PPS Bab 7 - 8

PERENCANAAN PERBAIKAN ST
PUSKESMAS CICALENGKA
BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)

Puskesmas : Cicalengka DTP
Kab./Kota : Kab. Bandung, Jawa Barat
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.2.1. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian Laksanakan kajian awal yang
awal yang paripurna (meliputi paripurna, meliputi anamnesis
anamesis/alloanamnesis, yang cermat, pemeriksaan fisik
pemeriksan fisik dan pemeriksaan yang sistematis, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk penunjang, dan kajian lain,
mengidentifikasi berbagai kebutuhan sehingga pasien mendapat
dan harapan pasien dan keluarga kajian awal yang paripurna.
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis Lakukan pemeriksaan dan

mengacu pada standar profesi dan diagnosis sesuai standar
standar asuhan berbagai profesi kesehatan
yang bisa secara bersama
menangani masalah pasien
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Perbaiki prosedur pengkajian

menjamin tidak terjadi pengulangan yang ada, supaya bisa
yang tidak perlu menjamin tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Catat identifikasi informasi apa
apa saja yang dibutuhkan dalam saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam pengkajian dalam rekam medis
rekam medis seluruhnya
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi Catat semua informasi yang

informasi yang dibutuhkan untuk dibutuhkan untuk kajian
kajian medis, kajian keperawatan, medis, termasuk kajian
dan kajian lain yang diperlukan keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Lakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk petugas kesehatan yang lain
menjamin perolehan dan untuk menjamin perolehan
pemanfaatan informasi tersebut dan pemanfaatan informasi,
secara tepat waktu untuk semua jenis layanan
yang memerlukan tim

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Laksanakan proses triase
melaksanakan proses triase untuk sesuai prosedur standar untuk
memprioritaskan pasien dengan memprioritaskan pasien
kebutuhan emergensi. dengan kebutuhan emergensi,
dan diinformasikan dengan
baik kepada pasien.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Usulkan pelatihan PPGD bagi

menggunakan kriteria ini. petugas IGD ke Dinas
Kesehatan.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Lakukan tindakan pra rujukan,
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai dan pastikan pasien stabil
kemampuan Puskesmas sebelum terlebih dahulu, baru
dirujuk ke pelayanan yang melakukan rujukan. Usulkan
mempunyai kemampuan lebih tinggi pelatihan PPGD bagi petugas
ke Dinas Kesehatan.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS CICALENGKA DTP
INDIKATOR
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN
SOP sudah sesuai

dengan Buku
Pedoman
Tatanaskah dan
sudah disesuaikan
dengan keadaan
SOP PENGKAJIAN AWAL yang ada di
KLINIS. Revisi sop Revisi SOP puskesmas 8/15/2019
Sudah sesuai
Persyaratan Pemetaan Revisi persyaratan dengan Buku
Kompetensi dan Pola pemetaan kompetensi Pedoman
Ketenagaan dan pola ketenagaan Tatanaskah 8/15/2019
SOP sudah sesuai

dengan Buku
Pedoman
Tatanaskah dan
sudah disesuaikan
dengan keadaan
SOP ASUHAN yang ada di
KEPERAWATAN. Revisi SOP revisi SOP puskesmas 8/15/2019
SK sudah sesuai
dengan Buku
SK Pelayanan Klinis. Review Pedoman
SK Revisi dan review Sk Tatanaskah 8/15/2019
INDIKATOR
PENCAPAIAN
SK sudah sesuai
dengan Buku
SK Pelayanan Klinis (7.2.1.4). Pedoman
Review SK Revisi dan review Sk Tatanaskah 8/15/2019
SOP sudah sesuai

dengan Buku
Pedoman
Tatanaskah dan
sudah disesuaikan
dengan keadaan
SOP PENGKAJIAN AWAL yang ada di
KLINIS (7.2.1.1) Revisi SOP puskesmas 8/15/2019
SOP sudah sesuai

dengan Buku
Pedoman
Tatanaskah dan
sudah disesuaikan
SOP KOORDINASI DAN dengan keadaan
KOMUNIKASI. Penyusunan yang ada di
SOP Penyusunan SOP puskesmas 8/15/2019
INDIKATOR
PENCAPAIAN
SOP sudah sesuai

dengan Buku
Pedoman
Tatanaskah dan
sudah disesuaikan
dengan keadaan
yang ada di
SOP TRIASE. Revisi SOP Revisi SOP puskesmas 8/15/2019
Bukti Pelaksanaan Pelatihan,

Bukti Sertifikat Kompetensi
SOP sudah sesuai
dengan Buku
Pedoman
Tatanaskah dan
sudah disesuaikan
dengan keadaan
SOP Rujukan Pasien yang ada di
Emergensi. Revisi SOP Revisi SOP puskesmas 8/15/2019
PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB
SOP belum di
dr. Rinrin print
dr. Rinrin Belum di print
SOP belum di
dr. Rinrin print
dr. Rinrin SK belum di print
JAWAB
dr. Rinrin SK belum di print
SOP belum di
dr. Rinrin print
SOP belum di
dr. Rinrin print
JAWAB
SOP belum di
dr. Rinrin print
SOP belum di
dr. Rinrin print

Tanggal : 23 - 25 Maret 2017
Surveior : dr. Prima Nofeki Syahrir, MM
1. Tersedia prosedur rujukan yang

EP 1 jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan

EP 3 pasien/ keluarga pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
EP 4 tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

EP 3 fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan

pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
Usulkan pelatihan PPGD bagi

1. Selama proses rujukan secara petugas, sehingga
EP 1 langsung semua pasien selalu kompetensinya dalam
dimonitor oleh staf yang kompeten. memonitor kondisi pasien bisa
dipertanggungjawabkan.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Usulkan pelatihan PPGD bagi

monitor sesuai dengan kondisi petugas, sehingga
pasien. kompetensinya dalam
memonitor kondisi pasien bisa
dipertanggungjawabkan.
Jumlah
INDIKATOR
PENCAPAIAN
SOP SESUAI DG
PEDOMAN AKREDI
Review SOP Rujukan dan TASI (Pedoman
Revisi
Jejaring Fasilitas Rujukan TataNaskah),
SESUAI DENGAN
KEADAAN DI PKM
Bukti rujukan
Review Bukti rujukan pasien pasien sudah di
(cocokan dengan kriteria buat sesuai
rujukan) Revisi dengan kriteria
SOP SESUAI DG
PEDOMAN AKREDI
Review SOP Persiapan TASI (Pedoman
Revisi
Rujukan TataNaskah),
SESUAI DENGAN
KEADAAN DI PKM
Review Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan

komunikasi dengan faskes komunikasi sudah
yang menjadi tujuan Revisi di buat sesuai
rujukan (Log Komunikasi via dengan kriteria
Telepon)
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Kerjasama antara
Review PKS ANTARA DINAS dinkes dan rs
KESEHATAN KAB BANDUNG Review setempat masih
DENGAN RS berlaku
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU

PENCAPAIAN
Resumen Klinis ada
Resumen Klinis ada
Resumen Klinis ada
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Terlampir
Partograf untuk
Format lembar observasi Revisi poned,
selama perjalanan rujukan pembuatan
lembar observasi
JAWAB
SOP Sudah
dibuat, belum
disesuaikan
BD KUSMIATI dengan
pedoman
tatanaskah
BD KUSMIATI
SOP Sudah
dibuat, belum
disesuaikan
BD KUSMIATI dengan
pedoman
tatanaskah
BD KUSMIATI
JAWAB
BD KUSMIATI
JAWAB
BD KUSMIATI
BD KUSMIATI
BD KUSMIATI
JAWAB
BD KUSMIATI


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal

dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Muat teknik anestesi lokal dan
anestesi lokal dan sedasi ditulis sedasi yang dikerjakan dalam
dalam rekam medis pasien rekam medis.
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Jelaskan secara utuh tentang
melakukan pembedahan minor risiko, manfaat, komplikasi
menjelaskan risiko, manfaat, potensial, dan alternatif
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
kepada pasien/keluarga pasien pasien, sebelum pembedahan
minor dilakukan.
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Buat laporan/catatan operasi

dalam rekam medis dituliskan dalam rekam medis,
sesuai dengan urutan tindakan
yang dilakukan.
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Laksanakan monitoring status

terus menerus selama dan segera fisiologi pasien terus menerus
setelah pembedahan dan dituliskan selama dan segera setelah
dalam rekam medis pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Penyusunan SK tentang SK sudah Sesuai

jenis2 sedasi/anastesi lokal dengan tata
yang dapt dilakukan di pkm Penyusunan SK naskah
Penyusunan SK tentang
tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anastesi SK sudah Sesuai
lokal yang dapt dilakukan di dengan tata
pkm Penyusunan SK naskah
Review SOP pemberian SOP sudah Sesuai

anastesi lokal dan sedasi di dengan tata
puskesmas Revisi SOP naskah
Penyusunan SK Monitoring
status fisiologis pasien
selama pemberian anastesi. Penyusunan SK , revisi SK dan SOP sudah
SOP Review SOP sesuai tata naskah
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Penyusunan SK tentang
jenis-jenis pembedahan
minor yang dapt dilakukan SK dan SOP sudah
di puskesmas. Revisi SOP Penyusunan SK dan sesuai dengan tata
pembedahan revisi SOP naskah
SOP sudah sesuai

Review SOP Pembedahan Revisi SOP tata naskah
SOP sudah sesuai

Review SOP Informed SOP sudah sesuai

consent Revisi SOP tata naskah
SOP sudah sesuai

Review SOP Pembedahan revisi SOP tata naskah
SOP sudah sesuai

JAWAB
SK Masih berupa
softcopy, belum
drg Rizka di nomor
SK Masih berupa
softcopy, belum
drg Rizka di nomor
SOP suda direvisi

drg Rizka , masi softcoopy
SK masi di susun,
SOP revisi dalm
drg Rizka bentuk softcopy
JAWAB
SK sudah
disusun, masi
berbentuk
softcopy belum
diberi nomor,
drg Rizka SOP masi revisi
SOP Sudah revisi,

no dokumen
belum ada , masi
drg Rizka softcopy
SOP Sudah revisi,

no dokumen
belum ada , masi
drg Rizka softcopy
SOP Sudah revisi,

no dokumen
belum ada , masi
drg Rizka soft file
SOP Sudah revisi,

no dokumen
belum ada , masi
drg Rizka soft file
SOP Sudah revisi,

no dokumen
belum ada , masi
drg Rizka soft file


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Laksanakan penilaian
efektivitas penyampaian informasi terhadap efektivitas
kepada pasien/keluarga pasien agar penyampaian informasi
mereka dapat berperan aktif dalam kepada pasien/keluarga pasien
proses layanan dan memahami agar mereka dapat berperan
konsekuensi layanan yang diberikan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
INDIKATOR
PENCAPAIAN
SOP sudah sesuai

1. SOP Penyuluhan Pedoman Tata
Review SOP
Kesehatan Naskah tinggal
penomoran SOP
Pengumpulan bukti Bukti penyuluhan

penyuluhan yang di sudah terkumpul
2. Bukti Penyuluhan lakukan pegawai (data dari bulan
Kesehatan pada pasien puskesmas cicalengka Januari s.d
DTP (Foto Penyulan, Agustus 2019)
Materi penyuluhan)
1. Pedoman penyuluhan
pada pasien Materi Pedoman
pendidikan/ Penyuluhan
penyuluhan pada Review Pedoman Kesehatan sudah
pasien, catatan penyuluhan kesehatan sesuai Pedoman
pendidikan/ Tata Naskah
penyuluhan pada
pasien
Bukti media
penyuluhan sudah
1. Media pendidikan/ Pengumpulan media ada mulai dari
penyuluhan pada penyuluhan seperti Leaflet penyakit
pasien (Leaflet, Flipchart leaflet (materi semua (Hipertensi,
(Lembar balik) jenis penyakit) Diabetes, Rematik,
TB Paru, HIV,
PHBS)
Bukti evaluasi
efektifitas
penyuluhan sudah
terkumpul lewat
1. Bukti evaluasi terhadap Pengumpulan bukti LPT (terlihat data
efektifitas penyampaian evaluasi penyuluhan berapa persen
informasi/edukasi pada terhadap evektifitas saat penyuluhan
pasien penyuluhan pasien yang
mengerti / paham
terhadap materi
yang di sampaikan
JAWAB
wini
wini
wini
wini
wini
PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS CICALENG
BAB VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah

petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Lakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan berkala terhadap
prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
tersebut.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan hasil ketepatan waktu
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium

prosedur pemeriksaan di luar jam
kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur

untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan Laksanakan pemantauan

terhadap penggunaan alat terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan pelindung diri dan
prosedur kesehatan dan pelaksanaan prosedur
keselamatan kerja kesehatan dan keselamatan
kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan Laksanakan perosedur

bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan bahan dan
dan limbah medis hasil limbah berbahaya sesuai
pemeriksaan laboratorium standar, baik limbah padat
maupun limbah cair.
EP 10 10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan Lakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut secara berkala
pengelolaan limbah medis apakah terhadap pelaksanaan
sesuai dengan prosedur prosedur pengelolaan
limbah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan Laksanakan pengukuran

hasil pemeriksaan yang ketepatan waktu
urgen/gawat darurat diukur. melaporkan hasil
pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat sesuai
dengan kebijakannya
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap
tes
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Monitor proses untuk

memenuhi ketentuan dan memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil dimodifikasi berdasarkan
monitoring hasil monitoring
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Jumlah

prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Jadwalkan kalibrasi alat yang

instrumen/alat ukur tepat waktu perlu diukur sekali setahun.
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Setiap dilakukan kalibrasi,

dilakukannya kalibrasi atau dokumentasikan.
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan Usulkan ke Dinas Kesehatan
penyimpangan dilakukan tindakan agar membuat aturan untuk
perbaikan perbaikan yang bisa
mengakomodir kebutuhan
Puskesmas,agar perbaikan
bisa dilaksankan dengan
cepat.
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Jadwalkan pemantapan

eksternal terhadap pelayanan mutu eksternal dengan
laboratorium oleh pihak yang teratur.
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan Beri kepastian kepada

spesimen dan pasien bila pasien bahwa peneriksaan
pemeriksaan laboratorium tidak ini dilakukan di
dilakukan di Puskesmas, dan laboratorium rujukan sesuai
Puskesmas memastikan bahwa kebutuhan pasien.
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Laksanakan PMI dan PME,

dilakukannya pemantapan mutu lalu dokumentasikan.
internal dan eksternal
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program Buat program keselamatan
keselamatan/keamanan dan keamanan laboratorium
laboratorium yang mengatur yang menyangkut resiko di
risiko keselamatan yang potensial laboratorium dan area lain
di laboratorium dan di area lain yang tersangkut dengan
yang mendapat pelayanan laboratorium.
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Jadikan program

program keselamatan di keselamatan dan keamanan
Puskesmas laboratorium menjadi
bagian dari program
keselamatan Puskesmas.
EP 3 3. Petugas laboratorium Laporkan kegiatan
melaporkan kegiatan pelaksanaan pelaksanaan program
program keselamatan kepada keselamatan kepada
pengelola program keselamatan pengelola program
di Puskesmas sekurang-kurangnya keselamatan di Puskesmas
setahun sekali dan bila terjadi sekurang-kurangnya
insiden keselamatan setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis Laksanakan identifikasi,

dan tindak lanjut risiko analisi, dan tindaklajut dari
keselamatan di laboratorium hasil analisis.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Laksanakan orientasi unhtuk

orientasi untuk prosedur dan prosedur dan praktik
praktik keselamatan/keamanan keselamatan dan keamanan
kerja kerja.
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Usulkan pelatihan bagi staf

pelatihan/pendidikan untuk laboratorium untuk
prosedur baru dan penggunaan prosedur baru dan bahan
bahan berbahaya yang baru, berbahaya.
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
INDIKATOR
PENCAPAIAN
SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium sk sudah dibuat
yang tersedia, SOP sesuai tata naskah
pemeriksaan laboratorium, namun belum di
brosur pelayanan Revisi sop, print brosur cek kapus & blm
laboratorium pelayanan ada nmr
pola ketenagaan, fc str dan sip, print

persyaratan kompetensi, jadwal pelayanan lab, pola ketenagaan
ketentuan jam buka pola ketenagaan minta khusus lab blm
pelayanan ke bab admen dibuat
str dan sip fc str dan sip fc str dan sip
str dan sip fc str dan sip fc str dan sip
INDIKATOR
PENCAPAIAN
sk sudah dibuat
SK dan SOP permintaan sesuai tata naskah
pemeriksaan, penerimaan namun belum di
spesimen, pengambilan dan cek kapus & blm
penyimpan spesimen Revisi SOP ada nmr
sop sudah ada

namun belum
sesuai dengan
format tata naskah
SOP Pemeriksaan lab Revisi baru
Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak pengisian format
lanjutnya monitoring format sudah ada
Bukti evaluasi terhadap

ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium. fc buku reg lab format sudah ada
sk sudah dibuat
sesuai tata naskah
SK Pelayanan di Luar Jam namun belum di
Kerja (Ada), SOP Pelayanan cek kapus & blm
di Luar Jam Kerja (SOP) Revisi ada nmr
SK Pelayanan lab
(didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) (Belum
ada), SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko
tinggi (ada) membuat sk sk belum ada
SK Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk
kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD), SOP
kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas Revisi sk belum ada
Bukti monitoring
penggunaan APD dan tindak isi format monitoring
lanjutnya apd format sudah ada
SOP pengelolaan bahan sop sudah ada

berbahaya dan beracun, namun belum
SOP pengelolaan limbah sesuai dengan
hasil pemeriksaan format tata naskah
laboratorium Revisi baru
sop sudah ada
namun belum
sesuai dengan
format tata naskah
SOP pengelolaan reagen revisi baru
bukti pemantauan dan TL sudah ada form

pelaksanaan prosedur khusus
pemantauan limbah pengelolaan di lab
INDIKATOR
PENCAPAIAN
sk sudah dibuat
sesuai tata naskah
sk tentang waktu namun belum di
penyampaian laporan hasil cek kapus & blm
pemeriksaan revisi ada nmr
bukti pengukuran
ketepatan waktu
melaporkan hasil form sudah ada,
pemeriksaan yang tinggal fc register
urgen/gawat darurat fc reg lab lab hasil cito
form hasil pemeriksaan lab form hasil lab

dgn nilai normal). HASIL sudah ada. Hasil
pemantauan pelaporan hasil pemantauan fc di
pemerilksaan lab. buku register lab
INDIKATOR
nilai normal) METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN
bukti kolaboratif dgn sudah di lakukan,

dokter pemeriksa yg bukti foto notulen
membahas nilai kritis, dan daftar hadir
SOP pelaporan hasil lab belum di fc. SOP
kritis sudah ada
SOP pelaporan hasil lab

kritis + nilai ambang
kritis sop sudah ada
SOP pelaporan hasil lab
kritis + nilai ambang
kritis (memuat siapa dan
pada siapa harus
dilaporkan) dan bukti SOP sudah ada,
pelaksanaan pelaporan bukti tinggal fc
hasil lab kritis buku register lab
sop pelaporan hasil lab

kritis (bagaimana
pencatatan hasil lab fc buku register
kritis itu di buku register) lab
sop (revisi) dan

sop monitoring dan hasil hasil monitoring
monitoring sudah ada.
INDIKATOR
PENCAPAIAN
sk sudah dibuat
sesuai tata naskah
sk tentang reagensia namun belum di
esensial dan bahan lain cek kapus & blm
yang harus tersedia revisi ada nmr
sk tentang Reagensia sk sudah dibuat

esensial dan bahan lain sesuai tata naskah
tersedia, dan ada proses namun belum di
untuk menyatakan jika cek kapus & blm
reagen tidak tersedia revisi ada nmr
sop sudah ada

SOP penyimpanan dan namun belum
distribusi reagensia + bukti sesuai dengan
peletakan reagen sesuai format tata naskah
prosedur revisi sop baru
panduan tertulis evaluasi panduan sudah

reagensia, bukti evaluasi ada sesuai tata
dan TL naskah
sop sudah ada
namun belum
sesuai dengan
sop pelabelan + bukti format tata naskah
pelabelan reviisi baru
INDIKATOR
PENCAPAIAN
sk sudah dibuat
sk tentang nilai/rentang sesuai tata naskah
nilai rujukan untuk setiap namun belum di
pemeriksaan yang cek kapus & blm
dilaksanakan ada nmr
form hasil lab yg memuat

rentang nilai sudah ada sudah ada
form hasil lab yg memuat belum penah

rentang nilai, laporan hasil merujuk ke lab
pemeriksaan lab luar fc buku rujukan tcm luar selain tcm
rentang nilai
revisi, fc kit insert sesuai kit insert
sop evaluasi rentang nilai reagen reagen
INDIKATOR
PENCAPAIAN
sk sudah dibuat
sesuai tata naskah
namun belum di
sk pengendalian mutu, sop cek kapus & blm
pmi,pme, dan pdca revisi ada nmr
sop sudah ada

namun belum
sesuai dengan
format tata naskah
sop kalibrasi dan validasi revisi baru
bukti pelaksanaan kalibrasi pelaksanaan kalibrasi

sop sudah ada
namun belum
sesuai dengan
sop perbaikan + bukti format tata naskah
pelaksaan perbaikan revisi sop baru
awal 2019 sudah

ajukan jadwal pme di di ajukan namun
bukti pme rba tidak d acc.
sop sudah ada

namun belum
sesuai dengan
sop rujukan lab + bukti revisi sop, fc buku format tata naskah
pelaksanaan rujukan lab rujukan lab tcm baru
pme belum ada yg

terbaru, pmi (qc
fc bukti qc harian hema harian hema dan
bukti pmE dan pmi dan fotometer fotometer)
INDIKATOR
PENCAPAIAN
krancu program foto saat pembuangan krancu sudah di

keselamatan lab + bukti limbah dan pemakaian buat sesuai tata
pelaksanaan apd naskah
program keselamatan dan

keamanan laboratorium
menjadi bagian dari minta ke bab 9 pedoman
program keselamatan (pedoman keselamatan keselamatan
Puskesmas. pasien) pasien di pkm
sop sudah ada
namun belum
sop pelaporan program revisi sop, isi dan sesuai dengan
keselamatan dan sop kumpulkan form ktd kpc format tata naskah
pelaporan insiden, bukti dll baru
sk sudah dibuat
sk dan sop tentang sesuai tata naskah
penanganan dan namun belum di
pembuangan bahan cek kapus & blm
berbahaya ada nmr
sop sudah ada

namun belum
sop penerapan manajemen sesuai dengan
resiko lab, bukti identifikasi format tata naskah
dan TL revisi, form fmea baru
sop sudah ada

sop orientasi posedur dan namun belum
praktik keselamatan dan sesuai dengan
keamanan kerja. Bukti revisi, bukti pelatihan k3 format tata naskah
pelaksanaan orientasi (misal apar) baru
sop pelatihan dan

pendidikan untuk prosedur sop sudah ada
baru dan penggunaan namun belum
bahan berbahaya yang baru, sesuai dengan
maupun peralatan yang format tata naskah
baru. Bukti pelaksanaan belum ada bukti baru
JAWAB
eulis dan sri belum di revisi
eulis dan sri blm d fc
JAWAB
Eulis, Sri Belum direvisi

sudah di isi
Eulis, Sri sebagian
Eulis, Sri blm di fc
Eulis, Sri sk belum ada
sk belum ada,
Eulis, Sri sop sudah ada
Eulis, Sri Ada
SOP ada, Bukti

foto pengelolaan
limbah B3 ada
Eulis, Sri (soft)
Eulis, Sri sop ada
Minta bukti
pengelolaan
limbah pkm ke
Eulis, Sri kesling
JAWAB
eulis dan sri sudah ada
eulis dan sri blm di fc
JAWAB
eulis dan sri belum di fc
eulis dan sri revisi

belum fc buku
eulis dan sri reg
eulis dan sri blm di fc
eulis dan sri revisi
JAWAB
eulis dan sri sk sudah ada
eulis dan sri sop sudah ada
panduan sudah
ada, bukti (form)
JAWAB
sudah ada
eulis dan sri format nya
eulis dan sri belum d fc
eulis dan sri sop ada
JAWAB
sudah ada foto

eulis dan sri belum di print
sop ada, bukti
eulis dan sri tinggal print
belum ada yg
eulis dan sri terbaru
eulis dan sri sop ada,
pme terbaru
eulis dan sri belum ada,
JAWAB
eulis dan sri


BAB VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)


EP 1 1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab
yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium

obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan dibandingkan dengan
formularium formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi dan tindak

lanjut kesesuaian peresepan lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium. dengan formularium.
Jumlah
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas
yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas
yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Lakukan pengawasan

terhadap penggunaan dan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara Kesehatan Kabupaten,
teratur secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Lakukan pengawasan
psikotropika/narkotika dan obat- terhadap penggunaan obat
obatan lain yang berbahaya psikotropika secara ketat.
diawasi dan dikendalikan secara Pastikan tempat
ketat penyimpanan aman dari
kemungkinan
disalahgunakan. Misalnya
dengan membuat dua pintu
lemari, dimana kuncinya
dipegang oleh dua orang.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai Lakukan penyimpanan
dengan persyaratan sesuai dengan persyaratan,
terutama untuk obat
psikotropika, harus diawasi
dengan ketat.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai

dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan
penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah
prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan Sediakan prosedur
efek samping obat pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat Dokumentasikan efek

didokumentasikan dalam rekam samping obat di dalam
medis rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Laksanakan pelaporan efek

prosedur untuk mencatat, samping atau KTD sesuai
memantau, dan melaporkan bila prosedur.
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan Tindaklanjuti dan

KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan bila ada
didokumentasikan kejadian efek samping obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Melakukan tindak lanjut

evaluasi ketersediaan obat
dengan formulairum perbandingan obat
dalam formulairum
dengan obat yang ada di Ketersediaan
puskesmas formulairum obat
Melakukan tindak lanjut
evaluasi kesesuaian obat
dengan formulairum
perbandingan obat
dalam formulairum
dengan peresepan obat Ketersediaan
yang ada di puskesmas formulairum obat
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Melakukan bimbingan
teknis langsung oleh dinas
kesehatan secara berkala melampirkan data hasil
pengawasan terhadap
penggunaan dan
pengelolaan obat oleh
dinas kesehatan
kabupaten
obat-obatan psikotropika pengawasan diawasi
sudah sesuai standar, dengan ketat terhadap
disimpan di dalam lemari obat psikotropika
khusus dengan dua pintu
lemari.
INDIKATOR
PENCAPAIAN
penyimpanan sudah sesuai penyimpanan obat

persyaratan untuk obat disertai kartu stok yang
psikotropika dan diawasi telah di update, untuk
dengan ketat mengawasi obat-obat
psikotropikia yang keluar
INDIKATOR
PENCAPAIAN
Menyiapkan form jika ada terjadi insiden
monitoring efek samping yang disebabkan oleh
obat efek samping obat maka
segera dicatat dan
disimpan di Rekam
medis pasien yang
bersangkutan
Menyiapkan form jika ada terjadi insiden

monitoring efek samping yang disebabkan oleh
obat efek samping obat maka
segera dicatat dan
disimpan di Rekam
medis pasien yang
bersangkutan
Menyediakan form KTD jika ada terjadi insiden

KTD yang disebabkan
oleh efek samping obat
maka segera dicatat dan
disimpan Dan laporkan
ke Tim Mutu
Membuat Form tindak setiap terjadi insiden

lanjut KTD maka dibuat tindak
lanjutnyta
INDIKATOR
PENCAPAIAN
INDIKATOR
PENCAPAIAN
JAWAB
Farmasi
Farmasi
JAWAB
Farmasi
Farmasi
JAWAB
Farmasi
JAWAB
Farmasi
Farmasi
Farmasi
Farmasi
JAWAB
JAWAB

PPS Bab 7 - 8

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Bab 7 - 8

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN ST

BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)

KRITERIA 7.2.1. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis Lakukan pemeriksaan dan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Perbaiki prosedur pengkajian

KRITERIA 7.2.2. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi Catat semua informasi yang

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Lakukan koordinasi dengan

KRITERIA 7.2.3. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Usulkan pelatihan PPGD bagi

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar

SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

Bukti Pelaksanaan Pelatihan,

dr. Rinrin Belum di print

dr. Rinrin SK belum di print

BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)

KRITERIA 7.5.1. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

1. Tersedia prosedur rujukan yang

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan

3. Tersedia prosedur mempersiapkan

4. Dilakukan komunikasi dengan

KRITERIA 7.5.2. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup

3. Dilakukan kerjasama dengan

KRITERIA 7.5.3. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan

KRITERIA 7.5.4. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

Usulkan pelatihan PPGD bagi

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Usulkan pelatihan PPGD bagi

Review Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU

Resumen Klinis ada

Resumen Klinis ada

Resumen Klinis ada

BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)

KRITERIA 7.7.1. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal

KRITERIA 7.7.2. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Buat laporan/catatan operasi

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Laksanakan monitoring status

Penyusunan SK tentang SK sudah Sesuai

Review SOP pemberian SOP sudah Sesuai

SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

Review SOP Informed SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

SOP sudah sesuai

SOP suda direvisi

SOP Sudah revisi,

SOP Sudah revisi,

SOP Sudah revisi,

SOP Sudah revisi,

SOP Sudah revisi,