DOKUMEN

PROGNOSIS / PROYEKSI
KEUANGAN
PUSKESMAS................(diisi dengan
nama Puskesmas)

KABUPATEN..........(diisi dengan nama

Kabupaten)
2019
 PENYAJIAN LAPORAN KEUANGAN POKOK

Laporan Keuangan UPT ...... (diisi nama UPT) disusun dan disajikan

sesuai dengan Peraturan Pemerintah 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi

Pemerintah. Laporan Keuangan Pokok ini meliputi:

I. Laporan Realisasi Anggaran

Realisasi Pendapatan Puskesmas pada Januari sampai dengan November

2019 adalah sebesar Rp...............dan pada Desember 2019 atau mencapai

............. % dari alokasi anggaran Rp ............. Adapun Realisasi Belanja

Puskesmas pada Januari sampai dengan November 2019 adalah sebesar

Rp ............. dan pada Desember 2019 atau mencapai ............. % dari

alokasi anggaran sebesar Rp...............Rincian dapat dilihat pada Tabel 1.

5
 Tabel 1
UPT PUSKESMAS........(diisi nama Puskesmas)
Proyeksi Laporan Realisasi Angggaran*
Per 31 Desember 2019 dan 31 Desember 2020

Realisas
Nomor Anggaran Proyeksi Prognosis Proyeksi
Uraian i Jan (%)
Urut 2019 Feb-Des 2019 2020
2019
2019
4 Pendapatan

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.1 Pendapatan Pajak Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
4.1.2 Pendapatan Retribusi Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
4.1.3 Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
4.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
Jumlah Pendapatan Asli Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!

4.2 Pendapatan Transfer Daerah

4.2.1 Murni Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-

0!
4.2.2 BOK Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/ Rp-
0!
5
 Jumlah Pendapatan Transfer Daerah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5 Belanja

5.1 Belanja Operasi

5.1.1 Belanja Pegawai Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.1.2 Belanja Barang dan Jasa Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.1.3 Bunga Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.1.4 Subsidi Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.1.5 Hibah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.1.6 Bantuan Sosial Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

Jumlah Belanja Operasi Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.2 Belanja Modal

5.2.1 Belanja Tanah Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.2.2 Belanja Peralatan dan Mesin Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.2.3 Belanja Gedung dan Bangunan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

6
5.2.4 Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.2.5 Belanja Aset Tetap Lainnya Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

5.2.6 Belanja Aset Lainnya Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

Jumlah Belanja Modal Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

Surplus / Defisit Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

6 Pembiayaan

6.1 Penerimaan Pembiayaan

6.1.1 Penggunaan SILPA Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

6.1.2 Divestasi Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

6.1.3 Penerimaan Utang/Pinjaman Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

Jumlah Penerimaan Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

6.2 Pengeluaran Pembiayaan

6.2.1 Investasi Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

6.2.2 Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

Jumlah Pengeluaran Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

7
 Pembiayaan NETTO Rp- Rp- Rp- Rp- #DIV/0! Rp-

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Rp- Rp-

*Diambil dari kertas kerja sheet LRA

8
 II. Laporan Operasional

Surplus/defisit LO puskesmas pada Januari sampai dengan November

2019 adalah Rp……. dan Desember 2019 adalah Rp.................Jumlah

Pendapatan pada Januari sampai dengan November 2019 adalah Rp ……

dan jumlah pendapatan pada Desember 2019 adalah Rp.............Jumlah

beban pada Januari sampai dengan November 2019 adalah Rp............dan

jumlah beban pada Desember 2019 adalah Rp ………. . Rincian dapat

dilihat pada Tabel 2

Tabel 2
PUSKESMAS.........(diisi nama Puskesmas)
Proyeksi Laporan Operasional*
Per 31 Desember 2019 dan 31 Desember 2020
Realisasi Proyeksi Prognosis Proyeksi
Uraian
Januari 2019 Feb-Des 2019 2019 2020
Pendapatan
Pendapatan Asli Daerah
Pendapatan Pajak Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Retribusi Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Rp - Rp - Rp - Rp -
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan Tranfer
Murni Rp - Rp - Rp - Rp -
BOK Rp - Rp - Rp - Rp -
Lain - Lain Pendapatan Daerah Yang Sah
Pendapatan Hibah Rp - Rp - Rp - Rp -
Pendapatan lainnya Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Rp - Rp - Rp -

Beban
Beban pegawai Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Barang dan Jasa Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Bunga Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Penyusutan Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Lain – Lain Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Beban Rp - Rp - Rp - Rp -
Surplus/(defisit) Kegiatan Operasional Rp - Rp - Rp - Rp -

Surplus/Defisit Dari Kegiatan Non Operasioanl

Defisit Penjualan Aset Non Lancar Rp - Rp - Rp - Rp -
Defisit Penyelesaian Kewajiban Jangka Panjang Rp - Rp - Rp - Rp -
Surplus Penjualan Aset Non Lancar Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Surplus/Defisit Dari Kegiatan Non Operasional Rp - Rp - Rp - Rp -

Pos Luar Biasa

Beban Bencana Alam Rp - Rp - Rp - Rp -
Beban Luar Biasa lainnya Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pos Luar Biasa Rp - Rp - Rp - Rp -

Surplus/Defisit LO Rp - Rp -

*Diambil dari kertas kerja sheet LO