PROGNOSIS / PROYEKSI
KEUANGAN
PUSKESMAS .............. (diisi dengan
nama Puskesmas)
LOGO
Laporan Keuangan UPT ...... (diisi nama UPT) disusun dan disajikan
5
Tabel 1
UPT PUSKESMAS........(diisi nama Puskesmas)
Proyeksi Laporan Realisasi Angggaran*
Per 31 Desember 2019 dan 31 Desember 2020
Realisas
Nomor Anggaran Proyeksi Prognosis Proyeksi
Uraian i Jan (%)
Urut 2019 Feb-Des 2019 2020
2019
2019
4 Pendapatan
4.1.1 Pendapatan Pajak Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
4.1.2 Pendapatan Retribusi Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
4.1.3 Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
4.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
Jumlah Pendapatan Asli Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
5
Jumlah Pendapatan Transfer Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5 Belanja
5.1.2 Belanja Barang dan Jasa Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.2 Belanja Peralatan dan Mesin Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.3 Belanja Gedung dan Bangunan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
6
5.2.4 Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.5 Belanja Aset Tetap Lainnya Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
5.2.6 Belanja Aset Lainnya Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
6 Pembiayaan
6.2.2 Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
7
Pembiayaan NETTO Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-
8
II. Laporan Operasional
Tabel 2
PUSKESMAS.........(diisi nama Puskesmas)
Proyeksi Laporan Operasional*
Per 31 Desember 2019 dan 31 Desember 2020
Realisasi Proyeksi Prognosis Proyeksi
Uraian
Januari 2019 Feb-Des 2019 2019 2020
Pendapatan
Pendapatan Asli Daerah
Pendapatan Pajak Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Retribusi Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Rp - Rp - Rp - Rp -
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Tranfer
Murni Rp - Rp - Rp - Rp -
BOK Rp - Rp - Rp - Rp -
Lain - Lain Pendapatan Daerah Yang Sah
Pendapatan Hibah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan lainnya Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban
Beban pegawai Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Barang dan Jasa Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Bunga Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Penyusutan Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Lain - Lain Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Beban Rp - Rp - Rp - Rp -
Surplus/(defisit) Kegiatan Operasional Rp - Rp - Rp - Rp -
Surplus/Defisit LO Rp - Rp -