi bahan perencanaan di puskesmas? Mana telusurnya?

20. Apakah secara rutin dilakukan Analisis Beban Kerja? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah hasilnya dilakukan
pembahasan? Bagaimana tindak lanjutnya? Adakah bukti tindaklanjut tersebut? Apakah dilakukan usulan kepada
Dinkes? Apakah ada telusurnya? Bagaimana hasilnya? Apakah puskesmas memiliki dokumen rencana
pengembangan SDM? Siapa yang menyusun? Kapan disusun? Untuk perencanaan berapa tahun? Bagaimana
ketersediaan dananya? Apakah telah dibuat pola ketenagaan puskesmas? Adakah telusurnya?

21. Apakah dilakukan kegiatan ICRA dan HRA? Siapa atau Tim mutu apa yang melakukan? Apakah ada laporannya?
Apakah laporan tersebut dilakukan pembahasan? Apakah ada rencana perbaikannya? Apakah ditindaklanjuti?
Adakah bukti telusur kegiatan tersebut? Apakah telah dibuat Peta Area Berisiko? Siapa yang membuat? Apakah
juga ada Peta Wilayah Berisiko? Bagaimana korelasi peta tersebut terhadap perencanaan puskesmas?

22. Apakah di puskesmas dilakukan pemberlakuan tanda pengenal yang jelas bagi petugas, pasien maupun pengunjung?
Bagaimana cara pelaksanaannya?

23. Apakah dilakukan pemantauan terhadap bagunan, prasarana dan peralatan puskesmas? Siapa yang melakukan
pemantauan? Adakah formnya? Adakah laporannya? Apakah laporan tersebut dilakukan pembahasan? Apakah ada
bukti telusurnya? Apakah ada rencana perbaikannya? Apakah rencana perbaikan tersebut dievaluasi?

24. Apakah Tim PPI melakukan strategi ICRA bila ada kegiatan renovasi? Bagaiman cara pelaksanaan Strategi ICRA
tersebut? Apakah ada dokumen pelaporan ICRA tersebut?

25. Apakah berjalan pelaporan pajanan di puskesmas? Siapa atau tim mutu apa yang menangani kegiatan tersebut?
Apakah ada form pelaporan pajanan? Apakah pernah terjadi kasus pajanan B3? Bagaimana cara penanganannya?
Adakah bukti telusur kasus tersebut? Adakah rekapitulasi kasus pajanan tribulan atau semester? Adakah laporan
kasus pajanan tribulan atau semester?

26. Apakah puskesmas memiliki Panduan Program Manajemen Bencana? Siapa yang menyusun panduan tersebut?
Siapa yang memegang panduan tersebut? Apakah sudah dilakukan kegiatan disaster drill? Apakah dilengkapi
kegiatan debrifing? Siapa yang melatih kegiatan tersebut? Meliputi kegiatan apa saja? Apakah dibuatkan foto-foto
dokumentasi kegiatan? Apakah ada kegiatan rencana tindak lanjutnya? Meliputi apa saja?

27. Apakah di puskesmas memiliki Panduan Program Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran? Siapa yang
membuat panduan tersebut? Disimpan oleh siapa? Apa saja isi panduan tersebut? Apakah sudah tindaklanjuti
menjadi SOP? SOP nya apa saja? Adakah SOP tersebut?

28. Apakah dilakuka pemantauan rutin terhadap alat deteksi dini asap dan kebakaran, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api? Siapa yang melakukan? Apakah ada laporannya ? Siapkah bukti telusurnya?
Hasil pemantauan tersebut apakah dilakukan pembahasan? Dilakukan di forum apa?

29. Apakah di puskesmas boleh merokok? Apakah staf puskesmas masih ada yang suka merokok? Kalau petugas mau
merokok dimana? Apakah ada banner atau pengumuman dilarang merokok? Apakah ada SK tentang larangan
 merokok? Bagaimana hasilnya? Apakah ada pemantauan untuk larangan merokok? Siapa yang melakukan?
Apakah ada pembahasannya? Adakah dokumen telusurnya?

30. Apakah puskesmas memiliki Panduan Program untuk Menjamin Ketersedian Alat Kesehatan? Apa saja isi panduan
tersebut? Bagaimana cara atau proses pengadaan alat kesehatan? Adakah usulan dari unit pelayanan terbawah?
Adakah SOP Pengusulan terebut?

31. Aapakah dilakukan pemantauan peralatan kesehatan? Apakah termasuk testing peralatan? Siapa yang melakukan
monitoring tersebut? Apakah tindakan selanjutnya dilakukan pembahsan? Dilakukan di forum apa?

32. Apakah dilakukan pemeliharaan terhadap alat kesehatan? Siapa yang melakukan? Apakah ada jadwal
pelaksanaannya? Adakah bukti telusurnya? Aadakah jadwal kalibrasi alat? Apakah alat telah terkalibrasi semua?
Apakah ada usulan kalibrasi ke Dinkes?

33. Bagaimana SOP bila ada peralatan yang rusak? Adakah daftar peralatan kesehatan yang rusak?

34. Apakah dilaksanakan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas? Meliputi kegiatan apa
saja yang dilakukan?

35. Apakah terdapat pembahasan pelaksanaan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas?
Adakah notulen kegiatan tersebut? Adakah rencana perbaikan yang disepakati? Bagaimana hasil evaluasinya?

36. Ada berapa jumlah petugas UKP? Apakah semua telah menerima SK Uraian Tugas? Unsur yang ada pada SK
tersebut apa saja? Adakah uraian tugas? Tanggungjawab? Wewenang? Apakah semua petugas telah memahami
dengan baik? Siapkan dilakukan pengujian? Apakah uraian tugas dilakukan evaluasi? Bagaimana mekanisme
pelaksanaan evaluasinya?

37. Bagaimana bila ada petugas yang tidak sesuai dengan kompetensinya? Apakah ada SK persyaratan tersebut?
Apakah sudah ada tindaklanjut dari ketidaksesuaian tersebut?

38. Apakah telah disusun SK dan Panduan Orientasi Pegawai? Bagaimana cara pelaksanaan orientasi pegawai? Apakah
mengatur pegawai baru maupun alih tugas? Berapa lama waktu pelaksanaan orientasi pegawai? Apakah ada
tertuang dalam SK dan Panduan? Apakah ada form orientasi pegawai? Apakah dilakukan pelaporan hasil orientasi
pegawai? Apakah ada pembahasan hasil orientasi pegawai? Dimana forumnya? Apa yang dibahas? Apakah ada
tindaklanjut yang disepakati?

39. Bagaimana cara pelaksanaan Penilaian Kinerja Karyawan (PKK)? Apakah ada panduannya? Kapan dilakukan?
Siapa yang melakukan penilaian? Apakah ada laporan PKK? Kapan dibuat laporan tersebut? Apakah laporan
tersebut dilakukan pembahasan? Adakah bukti telusurnya?

40. Apakah puskesmas memiliki SK Standar Kompetensi? Apakah memiliki dokumen hasil analisis standar
kompetensi? Adakah gap diantara keduanya? Kesenjangan tersebut pada pegawai atas nama siapa saja? Diklat apa
yang mereka butuhkan? Apakah sudah masuk dalam perencanaan puskesmas? Apakah telah diusulkan ke Dinkes?
Adakah bukti usulan tersebut? Pada tahun ini siapa saja dan mengikuti pelatihan apa saja?Apakah paska pelatihan
dilakukan evaluasi? Siapa yang melakukan evaluasi? Bagaimana cara pelaksanaannya?

41. Apakah puskesmas memiliki SK Kebijakan K3? Memiliki SOP apa saja yang terkait K3? Adakah memiliki
Pedoman dan Panduan K3 puskesmas? Mengatur apa saja? Apa saja kegiatan terkait dengan implementasi K3 di
fasyankes? Apakah ada pemeriksaan kesehatan berkala dari karyawan? Dari mana dananya? Apakah telah masuk
perencanaan? Apakah dilakukan identifikasi risiko HRA dan ICRA? Apasaja temuannya dan apa tindaklanjutnya?
Apakah dilakukan imunisasi terhadap petugas berisiko? Kapan dilakukan? Pembiayaan dari mana? Bagaimana cara
pengelolaan jarum suntik dan benda tajam? Apakah ada Panduan dan SOPnya? Tim K3 apakah selalu merekap
Pelaporan Pajanan?. Apakah dilakukan rekapitulasi tribulan? Bila ada pajanan dan cedera apakah Tim K3
melakukan konseling atau kunjungan?

42. Apakah semua karyawan memahami visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas? Apakah pernah dilakukan
sosialisasi? Pada forum apa dilakukan? Bagaimana penerapannya pada pelayanan?

43. Adakah SK Struktur Organisasi? Siapa yang membuat SK tersebut? Komponen yang ada didalamnya apa saja?
Apakah ada SK Penanggungjawab? Komponennya apa saja? Apakah dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
secara periodik? Siapa yang memimpin kajian tersebut? Dalam pertemuan forum apa? Bagaimana hasilnya?
Adakah bukti telusurnya? Adakah perbaikannya? Apakah sudah diusulkan ke Dinkes kembali?

44. Apakah Kapus, Penanggungjawab dak Koordinator memberikan arahan terhadap pelaksana? Kegiatannya di forum
apa saja? Apakah terdokumentasi dengan baik? Di puskesmas ini bentuk koordinasi apa saja yang dilakukan?
Apakah ada SK dan SOPnya? Apakah terdokumentasi dengan baik?
45. Bagaimana dilakukan evaluasi kinerja? Kapan dilakukan? Bagaimana bila terdapat permasalahan? Bagaimana
mendapat umpan balik dari pelaksana? Apakah terdokumentasi?

46. Apakah puskesmas memiliki SK dan SOP Komunikasi dan Koordinasi terhadap LS? Apa saja bentuk yang
disebutkan dalam SK tersebut? Apakah berjalan dengan baik dan tepat waktu? Mengapa? Adakah bukti telusurnya
terdokumentasi dengan baik? Apakah ada SK Identifikasi Peran LS? Bagaimana peran LS dalam pelayanan dan
program? Apakah dilakukan evaluasi peran tersebut? Bagaimana hasil dan tindaklanjutnya? Adakah bukti
telusurnya?

47. Apakah masing-masing pelaksana memahami dokumen eksternalnya? Apakah ada SK Jenis Dokumen Eksternal?
Adakah SK Jenis Dokumen Internal di Puskesmas? Apakah pelaksanaan dokumen internal dilakukan monitoring?
Bagaimana bentuk pelaksanaannya?

48. Apakah puskesmas memiliki ruang data? Siapa yang bertanggungjawab disana? Apakah memahami uraian
tugasnya? Adakah SK jenis data apa saja yang harus tersedia? Apakah dilakukan pembahasan terhadap
ketersediaan dan hasil data tersebut? Kapan dan dimana dilakukan? Apa permasalahannya? Bagaimana
tindaklanjutnya?

49. Bagaimana cara pelaksanaan pengawasan, pengendalian perbaikan kinerja? Apakah dilakukan secara periodik?
Apakah ada SOPnya? Adakah laporan bulanan, tribulan, semester dan tahunan capaian kinerja? Siapa yang
membuat masing-masing laporan tersebut? Apakah di puskesmas ada Tim Penilai Kinerja Puskesmas (PKP)?
Fungsinya apa? Apakah masing-masing laporan capaian kinerja tersebut dilaporkan ke Dinkes? Apakah bukti
telusurnya?

50. Apakah telah dilakukan kaji banding? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah ada Panduan dan KAK kaji
banding? Mengapa kaji banding ke puskesmas tersebut? Darimana tahu bahwa puskesmas tersebut memiliki
kinerja lebih baik? Jelaskan pelaksanaan kaji banding dari awal? Apakah hasilnya dilakukan pembahasan? Adakah
tindaklanjut kaji banding? Bagaimana terkait kegiatan inovasi apakah ada kaitannya dengan kaji banding?

51. Apakah telah ada SK, Panduan dan SOP Lokmin Bulana dan Tribulanan? Apakah secara rutin dilakukan? Lokmin
Tribulanan seharusnya dilakukan pada bulan apa saja? Materi apa saja yang dibahas pada setiap lokmin bulanan
dan tribulanan? Mengapa harus ada lokmin tribulanan? Untuk apa? Bisakah menunjukkan konsep PDCA dalam
notulen Lokmin bulanan saudara? Mana hambatan dan permasalahannya? Apa rencana tindaklanjutnya? Apakah
dilakukan evaluasi?

52. Apakah sudah dibentuk Tim Audit Internal? Adakah SKnya lengkap dengan uraian tugas, tanggungjawab dan
wewenang? Apakah tim audit internal telah memiliki dokumen eksternal dan internal dengan baik? Apa tugas tim
audit internal? Bagaimana hubungan indikator mutu dan kegiatan audit internal? Bagaimana korelasi antara
kegiatan PTM dan audit internal? Apakah telah dibuat dokumen perencanaan audit? Apakah dokumen tersebut
telah disosialisasikan? Bisakah ceritakan dari awal sampai akhir pelaksanaan kegiatan audit internal?

53. Apakah telah dibuat SK, Panduan dan SOP PTM? Bagaimana cara pelaksanaan PTM? Siapa yang
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PTM? Bagaimana agenda jalannya pertemuan PTM? Apa saja yang
menjadi input bahasan dalam PTM? Apakah ada menyepakati rencana perbaikan? Apakah dilakukan evaluasi
terhadap rencana perbaikan tersebut? Melalui forum apa? Apa saja bukti telusurnya?