MEMAHAMI ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DI PUSKESMAS
1.1.1.1 1. Rapat Penetapan Jenis2 Pelayanan 1. Undangan
bersama Linras Program dan Lintas 2. Daftar Hadir
Sektor 3. Notulen Rapat
2. Lakukan analisis kebutuhan 4. Foto2
masyarakat 5. Rapat menghasilkan SK Jenis2 Pelayanan di
3. Perencanaan Puskesmas
1.1.1.2 Informasi tentang Jenis2 pelayanan di Brosur, Leaflet, Pamflet, papan Info, benner, dsb
puskesmas yang bisa di ketahui oleh
masyarakat
1.1.1.3 Rapat atau pertemuan bersama Lintas Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto2
Program dan Lintas Sektor untuk
menjalin komunikasi
1.1.1.4 Survey kebutuhan dan harapan 1. Kerangka Acuan Survey
Masyarakat terhadap pelayanan 2. Hasil Survey
puskesmas
1.1.1.5 Rapat penyusunan Perencanaan 1. Data2 hasil cakupan program
Puskesmas menggunakan data2 2. Undangan, Daftar hadir, notulen, foto2
program
1.1.1.6 Rapat Penyelarasan antara kebutuhan 1. Undangan Rapat
dan harapan dengan kemampuan 2. Daftar Hadir
puskesmas 3. Notulen rapat
4. Foto2

1.1.2.1 Survey Mutu pelayanan Puskesmas 1. KAK Survey

2. Hasil Survey
1.1.2.2 Melakukan identifikasi terhadap tanggapan Bukti2 rapat identifikasi Hasil Survey :
masyarakat tentang mutu pelayanan 1. Hasil survey
2. Undangan, Daftar hadir, notulen, foto2

1.1.2.3 Melakukan tindaklanjut terhadap hasil 1. Bukti Tindaklanjut terhadap hasil survey
survey

1.1.3.1 Rapat Puskesmas untuk mengidentifikasi
dan menggapi Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan untuk perbaikan
1.1.3.2 Rapat pimpinan puskesmas bersama
penanggungjawab program untuk
menetapkan program pengembangan dan
Sumber daya yang dibutuhkan
1.13.3 Penerapan teknologi dan perubahan
mekanisme dari sebelumnya manual untuk
1. Bukti2 Rapat (Daftar hadir, notulen, foto2)
2. Daftar program pengembangan
1. Bukti2 Rapat (Daftar hadir, notulen, foto2)
2. Daftar program dan kebutuhan sumberdaya
(Peralatan, biaya, dan orang)
1. Daftar program yang sudah menggunakan
teknologi dan evaluasi hasilnya

1
 menunjang pelayanan
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DI PUSKESMAS
1.1.4.1 Rapat penyusunan Perencanaan 1. Bukti2 rapat penyusunan perencanaan :
puskesmas berdasarkan usulan a. Undangan
program dalam bentuk draft dengan b. Daftar hadir
melibatkan Lintas sektor dan lintas c. Notulen rapat
program d. Foto2
2. Renstra jadi puskesmas
3. RUK jadi puskesmas

1.1.4.2 Rapat yang sama dengan EP 1.1.4.1, 1. RPK jadi puskesmas

Masing-masing koordinator program
menyiapkan Draft RPK
1.1.4.3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Copy ulang bukti2 rapat pada EP 1.1.4.1
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP ini sama dengan EP 1.1.4.1
1.1.4.4 Penyelerasan antara Renstra, RUK, RPK 1. Renstra Rampung / jadi puskesmas
puskesmas 2. RUK Rampung / jadi puskesmas
3. RPK rampung / jadi puskesmas
1.1.4.5 Penyesuaian antara RUK, RPK, dan 1. Renstra Rampung / jadi puskesmas
Resntra dengan SPM program 2. RUK Rampung / jadi puskesmas
3. RPK rampung / jadi puskesmas
4. SPM Program

1.1.5.1 Menetapkan mekanisme monitoring 1. SK Kepala puskesmas ttg Monitoring

melalui SK kepala puskesmas
1.1.5.2 Menetapkan indicator dalam menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
1.1.5.3 Melakukan monitoring berdasarkan
mekanisme yang telah ditetapkan
1.1.5.4 Melakukan revisi terhadap prosedur dan
mekanisme kerja pelayanan berdasarkan
hasil monitoring yang bermasalah
2. Hasil pelaksanaan monitoring
1. SK penetapan indicator dalam penilaian
pencapaian puskesmas
1. Hasil Monitoring kinerja pelayanan /
pencapaian program
1. SOP monitoring

1.2.1.1 Mengevaluasi apakah penetapan jenis2 1. SK Jenis2 pelayanan

pelayanan berdasarkan peraturan 2. Dokumen eksternal penetapan jenis2
perundang-undangan
pelayanan (Permenkes, dll)

1.2.1.2 Sosialisasi Jenis2 pelayanan dan evaluasi
kunjungan puskesmas terhadap semua
jenis pelayanan yang disediakan
puskesmas dan jaringannya
1. Bukti2 sosialisasi jenis2 pelayanan,dapat
melaui :
a. Rapat, tatap muka dll baik dalam
puskesmas maupun dikalurahan.
2. Foto2 kegiatan dan media sosialisasi, brosur,
leaflet, benner, dll

2
 EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
1.2.2.1 Melakukan sosialisasi kepada lintas
sektor dan stakeholder terkait
tentang visi, misi, tujuan, fungsi, tata
nilai, dan motto puskesmas
1.2.2.2 Melakukan sosialisasi kepada lintas
sektor dan stakeholderpuskesmas
terkait tentang pelayanan
puskesmas, dengan memanfaatkan
semua media/sarana semisal, MMD,
SMD, atau Lokakarya di puskesmas
sendiri. Untuk melengkapi EP ini
dapat menggunakan sebagian
dokumen EP.1.2.1.2
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. Undangan, daftar hadir, notulen, foto2
Bukti rapat sosialisasi pelayanan kesehatan di
puskesmas dan jaringannya, baik program dasar
maupun pengembangan, berupa :
1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Foto

1.2.3.1 Melakukan survey kemudahan akses 1. Perencanaan survey (KAK)

terhadap puskesmas, minimal 2. Kuisioner survey
meliputi : 3. Hasil survey
a. Akses terhadap sarana
b. Akses terhadap pelayanan
c. Akses terhadap petugas
1.2.3.2 Menetapkan tindaklanjut Z terhadap Bukti2 tindaklanjut hasil survey
hasil survey yang ada masalah akses
pasien pada salah satu proses
penyelenggaraan puskesmas
1.2.3.3 Melakukan evaluasi apakah 1. Jadwal kegiatan puskesmas
pelaksanaan kegiatan puskesmas / 2. Hasil evaluasi kesesuaian antara jadwal dan
pelayanan puskesmas sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan, dapat berupa narasi, atau
ataukah tidak, baik dalam maupun dibuat dalam table.
luar gedung
1.2.3.4 Melakukan evaluasi apakah Dengan 1. Hasil evaluasi penggunaan teknologi
menggunakan teknologi dapat 2. Bukti2 EP.1.1.3.3
memudahkan akses pasien terhadap
puskesmas. Lampirkan bukti2 pada
EP. 1.1.3.3
1.2.3.5 Menetapkan strategi komunikasi untuk 1. SK tentang strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses memfasilitasi kemudahan akses pasien terhadap
masyarakat terhadap pelayanan.
puskesmas
2. Media komunikasi, misalnya kotak saran dan
kotak aduan
1.2.3.6 Menyediakan akses komunikasi pasien 1. Alur pelayanan
dengan pengelola dan pelaksana untuk 2. Papan info keberadaan petugas
membantu pengguna pelayanan dalam
3. Benner jenis2 pelayanan
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan. 4. Daftar nomor kontak yang dapat dihubungi jika

3

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
1.2.4.1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
1.2.4.2 Melakukan rapat bersama
masyarakat dan stakeholder
puskesmas untuk menetapkan
jadwal kegiatan puskesmas
1.2.4.3 Melakukan Evaluasi kesesuaian
Pelaksana program dan pelayanan di
Puskesmas dengan jadual
1.2.5.1 Menyusun strategi dan mekanisme
komunikasi, koordinasi, dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan
puskesmas
1.2.5.2 Menyediakan aturan pendukung
tentang dokumen eksternal dan tata
naskah penyusunan SK, dan SOP
1.2.5.3 Melakukan kajian terhadap
masalah2 spesifik puskesmas yang
penangannya tidak terselesaikan dan
sering berulang2
1.2.5.4 Melakukan kajian terhadap masalah
potensial di wilayah kerja puskesmas
1.2.5.5 Melaksanakan monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
1.2.5.6 Memberikan informasi kepada
masyarakat tentang kegiatan program
puskesmas
1.2.5.7 Melakukan perbaikan alur kerja untuk
meningkat efesiensi dan efektifitas
pelayanan puskesmas
1.2.5.8 Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
1.2.5.9 Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
1.2.5.10 Menetapkan mekanisme dan prosdur
kewajiban menjalankan tata tertib
administrasi dan manajemen
1.2.5.11 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
dari pimpinan Puskesmas.
4
keadaan darurat, dll
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
Lampirkan jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
1. Bukti2 rapat :
a. Undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen, dan Foto2
Ambil dokumen pada EP. 1.2.3.3 dan lampirkan pada
EP ini
1. SOP Strategi koordinasi dan integrasi
2. SOP Minilokakarya
3. Bukti2 pelaksanaan Mini Lokakrya (Undangan,
daftar hadir, notulen, dan foto2)
1. Peraturan2 tentang tata naskah dinas
2. Buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi
1. Bukti2 pelaksanaan kajian terhadap masalah
spesifik, dapat berupa narasi atau table.
Bukti2 kajian terhadap masalah potensial
Bukti2 pelaksanaan monitoring oleh UKM dan UKP
melengkapi EP ini
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat,
berupa :
a. Materi, media, dan foto2 kegiatan
a. SOP program sebelumnya
b. SOP program yang sudah di adaptasi /
menyesuaikan dengan format akreditasi
a. Bukti2 konsultasi dengan pimpinan puskesmas
atau penanggungjawab program
b. Foto2 konsultasi
a. SOP Minilokakarya
b. KAK Minlokakarya
c. Bukti2 pelaksanaan Minlok, EP 1.2.5.1
1. SK kewajiban menjalankan tata tertib ADMEN
2. SOP penyelenggaraan program
3. SOP tata tertib ADMEN
4. SOP penyelenggaraan pelayanan
1. Foto2 pengarahan pimpinan puskesmas saat
apel

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
1.2.6.1 Merumuskan prosedur dan
mekanisme menerim keluhan dan
umpan balik
1.2.6.2 Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti
1.2.6.3 Menyusun/menetapkan tindaklanjut
terhadap keluhan yang disampaikan
oleh masyarakat.
1.2.6.4 Melakukan evaluasi terhadap
tindaklanjut yang telah dilakukan
atas dasar keluhan masyarakat.
1.3.1.1 Menyusun mekanisme dan prosedur
penilaian kinerja pelayanan
1.3.1.2 Melaksanakan penilaian berdasarkan
SOP yang telah disusun.
1.3.1.3 Menetapkan / menyusun Indikator
penilian kinerja pelayanan
1.3.1.4 Menetapkan tahapan cakupan pelayanan
1.3.1.5 Menetapkan mekanisme dan prosedur
monitoring kegiatan puskesmas
1.3.2.1 Analisis hasil penilaian kinerja
puskesmas
1.3.2.2 Melakukan kajian terhadap hasil
penilaian kinerja dengan standar atau
prosedur kerja yang telah ditetapkan
1.3.2..3 Perbaikan pelayanan atas dasar hasil
penilaian kinerja
1.3.2.4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
1.3.2.5 asil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5
2. Foto2 pengarahan pimpinan pada saat rapat
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
SOP keluhan dan umpan balik
Rekapan keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, berkaitan dengan pelayanan, petugas,
dan waktu pelayanan, fasilitas pelayanan, dsb.
Bentuknya dapat berupa narasi atau daftar.
Bukti2 tindaklanjut terhadap keluhan masyarakat,
dapat berupa penambahan atau perubahan, yang
disampaikan melalui surat, dll
Hasil evaluasi terhadap tindaklanjut keluhan
SOP penilaian kinerja pelayanan
Bukti2 pelaksanaan penilaian kinerja pelayanan
SK indicator penilaian kinerja
1. Renstra puskesmas
2. RUK puskesmas
3. RPK Puskesmas
SOP Monitoring kegiatan puskesmas
1. Hasil penilaian kinerja
2. Surat penyampaian hasil penilaian kinerja ke
instansi lintas sektor terkait.
1. Hasil analisis terhadap penilaian kinerja dengan
RPK dan RUK yang telah di tetapkan, apakah
ada yang perlu di rubah.
1. Bukti2 pelaksanaan kegiatan bulan lalu yang
bermasalah berdasarkan hasil penilaian
2. Hasil perbaikan program dari sisi Struktur,
mekanisme danprosedur, biaya, ketenagaan,
fasilitas, dll
RUK bulan berikutnya
1. Surat ke Kepala Dinas Kesehatan
2. Lampiran bukti perbaikan program

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.1.1.1 Melakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2.1.1.2 Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah
2.1.1.3 Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2.1.1.4 Puskesmas memiliki perizinan yang
berlaku
2.1.2.1 Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
2.1.2.2 Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
2.1.2.3 Membuat kajian tentang puskesmas
memiliki lingkungan yang sehat.
2.1.3.1 Melakukan pertemuan/ rapat kajian
tentang ketersediaan ruangan
2.1.3.2 Tata ruangan memperhatikan akses,
keamanan, dan, kenyamanan
2.1.3.3 Rapat pengaturan ruangan
mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan
USILA
6
By : Aminudin, M.Kes
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
Menyurat ke Dinkes meminta analisis pendirian
puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Menyurat ke Dinas Kesehatan meminta Pendirian
Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
Menyurat ke Dinkes untuk analisis meminta
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Menyurat ke Dinkes untuk meminta perizinan
puskesmas yang berlaku
Surat ke Dinkes meminta sertifikat IMB
Foto2 puskesmas dan denah bangunan
Melakukan kajian lingkungan puskesmas dengan
menyurat ke seksi penyehatan lingkungan dan
bersama2 melakukan kajian.
1. Surat permohonan kajian lingkungan
2. Hasil kajian lingkungan
1. Bukti2 rapat kajian ruangan apakah
cukup/ideal atau tidak
2. Hasil kajian
1. Notulen Rapat EP. 2.1.3.1
2. Tindaklanjut Hasilrapat dalam bentuk
kesepakatan pengaturan pemanfaatan ruangan
pada rapat EP. 2.1.3.1
1. Notulen rapat yang menunjukkan pengaturan
ruangan yang mengakomodasi kepentingan
orang dgn disabititas, anak2, dan usila
2. Foto2 fasilitas yg mengakomodasi kepentingan

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.1.4.1 Membuat analisis dan evaluasi apakah
sarana dan prasarana puskesmas sesuai
kebutuhan ataukah tidak
2.1.4.2 Menyusun prosedur pemeliharaan
puskesmas dan melaksanakan
pemeliharaan sesuai prosedur dan
terjadwal
2.1.4.3 Melakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana puskesmas
2.1.4.4 Melakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana puskesmas
2.1.4.5 Menyusun RTL terhadap hasil
monitoring fungsi prasarana puskesmas
2.1.5.1 Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
2.1.5.2 Melakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
dengan menetapkan kebijakan yang
memuat petugas penanggungjawab dan
uraian tugasnya sesuai prosedur
2.1.5.3 Melakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
2.1.5.4 Melakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
2.1.5.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
2.1.5.6 Melakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
2.1.5.7 Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
2.2.1.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
2.2.1.2 Ada kejelasan persyaratan kepala
puskesmas
7
orang dgn disabititas, anak2, dan usila
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. Bukti rapat evaluasi sarana prasarana
2. Daftar sarana dan prasarana puskesmas serta
kesimpulannya
1. SOP pemeliharaan sarana puskesmas
2. Jadwal pemeliharaan sarana puskesmas
3. Hasil / laporan pemeliharaan sarana
puskesmas
1. SOP pemeliharaan prasarana puskesmas
2. Laporan hasil monitoring
1. SOP fungsi prasarana puskesmas
2. Hasil monitoring prasarana puskesmas
1. Laporan tindaklanjut hasil monitoring
1. Daftar inventarisasi peralatan medis dan non
medis
2. Daftar usulan penyediaan peralatan medis dan
non medis
1. SK pemeliharaan
2. SOP pemeliharaan
1. SK Monitoring pemeliharaan
2. SOP Monitoring
3. Hasil Monitoring
1. SK monitoring fungsi pemeliharaan
2. Hasil monitoring
1. SOP Rencana Tindaklanjut
2. Dokumen RTL
1. SOP Kalibrasi alat
2. Daftar peralatan yang harus dikalibrasi
3. Laporan hasil kalibrasi dalam bentuk surat
keterangan
1. Daftar peralatan yang disusun dengan
mencantumkan izin edar
1. Ijazah Kepala Puskesmas
2. STR
3. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
1. Ijazah Kepala puskesmas
2. STR

2.2.1.3 Ada kejelasan uraian tugas kepala
puskesmas
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.2.1.4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
2.2.2.1 Melakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
2.2.2.2 Menetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
2.2.2.3 Melakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
2.2.2.4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di puskesmas.
2.2.2.5 Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
2.3.1.1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten
2.3.1.2 Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
2.3.1.3 Menetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
2.3.2.1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas
2.3.2.2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
2.3.2.3 Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
8
3. Sertifikat kompetensi
4. SK Pelantikan kepala puskesmas
Uraian tugas kepala puskesmas
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas
2. Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014
1. Daftar ketersediaan tenaga
2. Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan
beban kerja
1. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada
1. Hasil evaluasi dan analisis kebutuhan tenaga
puskesmas
2. Daftar usulan pemenuhan ketenagaan
puskesmas
Uraian tugas tenaga puskesmas masing-masing
orang
Perizinan untuk semua tenaga :
1. STR, SIP, SIPP, SIB, dll
1. Menyurat ke Dinas Kesehatan meminta SK Ka
Dinkes tentang Struktur organisasi puskesmas
2. Struktur puskesmas yang sesuai Permenkes RI
Nomor 75 Tahun 2014
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggungjawab UKM dan Penanggung jawab
UKP
1. SOP komunikasi dan koordinasi dalam struktur
organisasi puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan (seluruh pegawai puskesmas)
1. Bukti2 sosialisasi uraian tugas
2. Diskripsi uraian tugas masing2 pegawai mula
dari pimpinan hingga staf yang paling bawah
yang ditandatangani sendiri.
Laporan hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas
 EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.3.1 Melakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodic
2.3.3.2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
2.3.4.1 Membuat kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
2.3.4.2 Menyusun rencana pengembangan
pengelola Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar kompetensi.
2.3.4.3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
2.3.4.4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
2.3.4.5 Ada tersimpan dokumen bukti
kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan
2.3.5.1 Menyusun ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2.3.5.2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
2.3.5.3 Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
9
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. SOP kajian terhadap struktur organisasi
puskesmas
2. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan
1. Pola ketenagaan
2. pemetaan kompetensi
3. Rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab UKM,
Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Sama
dengan EP.2.3.4.2
1. SOP pemeliharaan catatan / dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
dan ketrampilan pengalaman
2. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
1. Kerangka acuan program orientasi
2. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. Foto2
1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
pelatihan.
2. Foto copy Sertifikat seminar, pendidikan, dan
pelatihan
 EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.6.1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6.2 Menyusun mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
2.3.6.3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
2.3.6.4 Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2.3.7.1 Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
2.3.7.2 Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
2.3.7.3 Menyusun struktur organisasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
yang efektif.
2.3.7.4 Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
2.3.8.1 Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
10
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas
1. SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas
2. Bukti2 Sosialisasi SOP kepada semua staf :
foto2
SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan
pelayanan UKP
1. Kebijakan (SK)ttg penilaian kinerja apakah
sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
2. SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
1. SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggungjawab UKM dan
Penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab.
2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan, berupa
Foto2
1. SOP penilaian kinerja
2. Bukti penilaian kinerja
Bukti2 penyusunan struktur organisasi
1. SOP pencatatan dan pelaporan.
2. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
 EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.8.2 Membuat mekanisme SOP Pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat
2.3.8.3 Menyusun SOP komunikasi dengan SOP Komunikasi dengan masyarakat
masyarakat

2.3.9.1 Mlakukan kajian secara periodic 1. KAK

terhadap akuntabilitas UKM/UKP 2. SOP
2.3.9.2 Membuat kebijakan dan prosedur 1. SK pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang 2. SOP pendelegasian wewenang
2.3.9.3 Membuat kebijakan dan mekanisme 1. SK umpan balik
atau prosedur untuk memperoleh 2. SOP umpan balik
umpan balik dari pelaksana kegiatan
ke pimpinan puskesmas atau
penanggungjawab UKM/UKP

2.3.10.1 Mengidentifikasi pihak2 terkait Bukti2 pelaksanaan lokakarya :

dengan upaya puskesmas a. Undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto2
e. Daftar pihak2 yang terkait dgn upaya puskesmas.
2.3.10.2 Menetapkan peran pihak2 terkait dgn 1. Notulen rapat
upaya puskesmas 2. Hasil identifikasi dan penetapan peran pihak2
terkait dengan upaya puskesmas
2.3.10.3 Melakukan pembinaan, komunikasi, dan 1. SK pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn
koordinasi dgn pihak2 terkait dgn upaya pihak2 terkait
puskesmas
2. SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dgn pihak2 terkait
3. Bukti2 pelaksanaan pembinaan, komunikasi
dan koordinasi dgn pihak terkait
2.3.10.4 Melakukan evaluasi terhadap peran 1. SOP pera pihak2 terkait
pihak terkait 2. Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait

2.3.11.1 Membuat Pedomanl Mutu (Manual)
mutu
2.3.11.2 Membuat pedoman kerja tiap program
2.3.11.3 Membuat SOP pelayanan semua
kegiatan pelayanan di puskesmas
2.3.11.4 Membuat kebijakan, pedoman, dan
prosedur yg jelas mengenai pengendalian
dokumen puskesmas.
2.3.11.5 Menyiapkan dan membuat panduan
penyusunan pedoman, KAK, SOP
Pedoman Mutu yang sudah rampung
Pedoman kerja masing2 program (buku saku)
Semua jenis SOP kegiatan / pelayanan
1. SK pengendalian dokumen
2. Pedoman pengendalian dokumen
3. SOP pengendalian dokumen (rekam)
Panduan pembuatan SK, SOP, Pedoman pengendalian
dokumen. Bentuknya, dapat berupa : Permenkes,

11
 Perwali, Permendagri (Peraturan Perundang-
Undangan)
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.12.1 Membuat kebijakan tentang SK Komunikasi Internal
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkatan organisasi
puskesmas
2.3.12.2 Membuat prosedur komunikasi SOP komunikasi Internal
internal di semua tingkatan struktur
organisasi puskesmas
2.3.12.3 Melaksanakan proses komunikasi Bukti2 pelaksanaan komunikasi internal :
internal 1. Notulen rapat/ pertemuan
2. Foto2 rapat
2.3.12.4 Komunikasi internal di Bukti2 pelaksanaan internal :
dokumentasikan 3. Notulen rapat/ pertemuan
4. Foto2 rapat
5. KAK program hasil rapat
2.3.12.5 Melaksanakan Tindaklanjut terhadap Hasil tindaklanjut (RTL) dari hasil komunikasi
rekomendasi komunikasi

2.3.13.1 Membuat kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan
2.3.13.2 Membuat ketentuan tertulis ttg
pengelolaan resiko akibat upaya
puskesmas
2.3.13.3 Membuat evaluasi dan tindaklanjut
terhadap gangguan/dampak negative dari
kegiatan puskesmas.
Bukti2 pelaksanaan Rapat ttg kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan, dapat berupa :
a. Undangan (dapat mengundang seksi penyehatan
lingkungan Dinkes Kota Ternate)
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto2
e. Hasil kajian dampak lingkungan
SK penerapan pengelolaan resiko akibat kegiatan
puskesmas
Hasil pelaksanaan dan tindaklanjut terhadap
gangguan / dampak aakibat kegiatan puskesmas.

2.3.14.1 Melakukan identifikasi jaringan dan Daftar hasil identifikasi Fasyankes di wilayah kerja
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan puskesmas
(Fasyankes) di wilayah kerja puskesmas
2.3.14.2 Membuat program pembinaan terhadap KAK Pembinaan Fasyankes di wilayah kerja PKM
Fasyankes di wilayah kerja puskesmas
2.3.14.3 Melaksanakan peminaan terhadap Laporan Hasil pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan
fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes) di wilayah kerja puskesmas
(Fasyankes) di wilayah kerja puskesmas
2.3.14.4 Melakukan Tindaklanjut terhadap Daftar Rencana Tindaklanjut Pembinaan Fasyankes
masalah yang ditemukan dari hasil
pembinaan Fasyankes di wilayah kerja
PKM
2.3.14.5 Melakukan Pendokumentasian terhadap KAK, Hasil Keg.pembinaan, RTL dan Foto2 disimpan

12
 kegiatan pembinaan Fasyankes sebagai sebuah dokumen

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.15.1 Melaksanakan Minilokakarya Bukti2 Minilokakarya :
perencanaan anggaran dengan 1. Undangan, Daftar hadir , Notulen , Foto2
pengelola anggaran dan 2. RUK
penanggungjawab program serta 3. RPK
melakukan evaluasi terhadap hasil 4. Notulen evaluasi kegiatan anggaran baik hasil
kegiatan dan penyerapan kegiatan maupun penyerapan anggaran
anggarannya 5. Daftar hadir untuk melihat keterlibatan pengelola
anggaran dan pengelola program
2.3.15.2 Membuat kebijakan tentang 1. SK Kepala PKM ttg pengelola keuangan
pengelola keuangan dengan uraian 2. Lampiran SK tentang Uraian tugas
tugasnya
2.3.15.3 Menyusun panduan pengelolaan 1. Panduan / buku pengelolaan anggaran, misalkan
anggaran didalamnya , anggaran BOK, JKN, Rutin, dll
2.3.15.4 Membuat panduan pembukuan 1. Panduan pembukuan keuangan
keuangan 2. Bukti2 pelaksanaan pembukuan keuangan
2.3.15.5 Memnyusun prosedur dan 1. SOP audit penilaian kinerja audit
mekanisme audit penilaian kinerja 2. Bukti2 pelaksanaan audit, berupa laporan audit
pengelola keuangan dan fotot2
2.3.15.6 Menyusun laporan hasil audit Hasil audit keuangan puskesmas

2.3.16.1 Sama dengan 2.3.15.1 2.3.15.1

2.3.16.2 Sama dengan 2.3.15.2 2.3.15.2
2.3.16.3 Menyiapkan pedoman atau peraturan 1. Kumpulan peraturan mengenai pengelolaan
yang berlaku mengenai pengelolaan keuangan
keuangan
2. Bukti2 audit internal keuangan oleh kepala
puskesmas, apakah sesuai dengan peraturan yang
ada
2.3.16.4 Membuat laporan keuangan yang sesuai Dokumen laporan keuangan yang sudah
dengan pedoman dan peraturan yang ditandatangani oleh pimpinan puskesmas
berlaku.
2.3.16.5 Menyusun tindaklanjut terhadap hasil Dokumen RTL hasil audit keuangan internal PKM
audit oleh kepala puskesmas

2.3.17.1 Membuat kebijakan tentang jenis2 data
di puskesmas dengan mengidentifikasi
jenis2 data
2.3.17.2 Menyusun prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving data
2.3.17.3 Menyusun prosedur analisis data menjadi
informasi
2.3.17.4 Menyusun prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepda pihak yang
1. Hasil identifikasi jenis2 data puskesmas
2. SK tentang jenis2 data dan uraian tugas
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian
kembali (retrieving) data puskesmas
SOP analisis data menjadi informasi
SOP pelaporan dan distribusi informasi

13
 membutuhkan
2.3.17.5 Membuat evaluasi dan tindaklanjut Bukti2 pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap pengelola data dan informasi pengelola data dan informasi

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.4.1.1 Menyusun kebijakan (SK) tentang 1. SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban
kejelasan hak dan kewajiban pengguna puskesmas
pengguna puskesmas 2. Spanduk dan Benner tentang hak dan kewajiban
pengguna puskesmas
2.4.1.2 Melakukan sosialisasi kepada Bukti2 pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban
masyaralat dan pihak2 terkait pengguna puskesmas :
tentang hak dan kewajiban a. Undangan, daftar hadir, notulen, dan foto2
pengguna puskesmas
2.4.1.3 Membuat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang kewajiban petugas PKM untk
tentang penyelenggaraan memberikan pelayanan dengan memperhatikan
puskesmas mencerminkan hak dan kewajiban pengguna PKM
pemenuhan terhadap hak dan 2. SOP tentang pelayanan PKM harus mencerminkan
kewajiban pengguna puskesmas perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna
PKM

2.4.2.1 Menyusun peraturan internal yang 1. Membuat pertemuan / rapat penyusunan

menyepakati, baik pimpinan maupun peraturan internal
seluruh karyawan PKM untuk 2. Peraturan internal puskesmas tentang pelayanan
melaksanakan upaya kesehatan (Pakta integritas)
masyarakat dan kegiatan pelayanan
puskesmas
2.4.2.2 Peraturan internal disusun sesuai 1. Notulen rapat yang membahas tentang peraturan
dengan visi, misi, tata nilai, fungsi, Internal yang sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan PKM fungsi, dan tujuan PKM

2.5.1.1 Membuat kebijakan tentang petugas SK tentang penyelenggaran kontrak / perjanjian

pengelola kontrak / perjanjian kerja kerjasama dengan pihak ketiga
sama dengan pihak ketiga
2.5.1.2. Membuat dokumen kontrak / perjanjian 1. Dokumen kontark / perjanjian bersama
kerjasama dengan pihak ketiga yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
2.5.1.3 Ada kejelasan kegiatan, peran dan 1. Dokumen kontrak (sama dengan EP 2.5.1.2)
tanggungjawab masing2 pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kejelasan
indicator dan standar kinerja, masa
berlaku kontrak, proses penyelesaian
masalah dalam kontrak kerjasama.
Seluruhnya tertuang dalam dokumen
kontrak.

2.5.2.1 Menetapkan kejelasan indicator dan Dokumen kontrak (sama dengan EP 2.5.1.3)
standar kinerja pada pihak ketiga dalam

14
 melaksanakan kegiatan

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.5.2.2. Membuat monitoring dan evaluasi oleh 1. SK tentang monitoring dan evaluasi terhadap
pengelola pelayanan terhdap pihak ketga pihak ketiga
berdasarkan indicator dan standar kinerja
2. SOP monitoring dan evaluasi terhadap perjanjian
kerja dengan pihak ketiga
3. Bukti2 pelaksanaan monitoring dan evaluasi
2.5.2.3 Menyusun RTL terhadap hasil Bukti RTL monitoring dan evaluasi
monitoring dan evaluasi

2.6.1.1 Membuat kebijakan tentang 1. SK dan uraian tugas pengelola barang

penanggungjawab barang inventaris
puskesmas
2.6.1.2 Menyusun daftar inventaris sarana dan 1. Daftar inventaris sarana dan prasarana
prasarana puskesmas
2.6.1.3 Menyusun program kerja pemeliharaan 1. KAK pemeliharaan sarana dan prasarana
sarana dan prasarana puskesmas 2. Jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
2.6.1.4 Melaksanakan pemeliharaan sarana dan Laporan hasil pemeliharaan dan lampiran bukti2,
prasarana sesuai dengan program kerja termasuk foto
2.6.1.5 Menyediakan tempat penyimpanan atau Foto gudang penyimpanan barang
Gudang penyimpanan sarana dan
prasarana puskesmas
2.6.1.6 Melaksanakan program kerja kebersihan 1. SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
lingkungan dengan menetapkan puskesmas
penanggungjawab kebersihan lingkungan
puskesmas
2.6.1.7 Melaksanakan kebersihan lingkungan 1. Program kerja kebersihan lingkungan PKM
sesuai dengan program kerja 2. Bukti2 pelaksanakan kebersihan lingkungan PKM
2.6.1.8 Menysusun program kerja perawatan 1. SK penangggungjawab kendaraan
kendaraan baik roda 4 mauoun roda 2 2. Program kerja perawatan kendaraan
2.6.1.9 Melaksanakan pemeliharaan sesuai Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
program kerja kendaraan
2.6.1.10 Melakukan pencatatan dan pelaporan Laporan barang inventaris
barang inventaris

15
 BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
3.1.1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan SK kepala puskesmas tentang penanggungjawab
penanggung jawab manajemen mutu manajemen mutu
3.1.1.2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
tanggung jawab Penanggungjawab manajemen mutu
manajemen mutu
3.1.1.3 Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
dan Kinerja disusun bersama oleh
penanggung jawab manajemen mutu
dengan pimpinan dan penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas.
3.1.1.4 Menyusun Kebijakan mutu dan tatanilai SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
disusun bersama dan dituangkan dalam
manual/pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
3.1.1.5 Pimpinan Puskesmas, 1. Komitmen bersama yang ditandangani oleh
Penanggungjawab Program, dan pimpinan dan seluruh karyawan puskesmas dalam
Pelaksana Kegiatan Puskesmas bentuk kertas dan Spanduk
berkomitmen untuk meningkatkan 2. Foto2 pelaksanaan penandatangan komitmen
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.

3.1.2.1 Menyusun rencana kegiatan perbaikan Bukti2 rapat penyusunan rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas. mutu :
1. Daftar hadir
2. Notulen
3. Foto2
4. Dokumen rencana perbaikan mutu
3.1.2.2 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
Puskesmas dilakukan sesuai dengan notulen tinjauan manajemen
rencana kegiatan yang tersusun dan di
lakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3.1.2.3 Membuat Pertemuan tinjauan manajemen 1. SOP pertemuan tinjauan manajemen.
membahas hasil analisis kebutuhan, analisis 2. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .

16
 EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DI PUSKESMAS
3.1.2.4 Membuat Rekomendasi hasil 1. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 2. bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
3.1.3.1 Pimpinan Puskesmas, Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
Penanggungjawab Program/Upaya penanggungjawab manajemen mutu
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
3.1.3.2 Melaksanakan rapat dengan Pihak- 1. Undangan rapat
pihak terkait sehingga pihak terkait 2. Daftar hadir
berperan aktif dalam peningkatan mutu 3. Menetapkan peran masing-masing pihak terkait
dan kinerja Puskesmas
3.1.3.3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- 1. Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
pihak terkait untuk meningkatkan mutu adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. pihak terkait.
2. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4.1 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan 1. Laporan kinerja pelayanan

digunakan untuk meningkatkan kinerja 2. Analisis data kinerja pelayanan
Puskesmas.
3.1.4.2 Dilakukan audit internal secara periodik 1. SOP audit internal.
terhadap upaya perbaikan mutu dan 2. Pembentukan tim audit internal.
kinerja dalam upaya mencapai sasaran- 3. Pelatihan tim audit internal.
sasaran/indikator-indikator mutu dan 4. Program kerja audit internal
kinerja yang ditetapkan
3.1.4.3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit Laporan tindak lanjut temuan audit internal
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu
dan penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
3.1.4.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Laporan tindak lanjut temuan audit internal
dan rekomendasi dari hasil audit internal.
3.1.4.5 Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak hasil rekomendasi audit internal
dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas.

17
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIA DI PUSKESMAS
N
3.1.5.1 Menyusun mekanismedan prosedur SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
untuk mendapatkan asupan dari kinerja puskesmas
pengguna tentang kinerja Puskesmas,
3.1.5.2 Melakukan survei atau masukan melalui 1. KAK suvery terpenuhinya kebutuhan dan harapan
forum-forum pemberdayaan masyarakat masyarakat tentang pelayanan puskesmas
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan 2. Hasil pelaksanaan survey
harapan pengguna terpenuhi Atau bila ada bukti puskesmas meminta masukkan
dari masyarakat tentang terpenuhinya kebutuhan
masy, melalui forum2 seperti MMD, SMD, dll.
3.1.5.3 Asupan dan hasil survei muapun forum- Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
forum pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.

3.1.6.1 Menetapkan kebijakan tentang indikator 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

mutu dan kinerja yang dikumpulkan indikator mutu dan kinerja Puskesmas
secara periodik untuk menilai 2. data hasil pengumpulan indikator mutu dan
peningkatan kinerja pelayanan, kinerja yang dikumpulkan secara periodic
3.1.6.2 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut Bukti2 berupa data peningkatan kinerja pelayanan
sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
3.1.6.3 Ada prosedur tindakan korektif. SPO tindakan korektif
3.1.6.4 Ada prosedur tindakan preventif. SPO tindakan preventif
3.1.6.5 Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.

3.1.7.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding)
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun rencana kajibanding
3.1.7.2 Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kajibanding
3.1.7.3 Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai dengan Dokumen pelaksanaan kajibanding
rencana kajibanding
3.1.7.4 Hasil kajibanding dianalisis untuk Analisis hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
3.1.7.5 Disusun rencana tindak lanjut kajibanding Rencana tindak lanjut kajibanding
3.1.7.6 Melakukan tindak lanjut kajibanding dalam Laporan tindak lanjut kajibanding
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program
3.1.7.7 Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kajibanding,tindak lanjut dan manfaatnya. penyelenggaraan kegiatan kajibanding

18