STANDAR/EP LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET

PEMENUHAN EP

KRITERIA 7.6.1.            

EP.1.Tersedia Adanya pedoman 1. Membuat pedoman Adanya pedoman dan Juli 2020 Ketua UKP  
pedoman dan prosedur pelayanan pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis dan
prosedur pelayanan klinis 2. Melakukan sosialisasi dan dilaksanakan dengan Kordinator
klinis pedoman pelayanan baik Unit
klinis Pelayanan
3. Dokumentasi
EP 2 Melaksanakan audit 1. Melaksanakan audit Penyususnan dan Juli 2020 Ketua UKP  
Penyusunan dan klinis untuk menilai klinis untuk menilai penerapan rencana layanan dan
penerapan rencana kesesuaian asuhan kesesuaian asuhan mengacu pada pedoman Kordinator
layanan mengacu dengan panduan SOP dengan SOP klinis dan prosedur yang berlaku Unit
pada pedoman dan 2. Dokumentasi Pelayanan
prosedur yang berlaku 3. Monev

EP 3 1. SOP layanan SOP klinis sudah ada Layanan dilaksanakan Juli 2020 Ketua UKP  
Layanan dilaksanakan klinis dan sudah di sesuai dengan pedoman dan
sesuai dengan 2. Audit internal sosialisasikan dan prosedur yang berlaku Kordinator
pedoman dan tentang  Bukti kesesuaian Unit
prosedur yang berlaku kesesuaian pelaksanaan yang Pelayanan
pelasanaan yang sesuai dengan
sesuai dengan pedoman dan
pedoman prosedur sudah di
catat di dalam rekom
medis
EP 4 Layanan diberikan Tersedia layanan yang Proses pelaksanaan Juli 2020 Ketua UKP  
Layanan diberikan kurang sesuai sesuai dengan SOP layanan sesuai rencana dan
sesuai rencana layanan Kordinator
layanan Unit
Pelayanan
EP 5 Pemberian layanan Pendokumentasian Rekam medis terisi dengan Juli 2020 Ketua UKP  
Layanan yang yang diberikan kepada rencana dan pelaksanaan lengkap dan
diberikan kepada pasien dicatat secara layanan klinis dalam rekam Kordinator
pasien didokumentasi lengkap di dalam medis Unit
rekam medis pasien Pelayanan

EP 6 Catatan Pendokumentasian catatan dalam rekam medis Juli 2020 Ketua UKP  
Perubahan rencana perkembangan pasien rencana dan pelaksanaan tentang perkembangan dan
layanan dilakukan tertulis lengkap di layanan klinis dalam rekam pasien, perubahan rencana Kordinator
berdasarkan rekam medis medis layanan dan pelaksanaan Unit
perkembangan pasien layanan Pelayanan
EP 7 perubahan didalam Catatan dalam rekam kelengkapan catatan dalam Ketua UKP  
Perubahan tersebut pemberian layanan medis tentang rekam medis tentang Juli 2020 dan
tercatat dalam rekam kepada pasien ditulis perkembangan pasien, perkembangan pasien, Kordinator
medik dengan lengkap di perubahaan rencana perubahan rencana Unit
dalam rekam medis layanan dan pelaksanaan layanan, dan pelaksanaan Pelayanan
layanan layanan

EP 8 SOP informed consent 1. SOP sudah ada Adanya SOP sebagai acuan Juli 2020 Ketua UKP  
Jika diperlukan dan form informed 2. Form informed dalam pemberian informed dan
tindakan medis, consent persetujuan consent persetujuan consent agar dapat Kordinator
pasien atau keluarga Tindakan Tindakan sudah ada dilakukan secara konsisten Unit
pasien memperoleh Pelayanan
informasi sebelum
memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
diatuangkan dalam
infoconsent
KRITERIA 7.6.2            
EP 1 Bukti pelaksanan Tersedia bukti pelaksanan Diupayakan kasus gawat Ketua UKP  
Kasus kasus gawat tindakan tidak tindakan gawat darurat darurat dan resiko Juli 2020 dan
darurat dan atau terdokumentasikan tinggiyang diidentifikasikan Kordinator
beresiko tinggi yang dilakukan penetapan dan Unit
biasa terjadi di pertemuannya, rekam Pelayanan
indentifikasikan implementasi pertemuan
agar tersedia
EP 5 SOP tidak tersedia Tersedia SOP Diupayakan apa yang  
Tersedia prosedur dibuat dalam paduan
pencegahan dalam prosedur
( kewaspadaan kewaspadaan universal
universal) terhadap benar benar dilakukan,
terjadinya infeksi yang agar terdokumentasikan
mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
beresiko tinggi
KRITERIA 7.6.3            

EP 1 SK dan SOP belum Tersedia kebijakan berupa Diupayakan untuk Juli 2020 Ketua UKP  
Penanganan lengkap SK dan SOP yang lengkap membuat kebijakannya dan  
penggunaan dan yang sesuai dengan Kordinator
pemberian cairan pelaksanaan dipuskesmas Unit
intravena diarahkan Pelayanan
oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 Pemberian Tersedia kebijakan berupa Diupayakan obat/cairan Juli 2020 Ketua UKP  
Obat/cairan intravena obat/cairan intravena SK dan SOP yang lengkap intravena diberikan sesuai dan  
diberikan sesuai tidak sesuai prosedur kebijakan dan prosedur, Kordinator
kebijakan dan dilakukan audit tentang Unit
prosedur kepatuhan SOAP Pelayanan

KRITERIA 7.6.4            

EP 2 Belum dilakukan Dilakukan pelaksanaan dan Diupayakan pemantauan Juli 2020 Ketua UKP  
Pemantauan dan pemantauan dan monitoring evaluasi dan penilaian terhadap dan  
penialian terhadap penilaian terhadap layanan klinis layanan klinis yang Kordinator
layanan klinis dengan menggunakan dilakukan secara Unit
dilakukan secara indikator yang telah kwantitatif maupun Pelayanan
kuantitatif maupun ditetapkan agar tersedia kwalitatif, bukti
kwalitatif pelaksanaan monitoring
dan evaluasi terhadap
layanan klinis dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan agar
tersedia dan bukti
perhitugan yang jelas
EP 3 Laporan Monitoring Tersedia laporan bukti Diupayakan ada data Juli 2020 Ketua UKP  
Tersedia data yang tidak lengkap monitoring harian dan melalui monitoring untuk dan  
dibutuhkan untuk bulanan diunit layanan indikator keselamatan Kordinator
mengetahui pasien Unit
pencapaian tujuan Pelayanan
dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

EP 4 Belum dilakukan Perlu adanya analisis Diupayakan dilakukannya Juli 2020 Ketua UKP  
Dilakukan analisis analisi analisis terhadap indikator dan  
terhadap indikator yang dikumpulkan Kordinator
yang dikumpulkan Unit
Pelayanan

EP 5 Belum dilakukan Perlu adanya analisis Diupayakan dilakukan Juli 2020 Ketua UKP  
Dilakukan tindak tindak lanjut terhadap analisis tindak lanjut untuk dan  
lanjut terhadap hasil analisis pernaikan layanan klinis Kordinator
analisis tersebut untuk Unit
perbaikan layanan Pelayanan
klinis

KRITERIA 7.6.5            
EP 3 tidak ada bukti buku perlu adanya bukti buku diupayakan adanya bukti juli 2020 Ketua UKP  
keluhan pengaduan keluhan pengaduan buku pengaduan keluhan dan  
pasien/keluarga yang ditindak lanjutio dan Kordinator
pasien di tindak lanjuti disampaikan tindak Unit
lanjutnya Pelayanan

EP 4 belum ada perlu adanya bukti Agar di tindak lanjuti dan juli 2020
Dilakukan dokumentasi dan dokumentasi bukti tindak di lanjutnya di
dokumentasi dan tindak lanjut keluhan sampaikan melalui papan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pengumuman, di
pasien/ keluarga pasien telpon,sms dan lain-lain.
pasien
KRITERIA 7.6.6.            

EP 1 belum adanya perlu adanya SK Kepala SK yang dibuat harus benar juli 2020 Ketua UKP  
Tersedia kebijakan kebijakan dan Puskemas tentang dan tepat untuk dan
dan prosedur untuk prosedur kewajiban penulisan menghindari pengulangan Kordinator
menghindari yang tidak perlu dengan Unit
pengulangan yang memuat kelangkapan Pelayanan
tidak perlu dalam rekam medis yang sesuai
pelaksaan layanan dengan SOP
EP 2 belum adanya kurang tersedia kebijakan SK Yang dibuat harus sesuai juli 2020 Ketua UKP  
Tersedia kebijakan kebijakan dan dan prosedur untuk dengan isinya, mohon dan
dan prosedur untuk prosedur palayanan menjamin kesinabungan dilengkapi terkait Kordinator
menjamin pelayanan kesinabungan layanan di Unit
kesinabungan Puskesams dengan benar Pelayanan
pelayanan dan lengkap

EP 3 Belum adanya layanan perlu adanya petugas petugas pemberi layanan juli 2020 Ketua UKP  
Layanan klinis dan klinis dan pelanyanan pemberi layanan memeberitahukan pasien dan
pelayanan penunjang penunjang dan keluarganya tentang Kordinator
yag dibutuhkan tanggung jawab yang Unit
dipadukan dengan berkaitan dengan Pelayanan
baik, sehingga tidak keputusan tersebut.
terjadi pengulangan
yang tidak perlu
EP 4 Belum adanya petugas perlu adanya petugas petugas pemberi layanan juli 2020 Ketua UKP  
Petugas pemberi pemberi layanan pemberi layanan memberitahukan pasien dan
layanan dan keluarganya tentang Kordinator
memberitahukan tersedianya alternatif Unit
pasien dan pelayanan dan pengobatan Pelayanan
keluarganya tentang dibuktikan dengan adanya
tersedianya alternatif prosedur yang ditemukan
pelayanan dan saat di telusuri.
pengobatan
KRITERIA 7.8.1.            

EP 1 Belum adanya petugas perlu adanya penyusanan tersedia penyusunan dan juli 2020 Ketua UKP  
Petugas pelaksaan pelayanan pelaksanaan layanan pelaksanaan layanan dan
pelayanan mencakup aspek mencakup aspek Kordinator
penyuluhan kesehatan penyuluhan kesehatan Unit
pasien/ keluarga pasien pasien/ keluarga pasien, Pelayanan

EP 2 Belum adanya petugas perlu adanya penyuluhan/ pedoman atau materi juli 2020 Ketua UKP  
Petugas penyuluhan penyuluhan pendidikan kesehatan bagi penyuluhan kesehatan dan
kesehatan mencakup pasien dan keluarga mencakup informasi Kordinator
informasi mengenai dengan memperhatikan mengenai penyakit, Unit
penyakit, penggunaan sasaran/penerima penggunaan obat, etika di Pelayanan
obat, peralatan medik, informasi puskesmas dan PHBS Yang
aspek etika di ditemukan
puskesmas dan PHBS
EP 3 kurang tersedia perlu adanya metode dan Tersedia metode dan juli 2020 Ketua UKP  
Petugas penyuluhan/ metode dan media media penyuluhan/ media penyuluhan/ dan
pendidikan kesehatan penyuluhan pendidikan kesehatan bagi pendidikan kesehatan bagi Kordinator
bagi pasien dan pasien dan keluarga pasien dan keluarga Unit
keluarga dengan memperhatikan dengan memperhatikan Pelayanan
kondisi sasaran kondisi sasaran

EP 4 kurang tersedianya belum dilakukannya diupayakan dan perlu juli 2020 Ketua UKP  
Dilakukan penilaian penilaian terhadap penialian terhadap dilakukannya penialian dan
terhadap aktivitas efektivitas efektivitas penyampaian terhadap efektivitas Kordinator
penyampaian penyampaian informasi kepada pasien/ penyampaian informasi Unit
informasi informasi keluarga pasien agar kepada pasien/ keluarga Pelayanan
mereka dapat berperan pasien agar mereka dapat
aktif dalam proses berperan aktif dalam
pelayanan proses pelayanan
KRITERIA 7.1.1.            

EP 1 SK dan SOP Belum perlu adanya prosedur Tersedianya prosedur juli 2020 Ketua UKP  
Tersedia prosedur lengkap pendaftaran yang pendaftaran yang dan
pendaftaran dituangkan dalam sebuah dituangkan dalam sebuah Kordinator
SK Pelayanan Rekam Medis SK Pelayanan Rekam Medis Unit
dan dokumen SOP Yang dan dokumen SOP Yang Pelayanan
sudah dilengakpi sudah dilengakpi

EP 2 bagian alur perlu Tersedianya bagan Tersedianya bagan alur juli 2020 Ketua UKP  
Tersdia bagian alur pendaftaran harus alur pendaftaran yang pendaftaran yang dan
pendaftaran tersedia dituangakan berupa papan dituangakan berupa papan Kordinator
bagan alur, dan media bagan alur, dan media Unit
lainnya beupa brosur , lainnya beupa brosur , Pelayanan
standing banner standing banner
EP 3 Pemberian prosedur Petugas belum Diupayakan atau juli 2020 Ketua UKP  
Petugas Mengetahui menyampaikan secara lisan ditemukan adanya bukti dan
dan mengikuti dan belum mengikuti pelaksanaan sosialisasi, Kordinator
prosedur tersebut prosedur tersebut secara bukti pelaksanaan Unit
baik dan benar monitoring secara lisan Pelayanan
sesuai dengan prosedur
secara baik dan benar
EP 4 Belum ada bukti alur Perlu adanya observasi dibuatkan bukti sosialisasi juli 2020 Ketua UKP  
Pelangan mengetahui yang ditetapkan lengkap dengan rekam dan
dan mengikuti alur implemantasi, dan ada Kordinator
yang ditetapkan umpan balik ke pasien, Unit
serta penyampaian Pelayanan
informasi agar tercatat
dnegan baik
EP 5 Belum tersedianya perlu adanya bukti metode buatkan SK yang mengatur juli 2020 Ketua UKP  
Pelangan puas metode panduan/pedoman 2 metode tersebut dan dan
terhadap proses panduan/pedoman kepuasan pasien yang buatkan pansuan disertai Kordinator
pendaftaran kepuasan pasien mengatur kebijakan yang pula SOP dengan lengkap Unit
telah tersedia dan jelas Pelayanan

EP 6 Bukti pertemuan perlu adanya bukti Hasil data dari survei juli 2020 Ketua UKP  
Terdapat tindak lanjut belum tersedia pertemuan kepuasan yang kepuasan pasien telah dan
jika pelangan tidak direkap dan di tindak tersedia dan tindak lanjuti Kordinator
puas lanjuti dari masing-masing data Unit
yang ada, agar dibuatkan Pelayanan
dan terdokumentasi
dengan baik
EP 7 Belum adanya umpan perlu adanya umpan balik Melakukan upaya juli 2020 Ketua UKP  
Keselamatan pelangan balik yang tercatat dari yang tercatat dari keselamatan pelangan di dan
terjamin di tempat pemberian informasi pemberian informasi yang tempat pendaftaran Kordinator
pendaftaran yang disampaikan di sampaikan dan di tindak dengan mematuhi SOP Unit
lanjuti yang telah dibuat agar Pelayanan
dikerjakan dengan benar
dan tepat.
KRITERIA 7.5.1            
EP 1 kebijakan SK     juli 2020 Ketua UKP  
Tersedia prosedur 071/PN/SK-III/IV/2018 dan
rujukan yang jelas dan SOP rujukan Kordinator
serta jejaring fasilitas tersedia 023/PN/SOP- Unit
rujukan III/IV-2018 Pelayanan

EP 2 proses rujukan kurang dibuatkan kriteria rujukan Dengan adanya kriteria juli 2020 Ketua UKP  
Proses rujukan di lakukan pasien rujukan proses kebutuhan dan
dilakukan berdasarkan berdasarkan rujukan pasien sesuai Kordinator
kebutuhan pasien kebutuhan pasien dengan kebutuhan Unit
untuk menjamin untuk menjamin kelangsungan layanan Pelayanan
kelangsungan layanan kelangsungan layanan, pasien
tidak ditemukan
adanya kriteria
rujukan pasien
EP 3 SOP Persiapan rujukan     juli 2020 Ketua UKP  
Tersedia prosedur tersedia dan
mempersiapkan Kordinator
pasien /keluarga Unit
pasien untuk dirujuk Pelayanan

EP 4 Belum adanya SOP perlu adanya bukti di upayakan dibuatkan juli 2020 Ketua UKP  
Dilakukan komunikasi informasi informasi nomor form inform choice dengan dan
dengan fasilitas telepon, dan tempat SOP nya Kordinator
kesehatan yang rujukan yang sesuai dengan Unit
menjadi rujukan untuk SOP Pelayanan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut
untuk memastikan
kesiapan menerima
rujukan
KRITERIA 7.5.2.