PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS CIPARI

KABUPATEN CILACAP

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPTD Puskesmas Cipari terletak di Jalan Jendral Ahmad Yani no. 2 RT
01 RW 01 Desa Cipari, Kecamatan Cipari, Kabupaten Cilacap. Desa
yang dibina ada 11 (sebelas), yaitu :
1) Desa Serang
2) Desa Mulyadadi
3) Desa Cipari
4) Desa Segaralangu
5) Desa Karangreja
6) Desa Kutasari
7) Desa Pegadingan
8) Desa Cisuru
9) Desa Mekarsari
10) Desa Sidasari
11) Desa Caruy
b. Visi UPTD Puskesmas Cipari
Masyarakat Sehat, Mandiri dan Sejahtera
c. Misi UPTD Puskesmas Cipari
1) Meningkatkan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
2) Memberikan pelayanan yang bermutu dan profesional
3) Meningkatkan jangkauan pelayanan dan cakupan program
puskesmas

1
d. Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Cipari

KEPALA
UPTD PUSKESMAS

dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP. 19781101 200501 2 010

KEPALA
SUB BAGIAN TATA USAHA

KUSNADI, SE
NIP. 19630121 198801 1 002

PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB

UKM ESSENSIAL DAN UKM PENGEMBANGAN UKP, KEFARMASIAN DAN JARINGAN PELAYANAN
KEPERAWATAN LABORATORIUM PUSKESMAS DAN JEJARING
KESEHATAN MASYARAKAT FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
ALFIAH Amd. Keb SRI KONTIYATI Amd. Keb dr. MUFTI AKBAR SUKIRNO AMK
NIP. 19700917 199003 2 004 NIP. 19720206 199311 2 001 NIP. - NIP. 19630103 198603 1 015

2
e. Motto
UPTD Puskesmas Cipari memiliki motto layanan “Melayani Sepenuh
Hati”
f. Tata nilai
Tata nilai UPTD Puskesmas Cipari adalah “ CERIA “, Penjelasannya :
1) C = CEKATAN
Memberi pelayanan dengan cekatan atau terampil dengan tidak
menunda hal yang harus dikerjakan serta mengedepankan
profesionalisme sehingga kualitas pelayanan tetap bisa terjaga.
2) E = EMPATI
Memberikan pelayanan dengan empati adalah memberikan
pelayanan sepenuh hati dengan memberikan perhatian dengan
tulus tanpa membeda-bedakan baik status sosial ekononi ataupun
jenis kelamin dan lebih mengutamakan lansia dan kasus gawat
darurat.
3) R = RESPONSIF
Memberikan pelayanan mengedepankan keluhan-keluhan
pelanggan dengan penuh hormat disertai komunikasi menggunakan
bahasa yang mudah dipahami dan mudah dimengerti disesuaikan
dengan budaya setempat.
4) I = INISIATIF
Kemampuan petugas untuk mengenali masalah dan mengambil
tindakan korektif, memberikan saran untuk peningkatan hasil kerja
serta melakukan sesuatu lebih dari apa yang diharapkan dalam
suatu pekerjaan tanpa diminta/diperintah.
5) A = AMAN
Memberikan pelayanan sesuai dengan standar operasional
prosedur yang sudah ditetapkan sehingga kualitas pelayanan
secara konsisten bisa di pertanggungjawabkan.

3
g. Kebijakan mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Cipari berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat/ pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
sebagai berikut :
1) Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Cipari
wajib memahami dan melaksanakan Sistem Manajemen Mutu.
2) Sistem Manajemen Mutu melibatkan peran serta masyarakat.
UPTD Puskesmas Cipari memastikan Kebijakan Mutu
dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan, dan ditinjau terus
menerus agar sesuai kebutuhan.

4
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan

Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n

Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang

Penyimpanan
Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu

5
B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar

akreditasi Puskesmas dan Pedoman tata naskah dinas di lingkungan
pemerintah kabupaten Cilacap. Ruang lingkup Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas Cipari meliputi :
1. Persyaratan Umum Sistem Manajemen Mutu
2. Pengendalian Dokumen
3. Tanggungjawab Manajemen
4. Manajemen Sumber Daya
5. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
6. Pelayanan Klinis / Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (
UKP )
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas
Cipari mencakup :
1. Jenis Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) terdiri dari :
1) Upaya kesehatan masyarakat essensial dan keperawatan
masyarakat
2) Upaya kesehatan masyarakat pengembangan
b. Pelayanan Klinis / Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) terdiri dari :
1) Pelayanan Pendaftaran
2) Pelayanan pemeriksaan umum
3) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
4) Pelayanan kesehatan ibu dan KB
5) Pelayanan Kesehatan Anak (MTBS) dan gizi
6) Pelayanan Imunisasi dan Calon Pengantin
7) Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
a) Surat Keterangan Sehat
b) Kesehatan Haji
8) Pelayanan TB Paru
9) Pelayanan laboratorium
10) Pelayanan kefarmasian

6
 11) Pelayanan Gawat Darurat
12) Pelayanan persalinan
13) Pelayanan rawat inap
14) Pelayanan Ambulan
15) Pelayanan Promosi Kesehatan
16) Pelayanan Deteksi dini Kanker leher Rahim (IVA)
17) Layanan Komprehensif Berkesinambungan (LKB) Sekrining HIV
- AIDS
18) Pelayanan Konseling Sanitasi
2. Lokasi
a. UPTD Puskesmas Cipari
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 02 Cipari Kabupaten Cilacap
Provinsi Jawa Tengah.

C. Tujuan

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD

Puskesmas Cipari dalam membangun Sistem Manajemen Mutu, baik
untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis / Upaya Kesehatan Perorangan.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014;
2. Undang undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran, pasal 49 bahwa setiap dokter/dokter gigi dalam
melaksanakan praktek kedokteran atau kedokteran gigi wajib
menyelenggarakan kendali mutu;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, pasal 54 ayat (1) menyatakan bahwa penyelenggara

7
 pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggungjawab, aman,
bermutu, serta merata dan non diskriminatif;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 no. 298, tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia no. 5607);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1999
tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 88 Tahun 2016 Tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi,Tugas dan fungsi serta Dinas
Kabupaten Cilacap;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
standar akreditasi puskesmas.

8
E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen
Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan sebagai bukti
keterangan dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu,
Panduan Kerja Penyelenggaraan Upaya, Standar Operasional
Prosedur, Kerangka Acuan Kegiatan dan dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif
Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atau
berhasil guna.
3. Efisien
Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan
(menghasilkan) sesuatu (tidak membuang-buang waktu, tenaga,
biaya).
4. Indikator mutu
Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi)
petunjuk atau keterangan terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
organisasi tentang komitmen organisasi dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi.
6. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/
konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa
yang dirasakan dibanding dengan harapan pelanggan/konsumen.
7. Ketidaksesuaian
Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
8. Kuratif
Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien
Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan
pelayanan medis.
10. Pedoman

9
 Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan.
11. Pelanggan
Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa
pelayanan secara tetap.
12. Persyaratan
Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa
ketetapan, kebiasaan atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun
tidak dinyatakan.
13. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
14. Preventif
Preventif adalah sesuatu tindakan yang bersifat mencegah agar tidak
terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
15. Promotif
Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi
secara alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang,
keahlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil.
Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang saling
terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
17. Rehabilitatif
Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan
semula.
18. Rekaman
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang
disimpan.
19. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan
bahan untuk mencapai maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif

10
 Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis / UKP
memperhatikan keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum

UPTD Puskesmas Cipari menetapkan, mendokumentasikan,

menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan
sesuai standar akreditasi Puskesmas. Sistem Mutu Puskesmas disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan, yang meliputi:
1. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan;
2. kejelasan penanggungjawab;
3. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan;
4. verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai;
5. monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan;

B. Ruang Lingkup

Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas.

11
C. Tanggung Jawab

1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas secara umum.
b. Menetapkan penanggungjawab manajemen mutu.
c. Melaksanakan pengawasan dan pengendalian penerapan mutu
Puskesmas.
d. Bertanggung jawab terhadap kelancaran penerapan mutu di UPTD
Puskesmas Cipari.
e. Membawa permasalahan mutu ke tingkat yang lebih tinggi jika tidak
dapat diselesaikan di tingkat Puskesmas.
2. Penanggungjawab Manajemen Mutu
a. Mengkoordinir pelaksanaan penerapan mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penerapan mutu Puskesmas.
c. Bertanggung jawab terhadap penyelesaian permasalahan mutu di
Puskesmas Cipari.
d. Melaporkan pelaksanaan penerapan mutu Puskesmas kepada Kepala
Puskesmas Cipari.
e. Mengelola pengaduan.
3. Penanggung jawab mutu admen, mutu UKM dan mutu UKP (PMKP).
a. Mutu admen
1) Melaksanakan monitoring dan evaluasi manajemen mutu pada unit/
kelompok kerjanya;
2) Menyusun rencana tindak lanjut upaya perbaikan maajemen mutu
pada unit kelompok kerjanya;
3) Melakukan evaluasi atas tindak lanjut upaya perbaikan manajemen
mutu;
4) Bersedia untuk di audit atas penerapan manajemen mutu sesuai
unit/ kelompok kerjanya;
5) Melaporkan hasil kegiatan kepada wakil manajemen mutu;
b. Mutu UKM
1) Melaksanakan monitoring dan evaluasi manajemen mutu pada unit /
kelompok kerjanya;

12
 2) Menyusun rencana tindak lanjut upaya perbaikan maajemen mutu
pada unit kelompok kerjanya;
3) Melakukan evaluasi atas tindak lanjut upaya perbaikan manajemen
mutu;
4) Bersedia untuk di audit atas penerapan manajemen mutusesuai
unit/kelompok kerjanya;
5) Melaporkan hasil kegiatan kepada wakil manajemen mutu
c. Mutu UKP
1) Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah
masalah yang berkaitan dengan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien;
2) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang saasaran
keselamatan pasien di puskesmas;
3) Mengembangkan program peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di puskesmas;
4) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
puskesmas;
5) Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi, implementasi program peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di puskesmas;
6) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
dengan kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera
(KNC), kejadian potensial cedera (KPC).
7) Secara berkala membuat laporan kegiatan.

D. Persyaratan Dokumen

Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan

pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPTD
Puskesmas Cipari Kabupaten Cilacap. UPTD Puskesmas Cipari menetapkan,
memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang dipersyaratkan oleh
sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

13
1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Cipari:
a. Tingkat 1
1) Kebijakan
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis
atau bersifat garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas
b. Tingkat 2
1) Pedoman
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan dan dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan.
2) Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam
melakukan suatu kegiatan
c. Tingkat 3
1) Standar Operasional Prosedur
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas

d. Tingkat 4
1) Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan
mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.

E. Pengendalian Dokumen.

Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal

yang meliputi proses usulan perubahan/ penambahan dokumen, pembuatan
draft dokumen, pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan
dan persetujuan dokumen, pencetakan dokumen, pendistribusian dokumen,
penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen
serta pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.
1. Definisi

14
 a. Dokumen Internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh organisasi
UPTD Puskesmas Cipari yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu
pekerjaan.
b. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi UPTD
Puskesmas Cipari yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu
pekerjaan.
c. Dokumen induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala
UPTD.
d. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya
berdasarkan Daftar Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka
nama-nama yang tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen
tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
e. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya
diluar Daftar Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan
diberikan revisi terakhir.
f. Dokumen kedaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
g. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
h. Lembar Cover Pengesahan adalah lembar yang terdapat pada
dokumen yang digunakan untuk membantu proses pengendalian
dokumen.

2. Penentuan Jenis Dokumen

a. Ketua Tim Manajemen Mutu menentukan dokumen-dokumen yang
dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :
1) Dokumen internal :
a) Surat Keputusan
b) Pedoman Mutu
c) Pedoman/ Panduan
d) Kerangka Acuan
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Daftar Tilik
2) Dokumen eksternal :
15
 a) Peraturan Pemerintah
b) Peraturan Daerah
c) dll
Puskesmas memiliki masterlist dokumen baik untuk dokumen
internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen
untuk mengendalikan pendistribusian dokumen.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen-dokumen tersebut disiapkan oleh ketua pokja, diperiksa
oleh ketua tim manajemen mutu dan disahkan Kepala Puskesmas sebelum
diterbitkan. Dokumen yang berlaku di UPTD Puskesmas Cipari ditandai
dengan logo Pemerintahan Kabupaten Cilacap, Nomor Dokumen, Nomor
Revisi, Tanggal Terbit, Elemen, Nama Dokumen, Penerima Dokumen,
Nomor Copy Dokumen, Tanggal Pemberian dan Penjelasan Keabsahan
Dokumen. Untuk penggunaan logo puskesmas hanya digunakan pada
dokumen SOP. Dokumen eksternal dalam bentuk hardcopy dikendalikan
dengan pemberian stempel “Eksternal”. Dokumen eksternal dalam bentuk
softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist dokumen
eksternal.
Tabel
Pengesahan Dokumen

No Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Disahkan

1 Surat Keputusan Ketua Pokja Ketua Tim Kepala UPTD
Manajemen Puskesmas
Mutu
2 Pedoman Mutu Ketua Pokja Ketua Tim Kepala UPTD
Manajemen Puskesmas
Mutu
3 Pedoman/Panduan Ketua Pokja Ketua Tim Kepala UPTD
Manajemen Puskesmas
Mutu
4 Kerangka Acuan Ketua Pokja Ketua Tim Kepala UPTD
Manajemen Puskesmas
Mutu

16
5 SOP Ketua Pokja Ketua Tim Kepala UPTD
Manajemen Puskesmas
Mutu
6 Daftar Tilik Ketua Pokja Ketua Tim Kepala UPTD
Manajemen Puskesmas
Mutu

17
 Pengendalian dokumen dalam menggunakan lembar cover pengesahan
sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPARI
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon ( 0280 ) 6226118
Email : puskesmascipari8@gmail.com
CIPARI
Kode Pos 53262

Nomor :
Dokumen
Nomor Revisi :
Tanggal Revisi :
Tanggal terbit :
Elemen :

SOP/ SK/ PANDUAN/ PEDOMAN

JUDUL DOKUMEN
Penerima Dokumen :
Nomor Copy Dokumen :
Tanggal Pemberian :

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

Penanggungjawab Admen Penanggungjawab Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas Cipari

(Kusnadi, SE) (Sugeng Waluyo, S.Kep.Ners) (dr. Eva Kordiana Surojo)

NIP. - NIP. - NIP. -

18
4. Ketentuan Tata Naskah
Berdasarkan Peraturan Bupati Cilacap No. 67 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap dan Peraturan Bupati Cilacap No.62 tahun 2008 Tentang
Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan dilingkungan Kabupaten Cilacap
a. Kertas yang digunakan untuk Tata Naskah Dinas adalah HVS 70 gram
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat - menyurat adalah folio/ F4
(215 x 330 mm)
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm)
d. Pengetikan Tata Naskah Dinas adalah sebagai berikut :
1) Penggunaan jenis huruf Arial 12
2) Spasi 1 atau 1,5
(1) Spasi 1 digunakan dalam penulisan Tabel, Judul, dan KOP
(2) Spasi 1,5 digunakan untuk penulisan naskah
e. Warna kertas berwarna putih
f. Logo Pemerintah Kabupaten Cilacap
Logo Pemerintah Kabupaten Cilacap berwarna hitam putih terletak di
samping kiri atas.
g. KOP Surat
Contoh ketentuan KOP Surat UPTD Puskesmas Cipari dapat dilihat
sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP =14

DINAS KESEHATAN =14
UPTD PUSKESMAS CIPARI =18
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon ( 0280 ) 6226118 =10
Email : puskesmascipari8@gmail.com
CIPARI =14
Kode Pos 53262 =12

19
 h. SK (Surat Keputusan)
Contoh ketentuan Surat Keputusan UPTD Puskesmas Cipari dapat
dilihat sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPARI
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon ( 0280 ) 6226118
Email : puskesmascipari8@gmail.com
CIPARI
Kode Pos 53262

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPARI
Nomor :

TENTANG

………………………..
DI UPTD PUSKESMAS CIPARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPARI,

Menimbang : a. bahwa;

Mengingat : 1. PERATURAN TENTANG;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPARI TENTANG .
Kesatu : Kesatu.

Kedua : Kedua.

Ditetapkan di : Cipari
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPARI

EVA KORDIANA SUROJO

20
i. Pedoman dan Panduan
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilaksanakan. Mengingat
sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu dierhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu :
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3) Setiap Pedoman/ Panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Pedoman sendiri mengatur beberapa hal. Berikut beberapa
hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan dokumen pedoman
berupa format pembuatan pedoman sebagai berikut :
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja.
(a) Kata Pengantar
(b) BAB I Pendahuluan
(c) BAB II Gambaran Umum FKTP
(d) BAB III Visi, Misi, Tata Nilai FKTP
(e) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
(f) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
(g) BAB VI Uraian Jabatan
(h) BAB VII Tata Hubungan Kerja
(i) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
(j) BAB IX Kegiatan Orientasi
(k) BAB X Pertemuan Rapat
21
 (l) BAB XI Pelaporan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
(a) Kata Pengantar
(b) BAB I Pendahuluan
(1) A. Latar Belakang
(2) B. Tujuan Pedoman
(3) C. Sasaran Pedoman
(4) D. Ruang Lingkup Pedoman
(5) E. Batasan Operasional
(c) BAB II Standar Ketenagaan
(1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
(2) Distribusi Ketenagaan
(3) Jadwal Kegiatan
(d) BAB III Standar Fasilitas
(1) Denah Ruang
(2) Standar Fasilitas
(e) BAB IV Tata Laksana Pelayanan
(1) Lingkup Kegiatan
(2) Metode
(3) Langkah Kegiatan
(f) BAB V Logistik
(g) BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program
(h) BAB VII Keselamatan Kerja
(i) BAB VIII Pengendalian Mutu
(j) BAB IX Penutup

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Panduan

hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk pembuatan dokumen panduan yaitu format
panduan pelayanan sebagai berikut :
1) BAB I Definisi
2) BAB II Ruang Lingkup
3) BAB III Tata Laksana
4) BAB IV Dokumentasi
22
j. KAK (Kerangka Acuan Program)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi antara lain : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat dan
sebagainya. Format untuk penyusunan KAK (Kerangka Acuan
Kegiatan) sebagai berikut :
1) Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/
kegiatan.
2) Latar Belakang
Berisi tentang justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan
a) Tujuan Umum
Tujuan Program/ Kegiatan secara garis besarnya.
b) Tujuan Khusus
Tujuan Program/ Kegiatan yang ditulis secara rinci.
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi tentang langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/ Kegiatan. Oleh karena itu,
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Berisi tentang metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rician kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Ruang Lingkup/ Sasaran

23
 Berisi tentang target yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
7) Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi tentang perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
8) Proses Pelaksanaan Kegiatan
9) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan
Berisi tentang evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan.
10) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Berisi tentang catatan kegiatan dan ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumen kegiatan.

k. SOP (Standar Operasional Prosedur)

Format yang digunakan dalam pembuatan SOP (Standar Operasional
Prosedur) sebagai berikut :
1) KOP SOP (Standar Operasional Prosedur)

JUDUL SOP

No. Kode :
Terbitan :
SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
UPTD
dr. Eva Kordiana Surojo
Puskesmas Ttd Kepala Puskesmas
NIP.197811012005012010
Cipari

24
 2) Komponen SOP (Standar Operasional Prosedur)
Komponen yang ada didalam SOP di UPTD Puskesmas Cipari
adalah : Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi, Prosedur, Bagan
Alir, Unit Terkait dan Rekaman Historis Perubahan.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
tentang
4. Referensi
5. Prosedur

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait

8. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

25
 l. Notulen
Format yang digunakan dalam pembuatan Notulen sebagai berikut :
1) KOP Notulen sama dengan KOP Surat
2) Judul Notulen, menggunakan rata tengah dan menggunakan huruf
kapital.
3) Isi yang tertuang dalam notulen berupa Hari dan Tanggal, Waktu,
Materi, Pimpinan Rapat, Notulis, Jumlah Peserta, Susunan Acara,
Pokok Pembahasan, Hasil Pembahasan, Lain-lain dan Penutup.

NOTULEN
UPTD PUSKESMAS CIPARI

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Jumlah Peserta :

A. Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Proses
3. Penutup
B. Uraian Jalannya Kegiatan :
1. Pembukaan
2. Materi
3. Pembahsan
4. Penutup

Cipari, tanggal bulan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Cipari

dr. Eva Kordiana Surjo

NIP. 19781101 200501 2 010

26
m. Metode Penomoran Dokumen, ditetapkan sebagai berikut :
1) Keputusan Kepala Puskesmas :
WWW.W/X/YYYY/SK/Ka.Pusk/ZZZZ
WWW.W : menyatakan nomor keputusan sesuai pedoman pola
klasifikasi kearsipan
X : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYYY : menyatakan nomor dokumen
SK : menyatakan Surat Keputusan
Ka. Pusk : menyatakan Kepala Puskesmas
ZZZZ : menyatakan tahun terbit

440 KESEHATAN
440.1 : Surat Keterangan Dokter
440.2 : Rujukan Pasien
440.3 : Visum et Reperetum

441 PEMBINAAN KESEHATAN

441.1 : Gigi
441.2 : Mata
441.3 : Jiwa
441.4 : Kanker
441.5 : Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
441.6 : Perawatan
441.7 : Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( PKM )
441.8 : Kesehatan Ibu dan Anak
441.9 : Sistem Kesehatan Nasional
441.91 : JPS BK (Jaringan Pengaman Sosial Bidang
Kesehatan)
442 OBAT – OBATAN
442.1 : Pengadaan
442.2 : Penyimpanan
442.3 : Obat generic
442.4 : Pemalsuan
442.5 : Obat terlarang

443 PEMBERANTASAN PENYAKIT

443.1 : Pencegahan

27
443.2 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
( P2ML )
443.21 : Kusta
443.22 : Kelamin, HIV, AIDS,IMS
443.23 : Frambusia
443.24 : T.B.C

443.3 EPIDEMIOLOGY DAN KARANTINA ( EPIDKA )

443.31 : Kholera
443.32 : Imunisasi
443.33 : Surveilans
443.34 : Antrak
443.35 : Leptosirosis
443.36 : Chikungunya
443.37 : SARS

443.4 PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

MENULAR SUMBER BINATANG ( P.2.B )
443.41 : Malaria
443.42 : Dengue Haemorrhagic Fever (Demam Berdarah)
443.43 : Filaria
443.44 : Serangga
443.45 : Rabies
443.46 : Flu burung

443.5 HIGIENE SANITASI

443.51 :Tempat-tempat pembuatan dan penjualan makanan
dan minuman, jasa Boga
443.52 : Sarana Air minum
443.53 : Pestisida
443.54 : Pencemaran Udara
443.55 : Jamban Keluarga
443.56 : Kesehatan Institusi

443.6 PEMBERANTASAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

443.61 : A. Pektoris
443.62 :IMA
443.63 : Hipertensi

28
 443.64 : Stroke
443.65 : Diabetes Mellitus ( DM )
443.66 : CA. Cervix
443.67 : CA. Mammae
443.68 : CA. Hepar
443.69 : CA. Paru

443.7 DEKOMPENSATIO KORDIS

443.71 : PPOM
443.72 : Asma
443.73 : Kecelakaan Lalu Lintas
443.74 : Psikosis

444 GIZI
444.1 : Kekurangan makanan
444.2 : Bahaya Kelaparan, Busung lapar
444.3 : Keracunan Makanan
444.4 : Menu makanan rakyat
444.5 : Gondok endemik ( GAKY )

445 RUMAH SAKIT

445.1 : RSUP / RSUD
445.2 : Rumah Sakit Jiwa
445.3 : Rumah Sakit Mata
445.4 : Puskesmas dan Puskesmas Keliling
445.5 : Poliklinik (Balai Kesehatan )
445.6 : Rumah Bersalin
445.7 : Posyandu
445.8 : Rumah Sakit / Balai Kesehatan Lainya
445.9 : Laboratorium Kesehatan
445.91 : Apotik

446 TENAGA MEDIS

446.1 : Perencanaan dan Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
446.2 : Diklat Tenaga Kesehatan ( Medis )
446.3 : Diklat Tenaga Kesehatan ( Para medis )
446.4 : Pendidikan Kesehatan

29
447 PERALATAN KESEHATAN
447.1 : Pengadaan alat kesehatan
447.2 : Penyimpanan alat kesehatan
447.3 : Standarisasi alat kesehatan
447.4 : Penghapusan alat kesehatan

448 PENGOBATAN TRADISIONAL

448.1 : Pijat
448.2 : Tusuk Jarum
448.3 : Jamu Tradisional
448.4 : Dukun / Paranormal
448.5 : Pengobatan Alternatif
Kode unit pelayanan atau program :
PDF = Pendaftaran
PU = Pemeriksaan Umum
GIGI = Kesehatan Gigi dan Mulut
KIA = Kesehatan Ibu dan KB
IMN = Imunisasi
CATIN = Calon Pengantin
MTBS = Kesehatan Anak
GZ = Gizi
LAB = Laboratorium
FARM = Kefarmasian
UGD = Gawat Darurat
PONED = Persalinan
RRI = Rawat Inap
AMB = Ambulance
LKB = Layanan Komprehensif
Berkesinambungan
IVA = Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
PROMKES = Promosi Kesehatan
KSN = Konseling Sanitasi
PMB = Pemeliharaan Barang
PERKESMAS = Keperawatan Kesehatan Masyarakat
F = Formulir Catatan Mutu
30
 YN = Pelayanan Klinis
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
ADM = Administrasi dan Manajemen
SVL = Surveilans
DSA = Desa Siaga Aktif
2. P LAN = Lansia
e JIW = Jiwa
P IND = Indra
e UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
d RM = Rekam Medis
o RMM = Rencana Manajemen Mutu
m RMP = Rencana Mutu Pelayanan
a SOP = Standar Operasional Prosedur
n - = Tidak ada unit

449 2) PERIJINAN
M
u
449.1 Surat Ijin Praktek (SIP)
t
449.2 Surat Ijin Kerja (SIK)

3) Manual Mutu :
X/YYYY/PM/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYYY : Menyatakan Nomor Dokumen
PM : Menyatakan dokumen Pedoman Mutu
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

4) Surat Keterangan Sehat/ Sakit/ Dirawat/ Rujuan/ Visum et Repertum

XXX.X/YYYY/CP.RI/UU
XXX.X : Menyatakan Klasifikasi Penomoran Dokumen
YYYY : Menyatakan Nomor Dokumen
CP.RI : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari (16.35)
UU : Menyatakan Unit Pelayanan/ Program

31
5) Surat Menyurat
XXX.X/YYYY/CP.RI/UU
XXX.X : Menyatakan Klasifikasi Penomoran Dokumen
YYYY : Menyatakan Nomor Dokumen
CP.RI : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari (16.35)

6) Pedoman
X/YYYY/PDM/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYY : Menyatakan Nomor Dokumen
PDM : Menyatakan Pedoman
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

7) Standar Operasional Prosedur :

X/YYYY/SOP/UPY/UNT/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYY : Menyatakan Nomor Dokumen
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur
UPY : Menyatakan upaya ADM/UKM/UKP
UNT : Menyatakan program atau unit
ZZZZ : menyatakan tahun terbit

Kode unit pelayanan atau program :

PDF = Pendaftaran
PU = Pemeriksaan Umum
GIGI = Kesehatan Gigi dan Mulut
KIA = Kesehatan Ibu dan KB
IMN = Imunisasi
CATIN = Calon Pengantin
MTBS = Kesehatan Anak
GZ = Gizi

32
SKD = Surat Keterangan Dokter (Sehat, Sakit,
Dirawat, Kematian, Visum et repertum,
Asuransi)
TB = TB Paru
LAB = Laboratorium
FARM = Kefarmasian
UGD = Gawat Darurat
PONED = Persalinan
RRI = Rawat Inap
AMB = Ambulance
LKB = Layanan Komprehensif Berkesinambungan
IVA = Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
PROMKES = Promosi Kesehatan
KSN = Konseling Sanitasi
PMB = Pemeliharaan Barang
PERKESMAS = Keperawatan Kesehatan Masyarakat
F = Formulir Catatan Mutu
YN = Pelayanan Klinis
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
ADM = Administrasi dan Manajemen
SVL = Surveilans
DSA = Desa Siaga Aktif
LAN = Lansia
JIW = Jiwa
IND = Indra
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
RM = Rekam Medis
RMM = Rencana Manajemen Mutu
RMP = Rencana Mutu Pelayanan
SOP = Standar Operasional Prosedur
- = Tidak ada unit

33
 8) Rencana Manajemen Mutu
X/YYY/RMM/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYY : Menyatakan Nomor Dokumen
RMM : Menyatakan Rencana Manajemen Mutu
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

9) Rencana Mutu Pelayanan

X/YYY/RMP/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYY : Menyatakan Nomor Dokumen
RMP : Menyatakan Rencana Mutu Pelayanan
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

5. Penerbitan Dokumen
1. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dahulu
harus dibicarakan dengan pokja terkait berkaitan dengan pelaksanaan
dan pengendalian dokumen tersebut.
2. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
3. Untuk mendapatkan pengesahan, dokumen akreditasi ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas.
4. Setelah mendapat pengesahan/ persetujuan, dokumen diperbanyak
dan didistribusikan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu kepada semua
pihak yang berkepentingan.
5. Sub Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen, harus
menandatangani buku bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli
disimpan dalam arsip khusus oleh Ketua Tim Manajemen Mutu.
6. Petugas pengendali dokumen mengisi daftar induk dokumen untuk
mengetahui distribusi dokumen. Daftar induk dokumen ini selalu
diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen dan diketahui oleh
Ketua Tim Manajemen Mutu.

34
 7. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan
meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen
dengan persetujuan Ketua Tim Manajemen Mutu.
8. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta cap
berwarna ungu agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen
tersebut yang berlaku.

6. Penerbitan Ulang Dokumen

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Pedoman Mutu, jika :
1) Mengalami revisi
2) Terjadi perubahan sistem mutu
3) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
4) Ada perubahan teknologi
5) Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang bersangkuatn ditarik
dengan formulir penarikan dokumen.
7. Perbaikan / Revisi Dokumen
a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau
dokumen terkait, dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.

Tabel
Peninjau Dokumen dan yang Menyetujui Revisi
Jenis Dokumen Peninjau Menyetujui
Surat Keputusan Ketua Tim Manajemen Kepala UPTD Puskesmas
Mutu
Pedoman Mutu Ketua Tim Manajemen Kepala UPTD Puskesmas
Mutu
Pedoman Ketua Pokja Ketua Tim Manajemen
Mutu
Kerangka Acuan Ketua Pokja Ketua Tim Manajemen
Mutu
SOP Ketua Pokja Ketua Tim Manajemen

35
 Mutu
Daftar Tilik Ketua Pokja Ketua Tim Manajemen
Mutu

8. Distribusi Dokumen
a. Semua dokumen harus didistribusikan secara tercatat sesuai ketentuan
yang telah disepakati. Formulir pendistribusian dapat mengikuti format
yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen harus diberi status dengan jelas pada setiap halaman
dengan menggunakan cap berwarna ungu untuk dokumen
TERKENDALI.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen
yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar
penerima dokumen yang dikelola / disimpan di Sekretariat Akreditasi.
9. Penarikan Dokumen
a. Bila suatu dokumen direvisi dan dokumen baru telah dibuat maka Ketua
Tim Manajemen Mutu harus menarik kembali semua salinan dokumen
yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir
penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.
d. Setelah dokumen ditarik, Ketua Tim Manajemen Mutu memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap warna merah pada dokumen asli dari
tiap dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh
Ketua Tim Manajemen Mutu untuk menunjukkan dokumen asli tersebut
sudah tidak berlaku lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan pemusnahan dokumen disimpan oleh
Ketua Tim Manajemen Mutu.

10. Usulan Perubahan / Penambahan Dokumen

a. Karyawan terkait

36
 1) Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan
dokumen dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan
Dokumen.
2) Meminta persetujuan Ketua Tim Manajemen Mutu atau
Penanggungjawab Program mengenai usulan perubahan /
penambahan dokumen tersebut.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu atau Penanggung Jawab Unit Pelayanan/
Program
1) Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen.
2) Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan perubahan /
penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan
Perubahan / Penambahan dokumen.
3) Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/ penambahan dokumen.

F. Pengendalian Catatan Mutu

Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian

catatan mutu di UPTD Puskesmas Cipari sehingga setiap catatan mutu dapat
diakses dengan mudah serta tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu
digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
1. Definisi
a. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen
Mutu yang harus ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian
terhadap persyaratan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
b. Daftar Catatan Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang
identifikasi, lokasi penyimpanan, metode penyimpanan, dan mas
berlaku catatan mutu.

2. Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:

Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis

37
 X/YYYY/F/YN/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYYY : Menyatakan Nomor Dokumen
F : Menyatakan Form Catatan Mutu
YN : Menyatakan Pelayanan Klinis
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

Catatan Mutu pada Administrasi dan Manajemen

X/YYYY/F/ADM/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYYY : Menyatakan Nomor Dokumen
F : Menyatakan Form Catatan Mutu
ADM : Menyatakan Administrasi dan Manajemen
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

Catatan Mutu pada Tim Mutu

X/YYYY/F/TM/CPR/ZZZZ
X : Menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi
YYYY : Menyatakan Nomor Dokumen
F : Menyatakan Form Catatan Mutu
TM : Menyatakan Tim Mutu
CPR : Menyatakan UPTD Puskesmas Cipari
ZZZZ : Menyatakan tahun terbit

Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran.

Penanggung jawab Admen/ UKM/ UKP mengidentifikasi dan mendata catatan
mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan
salinan Daftar Catatan Mutu kepada Ketua Tim Manajemen Mutu.
Penanggung jawab unit pelayanan/ program menyimpan Catatan Mutu dan
memeriksa Catatan Mutu jika melewati masa berlaku, maka meminta
persetujuan Ketua Tim Manajemen Mutu untuk melakukan pemusnahan. Jika
terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka mengisi formulir
38
 Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu melakukan
tindakan perbaikan.

G. Pengendalian Rekam Implementasi

Semua kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan pada masyarakat/

pelanggan harus terekam/ tercatat atau istilah lain “Tulis apa yang dikerjakan
dan kerjakan apa yang ditulis”.

III. Tanggungjawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen

Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan

dan penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di UPTD Puskesmas
Cipari.
1. Kepala UPTD Puskesmas Cipari :
a. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
b. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
c. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
d. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu :
a. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
b. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinajuan Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu
tahun.
3. Penanggung jawab Admen/ UKM/ UKP mensosialisasikan kebijakan mutu
kepada karyawan terkait.
UPTD Puskesmas Cipari memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap

39
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya dengan cara :
1. Mengkomunikasikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu,
penanggungjawab upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya
memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
2. Menetapkan kebijakan mutu UPTD Puskesmas Cipari dan memastikan
indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
3. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan, obat-obatan, dan infrastruktur.

B. Fokus Pada Sasaran / Pasien

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan

keinginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Cipari.
1. Kepala Puskesmas :
a. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi
dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu :
a. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui
rapat.
3. Penanggung jawab Admen/ UKM/ UKP :
a. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala Puskesmas.
b. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
c. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan UPTD Puskesmas Cipari adalah masyarakat / sasaran
program dan pasien/pengunjung yang datang ke UPTD Puskesmas Cipari
dengan tujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup
pelayanan UPTD Puskesmas Cipari. Puskesmas memastikan bahwa
persyaratan pelanggan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan.

40
C. Kebijakan Mutu

Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Cipari sebagai berikut :

1. Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan wajib memahami dan
melaksanakan Sistem Manajemen Mutu.
2. Sistem Manajemen Mutu melibatkan peran serta masyarakat.
Untuk menjamin hal tersebut di atas maka :
1. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas dan disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas.
2. Penanggung jawab Admen memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
3. Penanggungjawab UKM dan UKP memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Cipari serrta
pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggungjawabnya sesuai
dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
4. Ketua Tim Manajemen Mutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
Mutu Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja / Mutu

Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan

Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Cipari.
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
disetiap Unit pelayanan.
b. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit
pelayanan untuk mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien yang telah ditetapkan.
c. Menetapkan indikator dan target pencapaian kinerja dengan
pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu
a. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing unit pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.

41
 b. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing
program sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggungjawab Admen
a. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian
Mutu Admen
b. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
c. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-masing program.
4. Penanggungjawab UKM
a. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian
Standar Pelayanan Minimal
b. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
c. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-masing program.
5. Penanggungjawab UKP
a. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien.
b. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
c. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/ mutu Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap
unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dengan Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
42
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

Tabel
Indikator Mutu Kinerja UPTD Puskesmas Cipari

NO PELAYANAN
ADMEN INDIKATOR STANDAR
1 Manajemen Sumber Mencatat penerimaan dan
Daya pengeluaran obat di setiap unit
pelayanan 100%
Membuat rencana bulanan kerja
bulanan bagi setiap pertugas
sesuai dengan tugas, dengan
wewenang dan tanggungjawab 100%

NO PELAYANAN UKM INDIKATOR STANDAR

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL
I Kesehatan Ibu & Anak dan Keluarga Berencana
1 Kesehatan Ibu Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Pelayanan persalinan sesuai
standar fasilitas kesehatan
Pelayanan Nifas lengkap oleh
tenaga kesehatan ( KF3)
Deteksi faktor resiko oleh
masyarakat
Deteksi faktor resiko oleh
tenaga kesehatan
Penanganan komplikasi
kegawatdaruratan kebidanan (
PONED )

43

2 Kesehatan Bayi dan Anak
3 Upaya Kesehatan Balita
dan Anak Pra Sekolah
An Anak pra sekolah yang di
SDIDTK
4 Upaya Kesehatan Anak
Sekolah dan Remaja
6 Pelayanan Keluarga
Berencana
II Promosi Kesehatan
1 Penyuluhan Perilaku
Hidup Bersih Sehat pada
2 Mendorong Upaya
Kesehatan Bersumber
Masyarakat
Rujukan obstetri
Pelayanan kesehatan bayi
sesuai standar
KN3
Neonatus komplikasi yang
ditangani
Pelayanan kesehatan Anak
Balita sesuai standar
Pelayanan kesehatan Anak
Balita sakit dengan MTBS
Anak kelas 1, 7 dan 10
mendapatkan pelayanan
skrining/ penjaringan kesehatan
Pelayana Kesehatan Remaja
Pemeriksaan berkala di SD/MI,
SMP/MTs, SMA/MA dan SMK
Akseptor KB aktif di Puskesmas
(CU)
Akseptor KB aktif MKJP di
Puskesmas
Rumah Tangga
Kelompok masyarakat
Institusi Pendidikan ( Sekolah )
Institusi Sarana Kesehatan
Institusi TTU
Institusi Tempat Kerja
a. Posyandu
1) Pratama
2) Madya
3) Purnama
4) Mandiri
a. Desa Siaga Aktif
1) Pratama
2) Madya
3) Purnama
4) Mandiri
b. PHBS Tatanan Rumah
Tangga (RT)
1) Pratama
2) Madya
44
 3) Utama
4) Paripurna
III Kesehatan Lingkungan
Inspeksi sarana air bersih
1 Penyehatan Air Penduduk dengan akses air
minum
2 Hygine Sanitasi Makanan TPM bersertifikat laik
dan Minuman higienesanitasi
Pembinaan tempat pengelolaan
makanan
3 Penyehatan Sarana Sarana pembuangan sampah
Tempat Pembuangan dan limbah yang memenuhi
Sampah dan Limbah syarat.
Penyehatan Lingkungan, Desa Melaksanakan STBM
4 Pemukiman dan Jamban
Keluarga
Desa ODF
Penduduk dengan akses
jamban sehat
Rumah Sehat
Penyehatan Lingkungan TTU memenuhi Syarat
5
Tempat-tempat Umum
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Balita (6-59 bulan) mendapat
1
kapsul vit. A
Balita (5-9 bln) kurus yang
mendapat makanan tambahan
Balita ditimbang (D/S)
Ibu Hamil KEK yang mendapat
makanan tambahan
Ibu hamil yang mendapat 90
tablet tambah darah (TTD)
Bayi kurang dari 6 bulan yang
mendapatkan ASI Eksklusif
Bayi baru lahir mendapat inisiasi
menyusui dini (IMD)
Remaja Putri yang mendapat
tablet tambah darah
Gibur mendapat Perawatan
Rumah Tangga Konsumsi
Garam Beryodium
V PENCEGAHAN PEMBERANTASAN PENYAKIT WABAH DAN BENCANA
Kejadian Tuberkulosis (semua
1 TB Paru
kasus)/ CNR
Penderita TB yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar
Penderita TB yang
menyelesaikan pengobatan/ SR
Pengoabtan TB MDR
Pengkajian HIV pada Penderita

45
 TB
2 Pelayanan Imunisasi Imunisasi Hb 0-7 hari
Imunisasi BCG pada bayi
Imunisasi DPT 3 pada bayi
Imunisasi Polio 4 pada bayi
Imunisasi MR pada bayi
Anak usia 1 tahun yang
diimunisasi campak
Imunisasi MR pada anak kelas
1 SD/MI/sederajat
Imunisasi DT pada anak kelas 1
SD/MI/sederajat
Imunisasi Td pada anak kelas 2
dan 3 SD/MI/sederajat
Imunisasi TT 1 pada WUS
Imunisasi TT 2 pada WUS
Imunisasi TT 3 pada WUS
Imunisasi TT 4 pada WUS
Imunisasi TT 5 pada WUS
Pelayanan skrining status
Imunisasi TT ibu hamil
Desa / Kelurahan Universal
Child Imunisasi (UCI)
Penemuan kasus diare di
3 Diare
Puskesmas dan kader
Kasus diare ditangani oleh
Puskesmas dan kader dng oral
rehidrasi
Kasus diare ditangani dengan
rehidrasi intravena
Penemuan kasus pneumonia
4 ISPA dan pneumonia berat oleh
Puskesmas dan kader
Pemeriksaan balita terduga
pneumonia
Jumlah kasus pnemonia berat/
dengan tanda bahaya ditangani/
dirujuk
Demam Berdarah Angka Bebas Jentik
5
Dengue (DBD)
Penyelidikan Epidemiologi
Penderita DBD yang ditangani
Pencegahan dan Jumlah orang beresiko HIV
6 Penanggulangan PMS, mendapat pemeriksaan HIV
Hepatitis dan HIV / AIDS sesuai standar
Kasus PMS yang diobati
Klien yang mendapat obat ARV
Pemeriksaan HIV pada Ibu
hamil

46
 Konseling test HIV pada calon
pengantin
Pengkajian TB pada penderita
HIV
Pemeriksaan hepatitis pada ibu
hamil
Penemuan tersangka penderita
7 Kusta
kusta
Pengobatan penderita kusta
Pemeriksaan kontak penderita
Survailans KLB, PD3I dan Penanggulangan KLB
8
AFP
Pengambilan spesimen
9 Survailan Haji K3JH
Desa / Kelurahan yang
10 PTM dan Kesehatan Jiwa
melaksanakan kegiatan
posbindu PTM
Pengunjung usia 15-59 th
mendapat skrining kesehatan
Perempuan 30-50 tahun yang di
deteksi dini kanker serviks dan
payudara
Penderita hipertensi mendapat
pelayanan sesuai standar
Penyandang DM yang
mendapat pelayanan sesuai
standar
ODGJ berat (Psikotik)
mendapat pelayanan sesuai
standar
B UPAYA PENGEMBANGAN
I Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Pembinaan Kelompok usia
lanjut sesuai standar
Pemantauan kesehatan pada
anggota kelompok usia lanjut
yang dibina sesuai standar
Pengunjung usia > 60 th
mendapat skrining kesehatan
II Kesehatan Tradisional Komplementer
Pembinaan TOGA dan
pemanfaatannya pada sasaran
masyarakat
Pembinaan pengobatan
tradisional yang menggunakan
tanaman obat
III Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
Pembinaan kesehatan gigi di TK
Pembinaan dan bimbingan sikat
gigi masal di SD/MI
Perawatan gigi pada SD/MI

47
 IV Upaya Kesehatan Sekolah / Madrasah
V Program Keluarga
Sehat (PIS - PK)
Pembinaan UKS/ M di Sekolah/
Madrasah
Guru UKS/ M terlatih
Sekolah/ Madrasah yang
melaksanakan kampanye
kesehatan
Keluarga dipantau kondisi
status kesehatan melalui
Pendataan KS

NO PELAYANAN UKP INDIKATOR STANDAR

1 Pendaftaran Waktu Pelayanan 10 Menit
Kesalahan dalam mengidentifikasi
Pasien 0%
2 Pelayanan MTBS Jam Buka Pelayanan tepat Waktu 100%
Pelayanan Sesuai SOP 100%
Petugas Bersikap ramah kepada
pasien 100%
3 Pelayanan TB Jam Buka Pelayanan tepat Waktu 100%
Pelayanan Sesuai SOP 100%
Petugas Bersikap ramah kepada
pasien 100%
4 Pelayanan Obat Kejadian kesalahan pemberian
obat 0%
5 Laboratorium Kejadian tertukar specimen
pemerikasaan 0%
Kejadian kesalahan pemberian
hasil pemerikasaan 0%
6 Rawat Inap Kejadian Pasien Jatuh dari tempat
tidur 0%
Respon time persiapan rujukan
pasien 30 Menit
7 UGD Pelayanan Sesuai SOP 100%
Respon time Penerimaan Pasien < 5 Menit
8 PONED Pelayanan Sesuai SOP 100%
Respon time Penerimaan Pasien < 5 Menit

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi dalam Penerapan

Sistem Manajemen Mutu.

Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Cipari.

48
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggungjawab
Manajemen Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
c. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu
a. Melaksanakan tugas dan tanggungjawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan
yang diperlukannya.
3. Penanggung jawab Admen/ UKM/ UKP
a. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
b. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
c. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggungjawab Unit Pelayanan/ Program
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
c. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
a. Menerapkan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai
standar akreditasi Puskesmas.
b. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
c. Memahami persyaratan pelanggan Puskesmas.

49
 Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi di UPTD Puskesmas Cipari yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggungjawab
manajemen mutu yang memiliki tanggungjawab dan wewenang :
a. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang
diperlukannya.
c. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada bagan organisasi.

F. Ketua Tim Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Ketua Tim Manajemen Mutu

yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas.
1. Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien.

50
G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini, rapat/ pertemuan,

diskusi, email, telepon, sms dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

51
IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum

Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
a. Kepala Puskesmas
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Penanggungjawab manajemen mutu
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen.
2) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen
3) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen.
c. Penanggung jawab Admen, UKM dan UKP serta Penaggungjawab Unit
Pelayanan/ Program
1) Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

Kepala UPTD Puskesmas Cipari menetapkan dan melaksanakan Tinjauan

Manajemen sekurang-kurangnya satu kali setahun dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara :
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

B. Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil audit internal dan eksternal.

2. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
4. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan Pasien.
5. Status tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan.
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.

52
 7. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan
lingkungan.
8. Perubahan yang dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem
pelayanan.

C. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :

1) Perbaikan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

2) Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

V. Manajemen Sumber Daya

D. Penyediaan Sumber Daya

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari

Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Cipari.
1. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumberdaya yang dibutuhkan untuk memelihara
sistem manajemen mutu.
2. Penanggungjawab Admen, UKM dan UKP serta Penanggungjawab Unit
Pelayanan/ Program
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-
masing unit.
UPTD Puskesmas Cipari menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan

53
E. Manajemen Sumber Daya Manusia

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang

kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas
Cipari.
1. Kepala Puskesmas
a. Bertanggungjawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya.
b. Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi
c. Menetapkan kompetensi paramedis dan non paramedis.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu
Bertanggungjawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada seluruh
pegawai Puskesmas.
3. Penanggungjawab Admen, UKM dan UKP serta Penanggung jawab Unit
Pelayanan/ Program.
Memberi masukan tentang kompetensi paramedis dan tenaga non
paramedis.
UPTD Puskesmas Cipari menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
indikator mutu dan sasaran keselamatan Pasien melalui pembinaan
karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan
pelanggan.
4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
yang sesuai.
6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.

54
F. Infrastruktur

Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Cipari.
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan serta menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan
untuk memenuhi Kepuasan Pelayanan.
2. Penanggungjawab Admen, UKM dan UKP serta Penanggungjawab unit
pelayanan / program :
a) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas.
b) Memastikan sarana dan prasarana yang digunakan di Unit Pelayanan/
Program, sesuai petunjuk kerja yang telah ditetapkan.
Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut
meliputi sarana prasarana gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas. UPTD Puskesmas Cipari memastikan software
sistem informasi kesehatan / SIK berfungsi dengan baik.

G. Lingkungan Kerja

Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Cipari di Cilacap.
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan serta menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
memenuhi Kepuasan Pelayanan di Puskesmas.
2. Penanggungjawab Admen, UKM, UKP dan Penanggungjawab Unit
Pelayanan/ Program :
a. Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas.
b. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
c. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan unit kerja.

55
 UPTD Puskesmas Cipari menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. UPTD Puskesmas Cipari
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja.

Proses untuk merencanakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat yaitu
dengan mengumpulkan semua karyawan puskesmas yang terkait dengan
UKM untuk merencanakan masing –masing program yang akhirnya
disepakati bersama menjadi acuan rencana kegiatan tahunan yang
berbentuk POA.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Dalam pelaksanaaan kegiatan program, Penanggung jawab program
bertanggung jawab penuh untuk melakukan kegiatan dan pengendalian
program masing-masing. Bilamana ada kasus yang timbul, membuat
laporan ke Kepala Puskesmas, agar dapat ditindaklanjuti ( Lokmin,
Rakor ).
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Setiap penyelenggaran kegiatan UKM perlu dilaksanakan validasi data
masing-masing program guna dapat mengetahui keberhasilan program
yang sudah dilaksanakan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

56
 Melakukan wawancara kepada sasaran secara langsung agar
mendapatkan data yang akurat sehingga kita mampu telusur kembali.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Sasaran berhak menerima pelayanan kegiatan dari petugas
Puskesmas dari masing-masing program dan sasaran wajib
memberikan informasi terkait dengan data- data yang kita butuhkan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan barang-barang yang sudah
diserahkan kepada masyarakat, masyarakat berhak untuk memelihara
dan merawatnya (timbangan di posyandu).
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Bilamana terjadi risiko dalam penyelenggaraan upaya yang
dilaksanakan puskesmas, petugas bertanggung jawab atas risiko
tersebut. (kasus DB, PE).

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum
Semua upaya Puskesmas harus bisa diukur, dianalisis, dan
disempurnakan sehingga bila terjadi hambatan yang tidak diinginkan
dapat diselesaikan tepat waktu.

b. Pemantauan dan pengukuran :

1) Kepuasan pelanggan
Untuk mengetahui kepuasan pelanggan dilakukan penyebaran
angket kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan kotak
saran yang dipantau secara periodik, sms dan telepon serta
menyusun metode penanganan keluhan pelanggan.
2) Audit internal
Dilaksanakan oleh Tim Audit Internal dengan sasaran penanggung
jawab upaya
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Setiap bulannya para penanggung jawab upaya melaporkan
kegiatan yang sudah dilaksanakan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
57
 Dari hasil laporan dapat disimpulkan tercapai atau tidaknya hasil
layanan dari program yang dilaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Bilamana ada hambatan dalam penyelenggaraan kegiatan program
secepatnya untuk dilaporakan ke Kepala Puskesmas, untuk segera
dikendalikan.
d. Analisis data
Data yang sudah masuk dapat dianalisis penanggung jawab upaya
dengan Kepala UPT Puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Dari analisis data tersebut dapat ditindaklanjuti untuk melaksanakan
program berikutnya.
f. Tindakan korektif
Berawal dari Input, Proses, Output serta Outcome yang tidak sesuai
harapan untuk dikoreksi secepatnya.
g. Tindakan preventif
Usaha pencegahan merupakan dasar utama kegiatan di Upaya
Kesehatan Masyarakat.

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

1) Puskesmas merencanakan dan menetapkan proses-proses yang
dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan
persyaratan sistem manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam
rencana mutu.
2) Puskesmas menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk
mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.
3) Puskesmas memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:

58
 a) Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada
pelanggan .
b) Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional
serta kriteria tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
c) Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu
telah dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
1) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan prosedur Pendaftaran Pasien, Pelayanan Pemeriksaan
Umum, Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan Kesehatan
Ibu dan KB, Pelayanan Kesehatan Anak (MTBS) dan Gizi, Pelayanan
Imunisasi dan Calon Pengantin (CATIN), Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan berupa Surat Keterangan Sehat dan Kesehatan Haji,
Pelayanan TB Paru, Pelayanan Laboratorium, Pelayanan Kefarmasian,
Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Persalinan, Pelayanan Rawat
Inap, Pelayanan Ambulance, Layanan Komprehensif
Berkesinambungan (LKB) HIV/ AIDS, Layanan Deteksi Dini Kanker
Leher Rahim (IVA), Pelayanan Promosi Kesehatan, Pelayanan
Konseling Sanitasi serta Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan.
2) Puskesmas menetapkan:
a) Persyaratan yang dinyatakan pelanggan seperti:
(1) Kecepatan dan tepat pelayanan
(2) Keramahan petugas
(3) Ketepatan diagnosis dan terapi
(4) Empati kepada pasien
(5) Kejelasan informasi
b) Persyaratan yang tidak dinyatakan pelanggan, tetapi penting untuk
disyaratkan seperti :
(1) Kenyamanan ruangan
(2) Kebersihan ruangan
(3) Privasi pasien dalam pemeriksaan
(4) Keamanan lingkungan
c) Peraturan dan perundangan terkait seperti :

59
 (1) Perda tentang Tarif pelayanan Puskesmas
(2) Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan oleh
Puskesmas
3) Puskesmas mengkaji kemampuan tiap bidang untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan pelanggan meliputi :
a) Penetapan persyaratan pelanggan, misal: tarif, penggunaan fasilitas
asuransi kesehatan, dsb.
b) Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani maka akan
dirujuk ke rumah sakit yang dapat menanganinya.
c) Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan
menjelaskan sejelas mungkin kepada pelanggan.
d) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pelanggan dapat
dipenuhi.
4) Puskesmas menetapkan Sasaran Mutu sebagai acuan untuk
memberikan tingkat layanan mutu kepada pelanggan.
5) Puskesmas berkomunikasi dengan pelanggan dengan menggunakan
Font Office dan Ruang Pengaduan, Kotak saran, Telepon, SMS HP, E-
Mail, Facebook, Website atau media lainnya, mengenai :
a) Penanganan permintaan pelanggan termasuk perubahannya.
b) Umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan pelanggan
serta dipastikan keluhan pelanggan diselesaikan dengan baik.
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengadaan Barang/Jasa kegiatan pelayanan BPJS & JKN Kesehatan.
1. Kepala UPTD Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
mengajukan surat permohonan Pengadaan Barang/Jasa kepada
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa;
2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan pemilihan penyedia
barang/jasa dengan mengajukan surat permohonan persetujuan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerbitkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ditujukan kepada Kepala UPTD
Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA);

60
 4. Kepala UPTD Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) dari
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) memerintahkan Penyedia
Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa sesuai persyaratan dan ketentuan yang telah
ditetapkan;
5. Penyedia Barang/Jasa mengajukan surat permohonan pemeriksaan
hasil pekerjaan kepada Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Barang/Jasa;
6. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa menyampaikan
berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK); untuk selanjutnya
7. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melaporkan dan menyerahkan
hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada Kepala UPTD
Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dengan Berita
Acara Penyerahan.
b) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengadaan Obat kegiatan pelayanan BPJS & JKN Kesehatan.
1. Kepala UPTD Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
mengajukan surat permohonan Pengadaan Obat kepada Kepala
UPTD Instalasi Perbekalan Kesehatan; selanjutnya
2. Kepala UPTD Instalasi Perbekalan Kesehatan menyerahkan hasil
verifikasi dan konsolidasi kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa;
3. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan pemilihan penyedia
barang/jasa dengan mengajukan surat permohonan persetujuan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
4. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerbitkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ditujukan kepada Penyedia
Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Obat
sesuai persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan;
5. Penyedia Barang/Jasa mengajukan surat permohonan pemeriksaan
hasil pekerjaan kepada Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Barang/Jasa;

61
6. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa menyampaikan
berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK); untuk selanjutnya
7. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melaporkan dan menyerahkan
hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada Kepala UPTD
Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dengan Berita
Acara Penyerahan.

62
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan pengendalian layanan klinis kepada pelanggan.
Puskesmas merencanakan dan mengendalikan setiap layanan kepada
pelanggan, dengan cara :
a) Menyediakan Standar Operasional Prosedur
b) Menggunakan dan memelihara alat untuk pelayanan.
c) Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan
d) Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai
dengan layanan penyerahan obat/ pasien pulang/ pasien dirujuk. .
2) Puskesmas memvalidasi proses khusus, dengan memastikan petugas
medik memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan standar
prosedur operasional untuk memastikan tidak terjadi malpraktek.
3) Puskesmas memastikan mampu telusur pasien dengan menggunakan
Nomor Rekam Medik setiap pasien dalam setiap proses yang dilayani,
yaitu mencakup di proses: Pendaftaran, Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Pelayanan Farmasi Rawat Jalan.
4) Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien :
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar operasional prosedur.
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.

63
 h) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan atau rencana
pengobatan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
i) Memilih petugas kesehatan jika memungkinkan.
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k) Didampingi keluarganya dalam kritis.
l) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
m) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
Kewajiban pasien :
a) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan.
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak ada kecelakaan kerja baik bagi Pelaksana pelayanan
kesehatan maupun Pasien. Meningkatnya pengguna layanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Cipari dari waktu-kewaktu.
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM mencapai nilai maksimal yaitu 4,00.
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden di UPTD Puskesmas Cipari dilakukan tiap bulan
dan dibahas dalam lokakarya mini bulanan.
4) Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen mutu menganalisa Pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan,menindaklanjuti setiap
64
 adanya keluhan pelanggan serta sarana prasarana yang berpotensi
menyebabkan kecelakaan bagi pasien.
5) Penerapan manajemen resiko
UPTD Puskesmas Cipari harus menyediakan sarana dan prasarana
yang aman sesuai dengan SOP keselamatan Pasien
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a) Umum
Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengukuran Kepuasan Pelanggan serta prosedur Audit Internal.
b) Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
Puskesmas secara berkala melakukan pengukuran kepuasan
pelanggan setiap enam bulan.
2. Audit internal
Puskesmas melakukan audit internal secara berkala untuk
melihat kesesuaian penerapan sistem dengan SOP, serta
efektifitas penerapannya, minimal satu kali dalam enam bulan.
Puskesmas mengadakan audit lanjutan atas tindaklanjut hasil
audit periode sebelumnya dan melakukan tindakan perbaikan
sesuai batas waktu yang dijanjikan atas temuan ketidaksesuaian
yang ditemukan selama audit untuk menghilangkan
penyebabnya.
Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor
internal.
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Puskesmas melakukan pemantauan proses dengan
mengendalikan parameter proses serta melakukan pengukuran
kinerja proses dengan menggunakan metode statistik yang
sesuai.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas melakukan pemantauan dan pengukuran
karakteristik layanan, dengan memeriksa persyaratan layanan
yang telah dibuat dengan kriteria yang ditetapkan.
65
 1) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan, harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang
telah dikoordinasikan dengan Kepala Puskemas dan Tim Manajemen
Mutu.
2) Analisis data
Data dari hasil pengukuran, kemudian dilakukan pengolahan dan
dibandingkan dengan nilai standar yang telah ditetapkan bersama Tim
Manajemen Mutu, akan diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai
yang menjadi standar.
3) Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik dengan standar
yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama
beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum
atau tidak tercapai harus dievaluasi dan dicari akar permasalahannya,
kemudian ditentukan rencana tindak lanjutnya.
4) Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak
tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan
Tim Manajemen Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap
permasalahannya.
5) Tindakan preventif
Untuk kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan tindakan
preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai standar dapat
ditingkatkan sehingga mutu yang diharapkan dapat menjadi lebih
optimal.

VII. Penutup
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau
pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan
kesehatan maupun penyelenggara pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan
banyaknya kunjungan pasien ke puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.

66
 Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam
hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan
kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul
menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari
kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas. Agar puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan
proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.

67