PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
KECAMATAN MARONGE
PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN
SESUAI TATA NILAI “CERIA”

Nama Karyawan :
Unit Kerja :
Penilai :
Waktu Penilaian :
NO TATA INDIKATOR SKOR PEROLEHAN SKOR KET
NILAI SKOR AKHIR
1. Cekatan Cekatan dan terampil dalam memberikan pelayanan
kegawatdaruratan sesuai dengan SOP yang ada
2. Empati Empati atau tanggap menggunakan respon time/waktu
tanggap pelayanan di masing-masing unit pelayanan di
Puskesmas Maronge
3. Ramah Ramah atau komunikatif menggunakan indicator
kepatuhan petugas dalam pengisian informed concent
4. Inovatif Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-
ide kreatif serta memberikan terobosan bagi peningkatan
pelayanan kesehatan.
5 Amanah Amanah dalam menyimpan kerahasiaan pasien “rekam
medis”
TOTAL SKOR
TOTAL SKOR :
NILAI RATA-RATA :

MENGETAHUI MENGETAHUI
KARYAWAN YANG DINILAI KARYAWAN YANG MENILAI

( ) ( )
KETERANGAN
INTERPRETASI NILAI :
Nilai 1 : jika perilaku TIDAK PERNAH dilakukan
Nilai 2 : jika perilaku KADANG-KADANG dilakukan
Nilai 3 : jika perilaku SERING dilakukan
Nilai 4 : jika perilaku SELALU dilakukan
Cara penilaian
1. Penilaian dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
2. Metode penilaian dengan cara valuasi mandiri dan Rekan (self evaluation, peer review)
3. Masing-masing karyawan saling menilai perilaku rekannya satu Tim atau satu Unit dalam pelayanan dalam gedung
dengan cara pengamatan
4. Nilai dari masing-masing indicator kemudian di cari skor akhir dengan cara menjumlahkan nilai masing-masing
indicator
5. Skor akhir kemudian dijumlahkan dan di cari nila rata-ratanya dengan cara :
Jumlah skor akhir
5
6. Rata –rata nilai akan menunjukkan apakah karyawan berprilaku sesuai dengan tata nilai “CERIA”
7. Nilai rata-rata dengan hasil decimal, jika kurang dari 0.5 di tarik ke bawah, jika lebih dari 0.5 di tarik ke atas
8. Interpretasi nilai rata-rata sama dengan interpretasi penentuan skor.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
KECAMATAN MARONGE
REKAPAN HASIL PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN
SESUAI DENGAN TATA NILAI “ CERIA”
BULAN : TAHUN :

N NAMA UNIT TOTAL RATA-RATA RENCANA TINDAK

INTERPRETASI
O KARYAWAN KERJA SKOR NILAI LANJUT
Presentase penerapan tata nilai dalam prilaku pelayanan sehari-hari :
1. Tidak pernah :
2. Kadang-kadang :
3. Sering :
4. Selalu :

Maronge,
Kepala Puskesmas Maronge

Sri Kusmini,Amd.Keb
NIP.19700619 199003 2 002