PROGNOSIS / PROYEKSI
KEUANGAN
PUSKESMAS .............. (diisi dengan
nama Puskesmas)
LOGO
Kabupaten)
2019
PENYAJIAN LAPORAN KEUANGAN POKOK
Laporan Keuangan UPT ...... (diisi nama UPT) disusun dan disajikan
2019 adalah sebesar Rp ............. dan pada Desember 2019 atau mencapai
5
Tabel 1
UPT PUSKESMAS ....... (diisi nama Puskesmas)
Proyeksi Laporan Realisasi Angggaran*
Per 31 Desember 2019 dan 31 Desember 2020
Realisasi
Nomor Anggaran Proyeksi Prognosis Proyeksi
Uraian Jan (%)
Urut 2019 Feb-Des 2019 2019 2020
2019
4 Pendapatan
4.1.1 Pendapatan Pajak Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
4.1.2 Pendapatan Retribusi Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
4.1.3 Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
4.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
Jumlah Pendapatan Asli Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5
Jumlah Pendapatan Transfer Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5 Belanja
5.1.2 Belanja Barang dan Jasa Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.2 Belanja Peralatan dan Mesin Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.3 Belanja Gedung dan Bangunan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
6
5.2.4 Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.5 Belanja Aset Tetap Lainnya Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.6 Belanja Aset Lainnya Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
6 Pembiayaan
6.2.2 Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
7
Pembiayaan NETTO Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
8
II. Laporan Operasional
beban pada Januari sampai dengan November 2019 adalah Rp …..… dan
Tabel 2
PUSKESMAS ....... (diisi nama Puskesmas)
Proyeksi Laporan Operasional*
Per 31 Desember 2019 dan 31 Desember 2020
Realisasi Proyeksi Prognosis Proyeksi
Uraian
Januari 2019 Feb-Des 2019 2019 2020
Pendapatan
Pendapatan Asli Daerah
Pendapatan Pajak Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Retribusi Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Rp - Rp - Rp - Rp -
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Tranfer
Murni Rp - Rp - Rp - Rp -
BOK Rp - Rp - Rp - Rp -
Lain - Lain Pendapatan Dae rah Yang Sah
Pendapatan Hibah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan lainnya Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban
Beban pegawai Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Barang dan Jasa Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Bunga Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Penyusutan Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Lain - Lain Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Beban Rp - Rp - Rp - Rp -
Surplus/(de fisit) Kegiatan Ope rasional Rp - Rp - Rp - Rp -
Surplus/Defisit LO Rp - Rp -