PANDUAN PENYUSUNAN SK, PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN SOP

PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
Jl. DANAU BUYAN III SANUR
Telp(0361) 281166
Email :pusk2.densel@yahoo.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) adalah bagaimana mengatur
system pendokumentasian dokumen. Tata naskah adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, dan
distribusi dokumen yang mengacu kepada panduan tata naskah yang digunakan di
Puskesmas II Denpasar adalah Peraturan Walikota Denpasar Nomor 23 Tahun 2011
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Denpasar.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluaruh dokumen yang terkait
akreditasi FKTP.
2. Tujuan Khusus
Tersedianya pedoman bagi kepala puskesmas,penanggung jawab, pelaksana
upaya kesehatan dan semua petugas di FKTP dalam menyusun dokumen -
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan tata naskah meliputi seluruh dokumen akreditasi yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi, meliputi :
1. Surat keputusan kepala puskesmas
2. Pedoman atau panduan internal
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Formulir implementasi
Dokumen yang dikendalikan adalah di seluruh layanandan program yang ada di
PuskesmasII Denpasar Selatan.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Penulisan surat keputusan

 Semua dokumen akreditasi menggunakan kertas F4
 Penulisan Kop
Memakai font times new roman ukuran 12 spasi 1 hanya digunakan pada halaman
depan

Contoh:

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
Jl. DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email :pusk2.densel@yahoo.com

 Penulisan Pembukaan :
Memakai font times new roman ukuran 12 spasi 1. Tidak dicetak tebal. Memakai huruf
capital diakhiri dengan tanda koma (,)

Contoh Judul :
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS II DENPASAR SELATAN
NOMOR : 800/ …./ Pusk II DS/2016

TENTANG
TATA…………………..
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

KEPALA PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

 PenulisananKonsiderans :
Memakai font times new roman ukuran 12 dengan spasi 1,5
1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan ( diletakkan di bagian kiri).
Dimulai dengan “bahwa “, diakhiri dengan (;)
 2. Konsideran Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang memerintahkan
pembuatan keputusan tsb. Urutan penulisan peraturan dimulai dengan
peraturan tingkatnya paling tinggi yaitu Ketetapan MPR, UU, Peraturan
Pemerintah, Keputusan Pemerintah, Kepurusan Presiden, Peraturan Menteri,
Instruksi Menteri dan Peraturan Daerah.
Contoh :
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. bahwa membangun kepercayaan masyarakat atas pelayanan publik
yang dilakukan penyelenggara layanan publik merupakan kegiatan
yang harus dilakukan seiring dengan harapan dan tuntutan
masyarakat Kota Denpasar tentang peningkatan layanan publik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas II
Denpasar Selatan tentang Penanganan Pengaduan Pelanggan:
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang RepubliNo. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi No 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional;
5. Peraturan Walikota No. 45 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Penanganan Pengaduan Masyarakat di Lingkungan Pemerintah
Kota Denpasar;

 Penulisan Diktum
Memakai font times new roman ukuran 12, spasi 1,5 dengan huruf capital tanpa cetak
tebal. Kecuali menetapkan memakai huruf capital depan saja.
Contoh :

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS II
DENPASAR SELATAN TENTANG JENIS PELAYANAN DI
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
 Penulisan batang tubuh
Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum –dictum.
Cantumkan saat pemberlakuan keputusan / perubahan / pembatalan / pencabutan.
Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai LAMPIRAN Keputusan.
Misal :
KESATU : Menetapkan Visi, Misi, Janji layanan, Moto Layanan, Tujuan, Tata
Nilai, dan Peraturan Puskesmas II Denpasar Selatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KEDUA : Menetapkan struktur organisasi Puskesmas II Denpasar Selatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaiman mestinya.

 Penulisan kaki
Merupakan bagian akhir substansi keputusan
Memuat penandatanganan penetapan keputusan pengundangan peraturan
Tempat dan tanggal penetapan
Nama, jabatan dan tandatangan serta nama lengkap pejabat yang menandatangani
Penandatanganan oleh pimpinan
Ditulis dengan font times new roman ukuran 12, huruf capital pada penulisan
KEPALA PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN dan nama.
Contoh

Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal01 Desember 2016
KEPALA PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

dr. Anak Agung Ayu Agung Candrawati, M.Kes

PEMBINA TK I
NIP. 19670915 199803 2 003

Nama pimpinan berdasarkan Peraturan Walikota Denpasar Nomor 23 Tahun 2011

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Denpasar pada
Bab V PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
 PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kedua Penulisan Nama
Pasal 21
Ayat (1) menyatakan: Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar
ayat (2) menyatakan : Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
 Penulisan lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala puskesmas
Contoh

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS II DENPASAR
SELATAN
NOMOR : 800/ 17/ Pusk.IIDS
TENTANG : VISI, MISI, TATA
NILAI, FUNGSI DAN TUJUAN
PUSKESMASII DENPASAR
SELATAN

VISI, MISI, TATA NILAI, FUNGSI DAN TUJUAN

PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

KEPALA PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

dr. Anak Agung Ayu Agung Candrawati, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP. 19670915 199803 2 003

2. Penulisan Pedoman/ Panduan

Pedoman adalah :
 Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan
  Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan

Penulisan memakai times new roman memakai ukuran 12 spasi 1,5

Untuk judul memakai format

PEDOMAN/ PANDUAN
…………………..

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
Jl. DANAU BUYAN III SANUR
Telp(0361) 281166
Email :pusk2.densel@yahoo.com
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IIStruktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat jalan)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3. Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas yaitu :
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (POA)
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP

4. Perencaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Mekanisme penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan yang dimulai
dengan menyusunan RUK dengan memperhatikan beberapa sumber yaitu kebijakan
yang berlaku, indikator kinerja, hasil survey – survey, keluhan pelanggan, pertemuan –
pertemuan lintas program dan lintas sektoral.

5. Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan

Memakai font times new roman ukuran 12, spasi 1
Memakai kop puskesmas
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JL. DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

Format penulisan
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
10. Ada isi kolom mengetahui oleh penanggung jawab terkait dan pelaksana

6. Penulisan Standar Operasional Prosedur

a. Format tulisan “times new roman” font “12”
b. Kepala SOP menggunakan huruf capital semua, font 12, bold dan untuk tulisan
SOP font 20.
Penulisan selengkapnya seperti Contoh :

MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN

DAN PELATIHAN
Dan No.Dokumen SOP/KODE
UNIT/NO
SOP URUT
No.Revisi 00
Tanggal 11 April 2016
Halaman 11 / 20

Puskesmas
dr. A.A.A. A. Candrawati
II Denpasar Selatan
NIP.196709151998032003
c. Pengertian dan tujuan.
d. Untuk kebijakan, berisiSK dari Kepala FKTP
e. Untuk referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan SOP bisa berbentuk
buku pedoman/ panduan, regulasi atau bentuk lain sebagai bahan pustaka.
f. Alat dan bahan disesuaikan (sudah jelas)
g. Langkah kerja : usahakan memakai kalimat tunggal, tidak majemuk, jadi ada
subjek predikat objek/ keterangan. Contoh petugas memberi salam. Tidak boleh
petugas memberi salam dan mengambil buku rekam medis serta menulisnya.
h. Bagan alir
Untuk awal kegiatan dan akhir kegiatan memakai gambar “oval”

Untuk menandakan kegiatan memakai gambar “balok”

Untuk symbol keputusan memakai gambar “belah ketupat”

Untuk tanda penghubung memakai gambar “lingkaran”

Untuk dokumen memakai gambar

Untuk arsip memakai gambar

k. Kolom hal-hal perlu diperhatikan : misal SOP injeksi, perlu diperhatikan setelah
injeksi : observasi menunggu 15 menit, apakah ada reaksi alergi atau tidak.
l. Untuk dokumen terkait : misal rekam medis, register. Beda dengan alat dan
bahan (yang diperlukan untuk melakukan tindakan / perintah dalam SOP) untuk
yang dicatat dimasukkan dalam dokumen terkait
m. Untuk rekaman perubahan kalau ada revisi
n. Untuk selengkapnya lihat contoh di bawah ini :
 Suatu prosedur tetap yang harus dilakukan petugas puskesmas dalam menanggapi
1.Pengertian
pengaduan layanan oleh pelanggan di puskesmas.

Sebagai acuan petugas dalam menanggapi dan memberikan umpan balik terhadap
2.Tujuan keluhan pelayanan yang dialami pelanggan.

SK Kepala Puskesmas No : 440/ 08/ Pusk.IIDS tentang Tim Penanganan Pengaduan

3. Kebijakan Pelanggan

4. Referensi Peraturan Walikota Kota Denpasar No 45 Tahun 2013

1. Alat Tulis.
2. Sarana Pengaduan melalui Kotak saran, Telepon, Media Sosial dan Email
5. Alat &
3. Lembar Keluhan Pelanggan.
Bahan
4. Register tindak lanjut Keluhan Pelanggan
5. Papan Pengumuman

1. Petugas Tim Penanganan Pengaduan Pelanggan menerima keluhan pelanggan.

2. Petugas mencatat di buku register keluhan pelanggan
3. Petugas melaporkan kepada kepala puskesmas
4. Tim membahas keluhan pelanggan bersama kepala puskesmas
6. Langkah
a. Identifikasi dan klarifikasi keluhan
Kerja
b. Analisis penyebab keluhan

c. Saran perbaikan mutu dan kinerja layanan.

d. Keluhan pelanggan ditanggapi maksimal 1 x 24 jam dari keluhan diterima.

5. Tim melaporkan hasil pembahasan keluhan pelanggan

Hasil berupa umpan balik bisa secara langsung ke pengadu atau tidak langsung
melalui papan pengumuman

6. Menerima tanggapan dari pelanggan (kalau ada)

Kalau terjadi ketidakpuasan kembali ke No 4.

7. Pencatatan / pendokumentasian
 Mencatat di
Keluhan
Register
diterima

Melapor
kepada Kapus

Membahas
Penanganan
Keluhan

Identifikasi / Analisis Saran Perbaikan Mutu

Klarifikasi Penyebab dan Kinerja Layanan
Keluhan Keluhan

7.Bagan Alir

Umpan Balik ke
Pelanggan

Puas

Keluhan selesai
ditanggapi

8. Hal – hal Hasil seminar atau pelatihan wahib dikumpulkan bukti pelatihan berupa sertifikat
yang perlu kepada kepegawaian.
diperhatikan
9. Unit
Terkait Semua unit.
10. Dokumen
terkait

11. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal

Historis mulai
Perubahan diberlakukan

7. Penulisan daftar tilik SOP

Contoh :

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JL. DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

No : DT/
Rev : 00
Tgl Berlaku :

DAFTAR TILIK
SOP ETIKA BATUK
Unit :..........................................................................................................

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Langkah Kerja Ya Tidak

1 Pada saat batuk tutup hidung dan mulut dengan
menggunakan tissu/ saputangan atau lengan dalam baju.
2 Pakailah masker bila anda batuk berdahak.
3 Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat
sampah.
4 Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun
atau pencuci tangan berbasis alcohol.
TOTAL YA/ TIDAK
 Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

8. Penulisan Formulir

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JL. DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

No : F/ UNIT LAYANAN/ NO URUT

Status Revisi :00
Tgl. Berlaku :

Penulisan memakai times new roman dengan font 12 spasi 1,5

Isi menyesuaiakan dengan keperluan formulir
Format dalam tabel memakai paragraph multiple (spasi 3)
Judul daftar tilik memakai font 12 spasi 1,5
9. Indikator mutu dan target pencapaiannya dibuat berdasarka prinsip SMART (Spesific, Measurable,
Achiveable, Result Oriented, Time Frame). Sesuai Contoh :

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JL. DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

INDIKATOR MUTU

1. DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN PELANGGAN

100 %
2. INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT MENCAPAI ≥ 87 %

BERLAKU UNTUK TAHUN 2017

10. Indikator kinerja dan target kinerja ditentukan berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kota
Denpasar tentang indicator kinerja contoh :

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JL. DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

INDIKATOR KINERJA

NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN INDIKATOR

PENCAPAIAN
1
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen kepala puskesmas/FKTP, juga diperlukan dukungan semua pegawai yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.