DAFTAR CEKLIS ELEMEN PENILAIAN

STANDAR AKREDITASI 5 BAB

NOMOR URAIAN KELENGKAPAN & WAWANCARA KETERANGAN

EP SUDAH BELUM
1.1.1.1 Ditetapkan Visi, Misi, 1. SK Kapus tentang VMTTN V
Tujuan, Tata Nilai
1.1.1.2 Ditetapkan Jenis-jenis 1. SK Kapus tentang Jenis-jenis V
pelayanan Puskesmas pelayanan dan kegiatan Puskesmas
1.1.1.3 RENLITA Puskesmas 1. RENLITA Puskesmas V
melibatkan LPLS dan 2. RENSTRA DINKESKAB V
sesuai dengan 3. Bukti LPLS terlibat
RENSTRA Dinkeskab 4. Wawancara Tim Manajemen
Puskesmas dan LPLS
1.1.1.4 RUK melibatkan LPLS 1. RUK tahun N & N+1 (2022 & 2023) V
dan sesuai Renstra 2. Bukti LPLS terlibat
Dinkeskab, Renlita, dan 3. Wawancara TMP,LPLS
PKP
1.1.1.5 RPK Bersama LP 1. RPK tahun N (2022) V
sesuai alokasi 2. Bukti penyusunan Bersama LP
anggaran Dinkeskab 3. Wawancara TMP dan LP
1.1.1.6 RPK Bulanan sesuai 1. RPKB tahun N (2022) V
RPK Tahunan, disertai 2. Bukti LP terlibat
capaian target 3. Wawancara TMP & LP
1.1.1.7 Bila ada perubahan 1. Dokumen Rencana Perubahan V
kebijakan Pemerintah & 2. Bukti Proses Perubahan Rencana
dilakukan REVISI 3. Wawancara TMP & LP, tentang
Perencanaan Latar belakang, Alasan, dan Proses
perubahan
Sub Total 7 EP
1.1.2.1 Ditetapkan Hak dan 1. SK Hak dan Kewajiban Pasien V
Kewajiban Pasien, 2. SK Jenis-jenis Pelayanan & Kegiatan V
Jenis-jenis Pelayanan & Puskesmas (EP.1.1.1.2)
kegiatan Puskesmas
1.1.2.2 Dilakukan Sosialisasi 1. Bukti Sosialisasi
Hak dan Kewajiban 2. Medsos : Brosur, Leaflet, Baliho, dsb V
Pasien, Jenis-jenis 3. Wawancara pengetahuan Petugas
Pelayanan & kegiatan dan Pengunjung
Puskesmas
1.1.2.3 Evaluasi dan Tinjut 1. Bukti Evaluasi dan RTL perbaikan
hasil Sosialisasi di atas Sosialisasi
2. Bukti jajak pendapat mengenai hal
tersebut kepada Pengunjung
3. Wawancara kepada Petugas,
Pengunjung, LPLS
1.1.2.4 Upaya memperoleh 1. Ada Tim Pengelola Umpan Balik,
Umpan Balik & Keluhan/ aduan
pengukuran kepuasan 2. Register catatan pengelolaan Umpan V
Pengguna layanan, Balik, keluhan/ aduan
juga penanganan
aduan/ keluhan serta
Tinjutnya
Sub Total 11 EP
1.2.1.1 Ada Struktur Organisasi 1. SK Kadiskes tentang Struktur
Pkm yg ditetapkan oleh Organisasi Pkm (fungsional),
Dinkeskab beserta mengacu pada PMK 43/2019, lengkap
Uraian Jabatan, Tugas, dgn uraian Jabatan, Tugas,
Tanggung jawab, Tanggungjawab, Wewenang, dan
wewenang, dan persyaratan jabatan
persyaratan jabatan
1.2.1.2 Kapus menetapkan PJ 1. SK Kapus ttg Struktur Organisasi
 dan Koordinator Puskesmas (fungsional).
YanPus Mengacu pd PMK 43/2019 dan SK
Kadinkeskab
Mengisi kotak Struktur dgn Tenaga yg
memenuhi persyaratan
Dimungkinkan untuk Rangkap Jabatan
1.2.1.3 Ditetapkan kode Prilaku Tata Tertib
Pimpinan dan Pegawai Aturan Internal
yg ada di Pkm
1.2.1.3 Kebijakan dan Prosedur 1. SK Kapus ttg Pendelegasian
1.2.1.4 yg jelas ttg Wewenang
Pendelegasian (sesuai Tata Naskah)
Wewenang dari :
Kapus ke PJ Upaya,
dari PJU ke Koordinator
pelayanan,
dari Koryan ke
Pelaksana,
bila meninggalkan
tugas/ ada kekosongan
jabatan
Sub Total 14 / 15
1.2.2.1 Pedoman Tata Naskah; 1. Tata Naskah Puskesmas
 Penyusunan, (mengacu ke Tata Naskah Dinas)
Tinjauan, &
pengesahan
 Pengendalian
dokumen
termasuk
perubahannya
 Pemeliharaan
dokumen
 Pengelolaan
dokumen
external
 Masa retensi
 Alur
penyusunan &
distribusi
1.2.2.2 Kebijakan, 1. Dokumen Regulasi, seperti ;
Pedoman/Panduan, SK, Pedoman/ Panduan, SOP,KAK,
Prosedur, & kerangka untuk KMP, UKM, UKP, Farmasi, & Lab
acuan KMP,UKM,UKP,
Farmasi, & Lab
Sub Total 16 / 17
1.2.3.1