PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKEMBAR
Jalan Pelabuhan II km 18 telepon: (0266) 321139
e-mail : pkmcikembar@gmail.com facebook: Puskesmas Cikembar
Kecamatan Cikembar-kode pos 43157

PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN

SESUAI TATA NILAI BERSAHAJA

Nama karyawan :
Unit Kerja :
Penilai :
Waktu penilaian :
SKOR PEROLEHAN SKOR
NO TATA NILAI INDIKATOR KET
1 2 3 4 SKOR AKHIR
1 Bersahabat 1. Siap memberikan
pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi
yang disampaikan orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal
Puskesmas maupun masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak
bicara/berdiskusi baik oleh rekan
maupun sasaran program atau
pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja,
sasaran program atau pengguna
 layanan
2 Santun 1. Menghormati orang yang lebih Tua
2. Tidak berkata kotor/kasar dalam
setiap kegiatan
3. Tidak menyela pembicaraan orang
lain
4. Rapih dalam berpakaian
5. Merapihkan tempat kerja setelah
selesai pelayanan baik dalam gedung
maupun luar gedung
3 Harmonis 1. Tidak memaksakan pendapat atau
kehendak
2. Menjaga hubungan baik dengan
rekan kerja, sasaran program
amupun pengguna layanan dan
lintas sektor
3. Bersedia membatu rekan kerja yang
memerlukan
4 Jujur 1. Melaksanakan Tugas sesuai
prosedur (SOP)
2. Membuat laporan berdasarkan data
yang valid
3. Berani mengakui
kesalahan/kekuarangan
4. Memberikan informasi yang benar
5 Amanah 1. Melaksanakan tugas yang diberikan
dengan baik dan bertanggung jawab
2. Nemepati janji dalam melaksanakan
 tugas
3. Melaksanakan pelayanan dengan
memperhatihan kesehatan dan
keamanan kerja, lingkungan dan
sasaran
TOTAL SKOR

TOTAL SKOR :
NILAI RATA RATA :

MENGETAHUI MENGETAHUI
KARYAWAN YANG DINILAI KARYAWAN YANG MENILAI

( ) ( )
KETERANGAN
INTERPRETASI NILAI :
Nilai 1 : jika perilaku TIDAK PERNAH dilakukan
Nilai 2 : jika perilaku KADANG-KADANG dilakukan
Nilai 3 : jika perilaku SERING dilakukan
Nilai 4 ; jika perilaku SELALU dilakukan
Cara penilaian
1. Penilaian dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
2. Metode penilanan dengan cara Evaluasi mandiri dan Rekan (self evaluation, peer review)
3. Masing-masing kariawan saling menilai perilaku rekannya satu Tim atau saru Unit dalam pelayanan dalam gedung maupun luar
gedung, dengan cara pengamatan.
4. Nilai dari masing masing indikator kemudian di cari skor akhir dengan cara menjumlahkan nilai masing masing indikator
5. Skor akhir kemudian di jumlahkan dan di cari nilai rata ratanya demham cara :
Jumalah skor akhir
19 (jumlah indikator)
6. Rata-rata nilai akan menunjukan apakah karyawan berprilaku sesuai tata nilai BERSAHAJA
7. Nilai Rata-Rata dengan hasil desimal, jika kurang daro 0,5 di taring ke bawah, jika lebih dari sama dengan 0,5 ditarik ke atas
8. Interpretasi nilai rata-rata sama dengan interpretasi penentuan skor
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKEMBAR
Jalan Pelabuhan II km 18 telepon: (0266) 321139
e-mail : pkmcikembar@gmail.com facebook: Puskesmas Cikembar
Kecamatan Cikembar-kode pos 43157

REKAPAN HASIL PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN

SESUAI DENGAN TATA NILAI BERSAHAJA
BULAN: TAHUN:

TOTAL RATA-RATA RENCANA TINDAK

NO NAMA KARYAWAN UNUT KERJA INTERPRETASI
SKOR NILAI LANJUT
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.
42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.
59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

Persentase penerapan tata nialai dalam perilaku pelayanan sehari hari:

1. Tidak pernah :
2. Kadang-kadang :
3. Sering :
4. Selalu :

Sukabumi, 2017
KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR

drg. Umar
Pembina
NIP 196302131990101001