A.

Data Pemohon
Penyedia Barang/Jasa: WAJIB DIISI
Alamat: WAJIB DIISI
Pekerjaan: Pembuatan Website - Platform MOOC
Pengguna Barang/Jasa: Politeknik Negeri Malang - Bidang 1
Penanggung Jawab WAJIB DIISI Jabatan WAJIB DIISI

B. Komponen Biaya Personil

Jumlah Hari Kerja Aktif per Bulan: 22

Komponen Personil Singkatan Biaya Perbulan Biaya Perhari Kualifikasi

System Analist ANS Rp - -

Fullstack Developer FULL-DEV Rp - -
Back End Developer BC-DEV Rp - -
Front End Developer FR-DEV Rp - -
Mobile Developer MB-DEV Rp - -
Database Administrator DB-ADMIN Rp - -
Animator ANIM Rp - -
Video Editor VID-ED Rp - -
Office Administration ADM Rp - -
IT Support / Helpdesk IT-SUP Rp - -
Software Trainer TRAINER Rp - -
Catatan:
- Biaya perbulan ditentukan oleh pemohon sesuai kondisi masing - masing tempat
- Kualifikasi dapat diisikan dengan tingkat Pendidikan
Formulir 1.2: Kertas Kerja (Spesifikasi Detail Barang dan Jasa)
Perhitungan kebutuhan kerja: 1 hari (8 jam); 0,5 (4 jam); 0,25 (2 jam); 0,125 (1 jam)
Unhide Kolom D s/d P jika membutuhkan komponen lainnya
Unhide row 15 - 70 jika membutuhkan input data lainnya
PENERIMA
HARGA PAKET KOMPONEN ANS FULL-DEV BC-DEV FR-DEV MB-DEV DB-ADMIN ANIM VID-ED ADM IT-SUP TRAINER
NON PERSONIL
BARANG BIAYA PERHARI Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
No Bagian Kerja dan Modul Aplikasi (1: SELESAI
Rp - BIAYA PERSONIL Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
0: TIDAK HARGA Rp -
SELESAI) HARI KERJA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PER-MODUL
A Analisis Rp - 0
1 1 Rp -
2 1 Rp -
3 1 Rp -
4 1 Rp -
5 1 Rp -
6 1 Rp -
7 1 Rp -
8 1 Rp -
9 1 Rp -
10 1 Rp -
B Rp - 0
1 1 Rp -
2 1 Rp -
3 1 Rp -
4 1 Rp -
5 1 Rp -
6 1 Rp -
7 1 Rp -
8 1 Rp -
9 1 Rp -
10 1 Rp -
11 1 Rp -
12 1 Rp -
13 1 Rp -
14 1 Rp -
15 1 Rp -
16 1 Rp -
17 1 Rp -
C Rp - 0
1 1 Rp -
2 1 Rp -
3 1 Rp -
4 1 Rp -
5 1 Rp -
6 1 Rp -
7 1 Rp -
8 1 Rp -
9 1 Rp -
10 1 Rp -
11 1 Rp -
12 1 Rp -
13 1 Rp -
D Rp - 0
1 1 Rp -
2 1 Rp -
3 1 Rp -
4 1 Rp -
 5 1 Rp -
6 1 Rp -
7 1 Rp -
8 1 Rp -
9 1 Rp -
10 1 Rp -
11 1 Rp -
12 1 Rp -
13 1 Rp -
14 1 Rp -
15 1 Rp -
16 1 Rp -
E Rp - 0
1 1 Rp -
2 1 Rp -
 PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
Pembuatan Website - Platform MOOC

Formulir 2.1: TKDN Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

Waktu Kerja
No Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan TKDN Jumlah
Durasi
1 System Analist - Indonesia 100% 0 0.00
2 Fullstack Developer - Indonesia 100% 0 0.00
3 Back End Developer - Indonesia 100% 0 0.00
4 Front End Developer - Indonesia 100% 0 0.00
5 Mobile Developer - Indonesia 100% 0 0.00
6 Database Administrator - Indonesia 100% 0 0.00
7 Animator - Indonesia 100% 0 0.00
8 Video Editor - Indonesia 100% 0 0.00

TOTAL

Contoh Kualifikasi: S2 Teknik Informatika; S1 Manajemen

DALAM NEGERI Self Assessment
MOOC

Waktu Kerja Upah Biaya

(Rupiah)
Satuan KDN KLN TOTAL
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -
Hari - Rp - - Rp -

Rp - Rp - Rp -
 PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
Pembuatan Website - Platform MOOC

Formulir 2.2: TKDN Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Kepemilikan Alat Kerja
No. Uraian Spesifikasi / Pemasok Jumlah Satuan/ Durasi
Dibuat Dimiliki Alokasi DN (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Sewa Laptop HP LN DN 75% 0 0
2 - - LN DN 75% 0 0

3 - LN DN 0% 0 0

4 - - LN DN 0% 0 0

5 - - LN DN 0% 0 0

SUB TOT

Biaya sewa dapat diisikan sesuai dengan kebutuhan jika tersedia

 N DALAM NEGERI Self Assessment
m MOOC

B I A Y A (Rupiah)
Biaya Depresiasi / TKDN Jasa
Satuan/ Durasi
Sewa Alat (Rupiah) KDN KLN TOTAL (%)

(6) (7) (8) (9)

Orang/Hari - - - - 0%
0 - - - - 0%
0 - - - - 0%

0 - - - - 0%

0 - - - - 0%

SUB TOTAL - - - 0%
 PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
Pembuatan Website - Platform MOOC

Formulir 2.3: TKDN Jasa untuk Konstruksi / Fabrikasi

Kewarga TKDN
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi
negaraan (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Office Administration - Indonesia 100% 0 0.00 Hari
2 IT Support / Helpdesk - Indonesia 100% 0 0.00 Hari
3 Software Trainer - Indonesia 100% 0 0.00 Hari

SUB TOTAL
Contoh Kualifikasi: S2 Teknik Informatika; S1 Manajemen
EGERI Self Assessment

B I A Y A (Rupiah)
Upah
(Rupiah) KDN KLN TOTAL
(8) (9)
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

SUB TOTAL Rp - Rp - Rp -
 PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
Pembuatan Website - Platform MOOC

FORMULIR 2.4. : TKDN Jasa untuk Jasa Umum

Uraian Negara Asal /
Spesifikasi / TKDN
No. Kepemilikan / Jumlah Satuan/ Durasi
Kualifikasi (%)
Warga Negara
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Cetak Buku Petunjuk Penggunaan Aplikasi - Indonesia 100% 0 0
2 Cetak Laporan Analisis Data - Indonesia 100% 0 0
3
4
5
SUB TOTAL
M NEGERI Self Assessment

Harga B I A Y A (Rupiah)
TKDN Jasa
Satuan/ Durasi Satuan
KDN KLN TOTAL (%)
(Rupiah)
(7) (8) (9) (10)
Eksemplar Rp0 Rp - - Rp - 0%
Eksemplar Rp0 Rp - - Rp - 0%
Rp - - Rp - 0%
Rp - - Rp - 0%
Rp - - Rp - 0%
SUB TOTAL Rp - Rp - Rp - 0%
 PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI Self Assessment
Pembuatan Website - Platform MOOC

Formulir 2.5 : Rekapitulasi Penilaian TKDN Jasa

Penyedia Barang/Jasa: WAJIB DIISI
Alamat: WAJIB DIISI
Pekerjaan: Pembuatan Website - Platform MOOC
Pengguna Barang/Jasa: Politeknik Negeri Malang - Bidang 1

B I A Y A *) ( Rupiah )
TKDN Jasa
Uraian Pekerjaan
KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5)

Jasa
I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan Rp - Rp - Rp - 0%
II. Alat Kerja/Fasilitas Kerja Rp - Rp - Rp - 0%
III. Konstruksi dan Fabrikasi Rp - Rp - Rp - 0%
IV. Jasa Umum Rp - Rp - Rp - 0%
Total Jasa Rp - Rp - Rp - 0%

Malang, 01-07-2022
Dinyatakan Oleh,
WAJIB DIISI

WAJIB DIISI
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI Self Assessment
Pembuatan Website - Platform MOOC

Form 3.1: Input SIMPEL (Sistem Informasi Manajemen Pengadaan Langsung)

Uraian Spek Volume Satuan Durasi Harga satuan Total
I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan
Analis System Analist 0 0 Hari Rp - Rp -
Programmer Perangkat Lunak Fullstack Developer 0 0 Hari Rp - Rp -
Programmer Perangkat Lunak Back End Developer 0 0 Hari Rp - Rp -
Programmer Perangkat Lunak Front End Developer 0 0 Hari Rp - Rp -
Programmer Perangkat Lunak Mobile Developer 0 0 Hari Rp - Rp -
Programmer Database Database Administrator 0 0 Hari Rp - Rp -
Video Creator Animator 0 0 Hari Rp - Rp -
Video Creator Video Editor 0 0 Hari Rp - Rp -

II. Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Sewa Laptop HP 0 0 Orang/Hari 0 Rp -
- - 0 0 0 0 Rp -
0 - 0 0 0 0 Rp -
III. Konstruksi dan Fabrikasi
Administrasi Office Administration 0 0 Hari Rp - Rp -
Administrasi IT Support / Helpdesk 0 0 Hari Rp - Rp -
Administrasi Software Trainer 0 0 Hari Rp - Rp -

IV. Jasa Umum

Cetak Laporan Analisis Data Cetak Laporan Analisis Data 0 0 Eksemplar Rp 1 Rp -
Buku Pustaka Cetak Buku Petunjuk Penggunaan Aplikasi 0 0 Eksemplar Rp - Rp -

SUB TOTAL Rp -
PPN 11% Rp -
Total Rp -
Pembulatan Rp -