PENILAIAN TATA NILAI

“SEHAT”
UPT PUSKESMAS KECAMATAN ANYAR

Nama karyawan :
Penilai :
Waktu penilaian :
SKOR PEROLEHAN
NO TATA NILAI INDIKATOR KET
1 2 3 4 SKOR
1 Santun 1. Tutur kata, sikap, dan perilaku yang ramah terhadap
orang lain
2. Senyum, sapa, dan salam terhadap
individu/keluarga/masyarakat yang dilayani dan
terhadap rekan kerja
3. Menonjolkan pribadi yang baik dan menghormati siapa
saja

4. Menghargai pendapat orang lain walaupun berbeda

pendapat
 5. Taat terhadap aturan yang berlaku

2 Empati 1. Kesabaran & perhatian petugas dalam memberikan

pelayanan

2. Kemampuan mengingat keluhan/masalah pasien

sebelumnya

3. Memberi kesempatan bertanya

4. Memberikan jawaban yang jelas & dapat dimengerti

pasien
3 Handal
1. Pelayanan tepat waktu

2. Memberikan pelayanan dengan cekatan & teliti

3. Menangani keluhan pasien dengan tepat

4. Tersedia fasilitas yang dibutuhkan

4 Adil 1. Memberikan pelayanan sesuai yang diutuhkan dengan

memaksimalkan potensi yang dimiliki

2. Tidak membedakan pasien/masyarakat yang dilayani

berdasarkan status sosial dan/atau ekonomi
5 Tauladan
1. Prilaku yang patut dicontoh

2. Memberikan pelayanan dengan sikap yang baik

TOTAL SKOR

TOTAL SKOR :
NILAI RATA RATA :

MENEGTAHUI,
KEPALA PUSKESMAS YANG MENILAI

BAMBANG WIDIANTO ( )
KETERANGAN
INTERPRETASI NILAI :
Nilai 1 : jika perilaku TIDAK PERNAH dilakukan
Nilai 2 : jika perilaku KADANG-KADANG dilakukan
Nilai 3 : jika perilaku SERING dilakukan
Nilai 4 ; jika perilaku SELALU dilakukan
Cara penilaian
1. Penilaian dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
2. Metode penilanan dengan cara Evaluasi mandiri dan Rekan (self evaluation, peer review)
3. Nilai dari masing masing indikator kemudian di cari skor akhir dengan cara menjumlahkan nilai masing masing indikator
4. Skor akhir kemudian di jumlahkan dan di cari nilai rata ratanya dengan cara :
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
17 (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟)
5. Rata-rata nilai akan menunjukan apakah karyawan berprilaku sesuai tata nilai “SEHAT “
6. Nilai Rata-Rata dengan hasil desimal, jika kurang dari 0,5 di bulatkan ke bawah, jika lebih dari sama dengan 0,5 dibulatkan ke atas
7. Interpretasi nilai rata-rata sama dengan interpretasi penentuan skor
 REKAPAN HASIL PENILAIAN
TATA NILAI “SEHAT”
TAHUN:

RATA-RATA
NO NAMA KARYAWAN UNIT KERJA TOTAL SKOR INTERPRETASI RENCANA TINDAK LANJUT
NILAI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.
28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.
45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.
62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

Persentase penerapan tata nialai dalam perilaku pelayanan sehari hari:

1. Tidak pernah :
2. Kadang-kadang :
3. Sering :
4. Selalu :

Anyar,
KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN ANYAR

dr. Bambang Widianto

NIP 19700208200121003