PEDOMAN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

TAHUN 2020
 DAFTAR ISI

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen

2. Landasan hukum

3. Istilah dan definisi

4. Sistem Manajemen Mutu:

a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman

5. Tanggung jawab manajemen:

a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal

6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan

7. Manajemen sumber daya:

a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja

8. Penyelenggaraan pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
  Manajemen risiko dan keselamatan
d) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien

9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan, pengukuran proses dan evaluasi
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

10. Penutup
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas merupakan pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat pelayanan kesehatan Strata Pertama. Untuk
dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana
yang memadai, berupa sarana fisik (bangunanan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang
dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas,
strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan,
pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan Standar Akreditasi Puskesmas sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puat
Kesehatan Masyarakat. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas
dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil
guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Kelurahan Kelapa Gading Timur I. Pedoman mutu ini dibuat dengan tujuan
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kelurahan
Kelapa Gading Timur I.
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum wilayah kerja Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading
Timur I
Wilayah Kelurahan Kelapa Gading Timur memiliki luas wilayah 355
Ha, dengan jumlah 22 RW dan 245 RT, yang mana didalamnya memiliki 9
RW merupakan perumahan real estate, 2 RW merupakan apartemen, 9
RW perumahan masyarakat kelas menengah yang mana didalam terdapat
Rusun, dan 2 RW merupakan perkampungan yang ada di sepanjang Jl.
Perintis Kemerdekaan dan Jl. Puskesmas. Kelurahan Kelapa Gading Timur
merupakan wilayah kerja Puskesmas Kelapa Gading Timur I. Berikut
adalah batas wilayah Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I
 Sebelah Utara : Saluran jalan kelapa
nias raya, saluran jalan jingga raya, dan
saluran jalan kaparinyo
 Sebelah Selatan : Jl. Perintis
kemerdekaan wilayah kota administrasi
Jakarta Timur
 Sebelah Timur : Kali jalan tarian raya
timur, jalan bangu cipta sarana
 Sebelah Barat : saluran jalan pelepah
indah raya, dolog jaya Kelurahan Kelapa
gading Barat

b. Gambaran Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I

Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I berdiri secara definitif
pada tahun 1972 atas usulan tokah masyarakat setempat yaitu, H.
Abdillah, H. Abu Bakar, dan H. Saumin di Jalan Puskesmas No. 50 RT 05
RW 06, Kelurahan Kelapa Gading Timur, Kecamatan Kelapa Gading,
Kotamadya Jakarta Utara. Adapun Kepala Puskesmas Kelurahan Kelapa
Gading Timur I yang pertama adalah dr. Herman Ganda.
Sejak berdiri sampai dengan sekarang, Puskesmas Kelurahan
Kelapa Gading Timur I pernah menjadi Puskesmas Perwakilan Kecamatan
 Kelapa Gading pada masa jabatan dr. Ketut Sudarsana sebagai Kepala
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I pada tahun 1982.
Selanjutnya, Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I dipimpin
secara bergantian tiap lima tahun sekali oleh dr. Fuad Azoeddin, dr. Olga
Lita Hidayat, drg. Ati Sukmaningsih, drg. Lies Anggriani, drg. Vera
Andalucya, dr. Sri Rahmawati, dan saat ini oleh dr. Ika Reny Retnowati.
Adapun bangunan Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I terdiri dari
1 Lantai, yaitu, Layanan Loket Pendaftaran, Layanan Umum, Layanan
Tindakan, Layanan KIA/KB, Layanan Imunisasi, Layanan MTBS, Ruang
Menyusui, Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Farmasi, Layanan Sanitasi,
Layanan Gizi, Gudang Farmasi, Gudang Alat Kesehatan (Alkes), Gudang
Alat Tulis Kantor (ATK), Toilet, Layanan TB Paru, Layanan Laboratorium,
Ruang Kepala Puskesmas.

c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading yaitu:
“ Puskesmas Berkualitas Kebanggaan DKI Jakarta “

d. Misi Organisasi
Pencapaian visi Puskesmas dapat dilakukan dengan melaksanakan misi
sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas Sumber Daya
Manusia secara berkesinambungan.
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
3. Meningkatkan kualitas dan ketersediaan
sarana dan prasarana.
4. Menciptakan suasana dan lingkungan kerja
yang harmonis.
5. Meningkatkan kemitraan yang harmonis
dengan semua pihak terkait.

Visi dan misi Puskesmas Kelurahan dan Puskesmas Pembantu mengacu

pada visi dan misi Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading.
 e. Struktur organisasi Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

SATUAN PENGAWAS
INTERNAL KEPALA UMUM
SUBBAG TATA
USAHA

SATPEL PERENCANAAN &

SATUAN PELAKSANA SATUAN PELAKSANA KEUANGAN KEPEGAWAIAN
PUSKESMAS ANGGARAN
UKM UKP KELURAHAN
PENGADMINISTRAS PENGOLAH DATA PEMELIHARAAN SIK / IT
PUSKEMAS KEL.
YAN PROMOSI PELAYANAN BPU I KEUANGAN KEPEGAWAIAN
KELAPA GADING
KESEHATAN TIMUR I
PELAYANAN SURAT
VERIFIKATOR HUMAS
YAN KESEHATAN KESEHATA MENYURAT
PUSKEMAS KEL.
LINGKUNGAN GIGI & MULUT KELAPA GADING BENDAHARA
PELAYANAN DIKLAT
TIMUR II PENGELUARAN RUMAH TANGGA
YAN KESEHATAN KESEHATAN IBU
IBU ANAK & KB & ANAK BENDAHARA
PELAYANAN PENERIMAAN PENGADAAN
PUSKEMAS KEL.
KELUARGA BARANG & JASA
YAN KESEHATAN PEGANGSAAN II. A
BERENCANA
GIZI KESMAS
RUMAH PUSKEMAS KEL. LOKET
BERSALIN PEGANGSAAN II. B
YAN P2P PUSKESMAS
PELAYANAN KASIR
PEMBANTU
24 JAM
PELAYANAN
GIZI
PELAYANAN
PARU
PELAYANAN
MTBS
PELAYANAN
JIWA
PELAYANAN KELOMP
IMS OK
PELAYANAN TFC JABFUNG
PERAWATAN
GIBUR
f. Motto
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading : CARE
Cekatan
Akrab
Responsif
Edukatif

g. Tata Nilai
Tata nilai yang diterapkan oleh Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
yaitu:
 Integritas  Sinergi
 Profesional  Inovatif
 Empati

h. Implementasi Tata Nilai

1. Integritas : pikiran, perkataan dan perbuatan yang positif.
Do Don’t
 Jujur  Korupsi, kolusi, nepotisme
 Menepati Janji  Munafik
 Menjaga nama baik instansi  Membicarakan keburukan orang
lain

2. Profesional : bekerja cepat, tepat, tuntas, berkualitas.

Do
 Bekerja sesuai SOP
 Tepat waktu dalam
melaksanakan kegiatan
 Bertanggung jawab dengan
tugas yang diberikan
Don’t
 Bekerja sekedarnya
 Bekerja secara diskriminatif
 Memebawa masalah pribadi
kedalam pekerjaan

3. Empati : merasakan memahami, membantu dan responsif

Do Don’t
 Melayani dengan hati  Bersikap kurang peduli
 Memberikan respon yang positif  Mencari kesalahan orang lain
terhadap kesulitan orang lain dan  Memanfaatkan kebaikan orang
lingkungan lain untuk kepentingan pribadi
 Menerima serta menghargai
 4. Sinergi : kerjasama yang harmonis, produktif dan berkesinambungan
Do Don’t
 Menjunjung tinggi nilai toleransi  Mengutamakan kepentingan
 Saling memberikan motivasi dan pribadi
dukungan  Berprasangka buruk dan saling
 Membangun komunikasi dan mencurigai
koordinasi yang efektif  Bersikap mendominasi

5. Inovatif : pengembangan kualitas secara berkesinambungan

Do
 Mengikuti perkembangan IPTEK
 Ikut serta terhadap perubahan
 Memberikan apresiasi terhadap
ide atau karya baru
Don’t
 Apatis terhadap perubahan
 Menolak perubahan
 Merasa aman di zona nyaman

i. Budaya Kerja
“Melati” yaitu melayani dengan hati

j. Tujuan
1. Terjaminnya Kualitas Sumber Daya Manusia
2. Terjaminnya Mutu Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3. Terjaminnya Kualitas dan Ketersediaan Sarana Prasarana
4. Terciptanya Suasana dan Lingkungan Kerja yang Harmonis
5. Terjaminnya Kemitraan yang Harmonis dengan semua Pihak Terkait.

k. Sasaran
1. Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia secara
Berkesinambungan
 Kompetensi Seluruh Pegawai di Puskesmas Kecamatan dan
Kelurahan Kelapa Gading
2. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
 Layanan Kesehatan Perorangan secara Komprehensif di
Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan Kelapa Gading yang
berkualitas
 Layanan Kesehatan Masyarakat secara Komprehensif di
Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan Kelapa Gading yang
berkualitas
 3. Meningkatkan Kualitas dan Ketersediaan Sarana Prasarana
 Kualitas sarana dan prasarana bertaraf nasional
 Menyediakan peralatan kesehatan yang berkualitas
 Sebagai tempat Pendidikan yang berkualitas
 Sebagai tempat Penelitian yang berkualitas
4. Menciptakan Suasana dan Lingkungan Kerja yang Harmonis
 Peningkatan kenyamanan dan kerjasama dalam bekerja di
Puskesmas Kecamatan dan kelurahan Kelapa Gading
5. Meningkatkan Kemitraan yang Harmonis dengan semua Pihak Terkait
 Menjalin kerjasama dengan semua lintas sektor terkait dalam
penanganan masalah kesehatan di wilayah Kecamatan Kelapa
Gading
 Menjalin kerjasama dengan Layanan Kesehatan Perorangan
dengan FKTP swasta di wilayah Kecamatan Kelapa Gading

l. Strategi
1. Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan Masyarakat dan
Perorangan
2. Pengembangan Promosi Kesehatan Masyarakat dan Perorangan
3. Peningkatan Daya Tanggap dan Inovasi atas Kebutuhan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat dan Perorangan
4. Peningkatan dan pengelolaan Sarana dan Prasarana dalam
mendukung efisiensi dan efektivitas kinerja pegawai

m.Logo
1. Logo Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
 Hati: melambangkan dalam memulai segala
sesuatunya dengan hati yang tulus
 Bunga melati: melambangkan kemurnian
 Tangan biru: melambangkan ketenangan dan
merangkul semua kalangan masyarakat
 2. Logo Puskesmas

 Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan :

1. Keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang
melandasi penyelenggaraan Puskesmas
2. Makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses
masyarakat
3. Pergerakan dan pertanggungjawaban Puskesmas di wilayah kerjanya.
 Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya
kesehatan, yaitu :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan perorangan.
 Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan puskesmas sebagai
tempat / wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses
penyelenggaraan kesehatan.
 Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status derajat
kesehatan masyarakat yaitu genetik, lingkungan dan perilaku.
 Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan pelayanan
kesehatan yang mengutamakan promotive preventif
 Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan puskesmas , dalam rangka mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setingi-tingginya.
 Warna putih melambangkan pengabdian luhur puskesmas
2. Kebijakan Mutu
 Seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading memiliki kebijakan mutu yaitu :
“ Kami Berkomitmen untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Guna
Tercapainya Puskesmas Berkualitas Kebanggan DKI Jakarta”. Kebijakan
mutu diterapkan agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik
kepada masyarakat

3. Proses Pelayanan Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I

a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi :
 UKM Essensial :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi Kesehatan Masyarakat
5. Pelayanan P2P ( Pencegahan dan Pengendalian Penyakit )
 UKM Pengembangan
1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
2. Pelayanan Kesehatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)/
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa
4. Pusat Pelayanan Terpadu Perempuan dan Anak (P2TPA)
5. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
7. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
8. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah

b) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan, meliputi :

NO. JENIS LAYANAN JADWAL
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
1 Layanan Loket Pendaftaran
Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
2 Layanan Umum
Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
3 Layanan Farmasi
Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
4 Layanan TB Paru
Jumat 07.30 - 16.30
5 Layanan MTBS Senin - Kamis 07.30 - 16.00
 NO. JENIS LAYANAN JADWAL
Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
6 Layanan Gizi
Jumat 07.30 - 16.30
Layanan Kesehatan Gigi dan Senin - Kamis 07.30 - 16.00
7
Mulut Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
8 Layanan PKPR
Jumat 07.30 - 16.30
Layanan Kesehatan Ibu, Anak Senin - Kamis 07.30 - 16.00
9
dan Keluarga Berencana Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
10 Layanan Laboratorium
Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
11 Layanan Imunisasi
Jumat 07.30 - 16.30
Senin - Kamis 07.30 - 16.00
12 Layanan Sanitasi
Jumat 07.30 - 16.30

B. PROSES BISNIS
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi:
1. Core proses : UKM dan UKP
2. Suportive proses : adminisrasi dan manajemen
3. Kontrol proses : audit internal dan audit eksternal, tinjauan manajemen,
tindakan perbaikan
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. UU RI No 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
2. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. UU RI No 20 Tahun 2014 Tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
4. UU RI No 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
 5. Perpres No 111 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
6. Perpres No 2 Tahun 2015 tentang RPJMN 2015- 2019
7. Permenkes No 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
8. Permenkes No 9 Tahun 2014 tentang Klinik
9. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
10.Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
11.Permenkes No 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
12.Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
13.Permenkes No 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
14.Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
15.Permenpan RB no 14 tahun 2017 tentang pedoman penyusunan survei
kepuasan masyarakat unit penyelenggara pelayanan publik.
16.Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No. 20 Tahun 2014 tentang
Penyusunan, Penetapan, Penerapan dan Rencana Pencapaian Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
17.Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus
Daerah.
18.Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No. 94 Tahun 2016 tentang Tata
Naskah Dinas.
19.Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No. 386 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) DOKUMEN adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
2) EFEKTIVITAS adalah pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari
beberapa alternatif lainnya
3) EFISIENSi adalah penggunaan sumber daya secara minimum guna
pencapaian hasil yang optimum
4) MASYARAKAT adalah sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan
terikat oleh suatu kebudayaan yang mereka anggap sama
5) KEPUASAN PELANGGAN adalah tingkat perasaan konsumen setelah
membandingkan antara apa yang dia terima dan harapannya.
6) KOREKSI adalah tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap
standar yang berlaku.
7) KEBIJAKAN MUTU adalah pernyataan resmi dari manajemen puncak
berkenaan dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance ) yang
hendak dicapai.
8) PEDOMAN MUTU adalah dokumen induk organisasi, berfungsi untuk
pernyataan tujuan yang ingin dicapai oleh Puskesmas dan berisi tentang
kebijakan perusahaan untuk memuaskan pelanggannya
9) PROSES adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau
sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil
10) PELANGGAN adalah setiap orang yang menggunakan jasa layanan
Puskesmas
11) PERENCANAAN MUTU adalah aktifitas pengembangan produk dan proses
yang mengarah pada pemenuhan kebutuhan pada pelanggan
12) PASIEN adalah orang yang memerlukan pelayanan klinis
13) PRASARANA adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses
14) REKAMAN adalah bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
15) SASARAN MUTU ATAU INDIKATOR KLINIS adalah target dari masing-
masing bagian atau departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu
16) SARANA adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan
17) TINDAKAN KOREKTIF adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki dan
mencegah terulangnya ketidaksesuaian
18) TINDAKAN PREVENTIF adalah tindakan yang diambil untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil identifikasi potensi
ketidaksesuaian.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi :
1) Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan,
2) Kejelasan penanggung jawab,
3) Penyediaan sumber daya,
4) Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
5) Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
6) Pelaksanaan pelayanana,
7) Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
8) Monitoring dan evaluasi,
9) Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Jenis dokumen berdasarkan sumber antara lain :
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan
upaya di Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Regulasi internal ini disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal, sebaiknya ada
di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
1) Kebijakan 5) Standar prosedur
2) Pedoman operasional
3) Panduan 6) Rekaman-rekaman sebagai
4) Kerangka Acuan Program catatan sebagai akibat
atau Kerangka Acuan pelaksanaan kebijakan,
Kegiatan pedoman, dan prosedur.

Proses pengendalian dokumen di Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading I

adalah sebagai berikut:
1. Penyusunan Dokumen
Dokumen disusun oleh masing – masing program. Contoh aturan
penyusunan dokumen terlampir.
2. Penerbitan dan Persetujuan Dokumen
a. Penerbitan dan Persetujuan Dokumen
1) Masing-masing Penanggung jawab Program melakukan identifikasi
terhadap setiap dokumen internal yang akan diterbitkan.
2) Bila sesuai maka Penanggung jawab Program akan
meneruskannya ke Penanggung jawab manajemen mutu atau
dokumen kontrol.
3) Penanggung jawab manajemen mutu atau dokumen kontrol
memberikan nomor dokumen, status revisi, dan tanggal terbit
kemudian dikembalikan ke penanggung jawab program bagi
dokumen baru. Untuk dokumen lama akan diberikan nomor
 dokumen yang sama dengan status revisi baru dan tanggal terbit
yang baru.
4) Penanggung jawab program mencetak dokumen induk kemudian
menyerahkan kepada penanggung jawab mutu atau dokumen
kontrol
5) Penanggung jawab mutu atau dokumen kontrol meminta tanda
tangan kepada Kepala Puskesmas kemudian mencatat ke dalam
daftar dokumen dan membuat perencanaan untuk disribusi
dokumen.
6) Dokumen induk dan dokumen terkendali disimpan oleh dokumen
kontrol
7) Setiap program mendapatkan dokumen terkendali
8) Dokumen kontrol menyimpan fotocopi dokumen induk yang tidak
dicap terkendali

b. Pendistribusian dokumen
1) Penanggung Jawab Mutu atau dokumen kontrol menyiapkan bukti
distribusi Dokumen
2) Dokumen yang akan didistribusikan kepada unit/program terkait di
berikan cap “Terkendali”
3) Penanggung jawab mutu atau dokumen kontrol mencatat : nama
dokumen, unit/program pemegang salinan dokumen, tanda tangan
4) Semua salinan dokumen lama yang tidak berlaku lagi, pada saat
yang bersamaan dengan penyerahan dokumen baru dipastikan
tidak digunakan dan diserahkan kepada dokumen kontrol, dengan
memberikan status ”Kadaluarsa”.
5) Dokumen kadaluarsa disimpan oleh dokumen kontrol selama
minimal 2 tahun setelah tanggal terbit dokumen baru terbit.

c. Penomoran/Pengkodean dokumen
1) Dokumen kontrol memberikan kode baru yang mengikuti aturan
penomeran/kode sesuai dengan aturan dokumen internal
2) Dokumen kontrol mencatat kode dokumen internal dalam Daftar
Dokumen Internal
3. Perubahan Dokumen
a. Pengajuan perubahan dokumen yang akan dirubah sebagian atau
seluruhnya harus didiskusikan terlebih dahulu dengan kepala satuan
pelaksana.
b. Draft dokumen baru tersebut diserahkan kepada Penanggung Jawab
Manajemen Mutu untuk ditinjau.
c. Jika permohonan untuk perubahan tersebut disetujui, maka dilakukan
penerbitan dokumen baru dengan mengikuti prosedur penerbitan
dokumen diatas, jika permohonan tidak disetujui maka akan
dikembalikan kepada pemohon untuk diperbaiki kembali.
d. Dokumen kontrol akan mencatatkan perubahan/revisi yang dilakukan
pada Daftar dokumen internal yang tersedia sebagai bukti terjadinya
perubahan dokumen.

4. Penomoran/Pengkodean dokumen
a. Setiap dokumen internal dari sistem manajemen mutu yang dijalankan
memiliki identitas kode/nomor dokumen sebagai berikut :
Kode Dokumen untuk Standar Operasional Prosedur akan
menggunakan empat kelompok sebagai berikut :
 Kelompok 1 : dituliskan SOP , yang menunjukkan bahwa dokumen
tersebut merupakan dokumen Standar Operasional Prosedur
 Kelompok 2 : menunjukkan singkatan jenis pelayanan yang ada di
Puskesmas, yaitu:
1. Admin : Administrasi dan Manajemen
2. UKP : Upaya Kesehatan Perseorangan
3. UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
 Kelompok 3 : menunjukkan unit yang ada di Puskesmas.
1. Administrasi dan Manajemen
a) Urusan Perencanaan : Perencanaan
b) Urusan Pengadaan : Pengadaan
c) Urusan Umum : Umum
d) Urusan Kepegawaian : Kepegawaian
e) Urusan Mutu : Mutu
 f) Urusan Keuangan : Keuangan
g) Urusan Pelaporan : Pelaporan

2. Upaya Kesehatan Perseorangan, terdiri dari :

a) Pelayanan Loket : Loket
b) Pelayanan Pengobatan Umum dan UGD 24 Jam : BPU
c) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut : BPG
d) Pelayanan Rumah Bersalin : RB
e) Pelayanan Gawat Darurat : Gadar
f) Pelayanan TB : TB
g) Pelayanan Gizi : Gizi
h) Pelayanan Laboratorium : Lab
i) Pelayanan apotik : Apotik
j) Pelayanan Farmasi : Farmasi
k) Pelayanan MTBS : MTBS
l) Pelayanan Felase : Felase
m) Pelayanan KIA : KIA
n) Pelayanan Jiwa : Jiwa
o) Pelayanan Kesling : Kesling
p) Pelayanan PKTPA : PKTPA
q) Pelayanan Haji : Haji

3. Upaya Kesehatan Masyarakat, terdiri dari :

a) UKM Essensial :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga
Berencana
d. Pelayanan Gizi Kesehatan Masyarakat
e. Pelayanan P2P (Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit)
 b) UKM Pengembangan
a. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
b. Pelayanan Kesehatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS)/ Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
c. Pelayanan Kesehatan Jiwa
d. Pusat Pelayanan Terpadu Perempuan dan Anak
(P2TPA)
e. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
f. Pelayanan Kesehatan Lansia
g. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
h. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah

 Kelompok 4 : menunjukkan nomor urut dokumen pada bagian

tersebut.

b. Dokumen Eksternal yang sudah mempunyai kode dokumen, tidak akan

diberikan kode baru, jika dokumen belum memiliki nomor, maka akan
diberikan kode/nomor mengikuti aturan tersebut diatas dan dicatat
dalam Daftar Dokumen Eksternal. Penyimpanan dokumen eksternal
berada di masing- masing program, apabila terdapat 2 dokumen
eksternal yang sama maka penyimpanan dilakukan di masing-masing
program dan di ruang mutu.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur
terdokumentasi sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan pengukuran
kinerja.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas Kecamatan Kepala Gading, Kasubbag Tata Usaha,
Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), Kepala Puskesmas Kelurahan, Penanggung Jawab
Program/Pelayanan/Unit Penunjang dan seluruh karyawan Puskesmas se-
Kecamatan Kelapa Gading bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada pedoman ini dan masing-masing karyawan selalu
mengawasi seluruh kegiatan terkait peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.

B. FOKUS PADA SASARAN

1. Pelanggan Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading adalah
a) Supra sistem Puskesmas yaitu Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta,
Suku Dinas Kesehatan Jakarta Utara dan Lintas Sektor Kecamatan.
b) Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas kecamatan
c) Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
Puskesmas baik itu kader, TOMA, dan pamong di luar Puskesmas
kecamatan Kelapa Gading
d) Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas di
Kecamatan Kelapa Gading.
e) Pasien adalah seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
kesehatan Puskesmas di Kecamatan Kelapa Gading dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas
di Kecamatan Kelapa Gading.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan sesuai
dengan kemampuan Puskesmas.
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Pimpinan Manajemen Pusat kesehatan masyarakat Kecamatan Kelapa
Gading telah menetapkan suatu Kebijakan Mutu Pusat kesehatan masyarakat
yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh karyawan Pusat kesehatan
masyarakat kecamatan Kelapa Gading. Kebijakan Mutu tersebut adalah “ Kami
Berkomitmen untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Guna
Tercapainya Puskesmas Berkualitas Kebanggan DKI Jakarta”. Kebijakan mutu
diterapkan agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik kepada
masyarakat.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

KINERJA/MUTU
Sasaran kinerja/mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit meliputi :
 a) Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
b) Kebijakan mutu dan indikator mutu ditinjau minimal 1 Tahun sekali dalam
Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan.
c) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktifitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian proses baru atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Kepala Puskesmas :
a) Bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas guna
memenuhi harapan pelanggan.
b) Menetapkan peranan,tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas.
c) Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas sesuai kemampuan
finansial Puskesmas.
2. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kelapa Gading ,
maka :
a) Kepala Satuan Pelaksanan UKM dan UKP berwenang menetapkan,
memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan
sistem Manajemen mutu.
b) Kasatpel UKM dan UKP/penanggung jawab Program/ Pelayanan/ Unit
Penunjang dan seluruh karyawan dapat memprakarsai
pencegahan/perbaikan yang berkaitan dengan ketidaksesuaian den
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan sistem manajemen mutu.
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal dilakukan dengan cara :
1) Lokakarya Mini Bulanan Pertama yang dilaksanakan pada bulan
pertama di awal tahun
2) Lokakarya Mini Bulanan yang dilaksanakan rutin satu bulan sekali
3) Lokakarya Mini Tribulanan Pertama yang dilaksanakan pada 3 bulan
pertama di awal tahun
4) Lokakarya Mini Tribulanan yang dilaksanakan rutin tiga bulan sekali
5) Morning briefing yang dilaksanakan setiap hari setiap pagi sebelum
pelayanan
6) Pertemuan yang dilaksanakan sesuai kebutuhan
7) Diskusi yang dilaksanakan sesuai kebutuhan
8) Email yang dilaksanakan sesuai kebutuhan
9) Sms yang dilaksanakan sesuai kebutuhan
10) Memo yang dilaksanakan sesuai kebutuhan
11) Whatsapp yang dilaksanakan sesuai kebutuhan
12) Media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Tinjauan manajemen adalah suatu rapat evaluasi serta penilaian yang
dipimpin oleh penanggung jawab manajemen mutu setiap 6 bulan sekali untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan serta keefektifan sistem manajemen mutu di
Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Tinjauan Manajemen dilakukan setelah
pelaksanaan audit internal atau segera setelah survei akreditasi.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai agenda rapat meliputi.
a. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
b. Hasil audit internal dan eksternal
c. Umpan balik pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan keluahan
pelanggan
d. Kinerja proses
e. Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
f. Status perbaikan dan pencegahan
g. Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam Sistem manajemen mutu
Masalah-maslaah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti
sumber daya dan lain-lain.

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah rekomendasi dan
keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang telah diidentifikasi dalam
pertemuan, peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi penyelenggaraan UKM maupun pelayanan
klinis. Penyediaan sumber daya ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading meliputi Standarisasi Sumber Daya Manusia dan Standarisasi
sarana prasarana.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas Kecamatan kelapa Gading berkewajiban menyediakan
sumber daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas.
2. Kasubbag Tata usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan
persyaratan pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan.
3. Bagian pendidikan dan pelatihan
• Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
• Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
indikator mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan
• Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan
langsung peserta latihan
• Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
C. INFRASTRUKTUR
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang menunjang pelayanan kesehatan meliputi:
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program dan
pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program
kesehatan di Puskesmas se-Kecamatan Kelapa Gading.

D. LINGKUNGAN KERJA
1. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti penerangan dan
temperatur yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk mencapai
kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
2. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang
sehat dan rapi seperti service excelent, gerakan pemberantasan sarang
nyamuk, senam dan kerohanian setiap 1-2 bulan sekali
3. Menciptakan lingkungan Puskesmas hijau, bersih dan nyaman
4. Dalam rangka efisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC
dan lampu ruang kerja jika meninggalkan ruangan.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, masukan dan
saran dari masyarakat.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan pesyaratan sasaran disesuaikan dengan masing- masing
program UKM.
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Apabila ada perubahan pedoman atau acuan maka persyaratan sasaran
ditinjau ulang untuk menyesuaikan dengan pedoman atau acuan yang
baru.
c) Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1) Survei mawas diri
2) Musyawarah masyarakat desa ( musrembang )
3) Survey kepuasan masyarakat
4) Melalui kotak saran
5) Website dan media sosial
d) Penyelenggaraan upaya:
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan sesuai
dengan pedoman UKM menyesuaikan dengan kebutuhan masyarakat.
2) Identifikasi dan mampu telusur
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan baik dalam gedung maupun luar gedung untuk kemudahan
penelusuran.
3. Hak dan kewajiban sasaran
a) Kewajiban Sasaran UKM
1) Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
2) Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait dengan
kesehatan masyarakat sekitar
3) Mendukung program kegiatan UKM di wilayah kerja Puskesmas
Kelurahan Kecamatan Kelapa Gading
4) Mematuhi segala aturan dan kesepakatan mengenai kesehatan yang
telah disepakati Bersama
b) Hak sasaran UKM :
1) Memperoleh kejelasan informasi tentang program kegiatan UKM yang
akan dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Kelapa
Gading
2) Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara dan peraturan yang
berlaku tentang program kegiatan UKM
3) Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
program kegiatan UKM
4) Sasaran program berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
kegiatan program UKM
4. Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen resiko dilaksanakan di semua unit yang ada di
Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a) Umum
Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indikator atau standar pelayanan minimal yang ditetapkan. Indikator atau
standar pelayanan minimal meliputi:
1) Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 PELAYANAN PENERIMA
PERNYATAAN
NO KESEHATAN LAYANAN TARGET
STANDAR
DASAR DASAR
1 Pelayanan Setiap ibu hamil Ibu hamil 100%
Kesehatan Ibu mendapatkan
Hamil pelayanan antenatal
sesuai standar
2 Pelayanan Setiap ibu bersalin Ibu bersalin 100%
Kesehatan Ibu mendapatkan
Bersalin pelayanan persalinan
sesuai standar
3 Pelayanan Setiap Bayi Baru Lahir Bayi baru 100%
Kesehatan Bayi mendapatkan lahir
Baru Lahir pelayanan kesehatan
sesuai standar
4 Pelayanan Setiap Balita Balita 100%
Kesehatan Balita mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
5 Pelayanan Setiap Anak pada Usia Anak pada 100%
Kesehatan pada Pendidikan Dasar usia
usia Pendidikan mendapatkan skrining Pendidikan
Dasar kesehatan sesuai dasar
standar
6 Pelayanan Setiap warga negara Warganegara 100%
Kesehatan pada Indonesia usia 15 s.d 59 Indonesia
Usia Produktif tahun mendapatkan usia 15 sd 59
skrining kesehatan tahun
sesuai standar
7 Pelayanan Setiap warga negara Warganegara 100%
Kesehatan pada Indonesia usia 60 tahun Indonesia
Usia Lanjut keatas mendapatkan usia 60 tahun
skrining kesehatan keatas
sesuai standar
8 Pelayanan Setiap Penderita Penderita 100%
Kesehatan Hipertensi Hipertensi
Penderita mendapatkan
Hipertensi pelayanan kesehatan
sesuai standar
9 Pelayanan Setiap Penderita Penderita 100%
Kesehatan Diabetes Mellitus Diabetes
Penderita mendapatkan Melitus
Diabetes Mellitus pelayanan kesehatan
sesuai standar
10 Pelayanan Setiap Orang dengan Orang 100%
Kesehatan orang Gangguan Jiwa (ODGJ) dengan
dengan berat mendapatkan gangguan
gangguan jiwa pelayanan kesehatan jiwa (ODGJ)
berat sesuai standar berta
11 Pelayanan Setiap orang dengan TB Orang 100%
Kesehatan orang mendapatkan dengan TB
dengan TB pelayanan TB sesuai
standar
12 Pelayanan Setiap Orang berisiko Orang 100 %
 PELAYANAN PERNYATAAN PENERIMA
NO TARGET
KESEHATAN STANDAR LAYANAN
DASAR
Kesehatan orang terinfeksi HIV (Ibu DASAR
berisiko
dengan Risiko hamil, pasien TB, terinfeksi HIV
terinfeksi HIV pasien IMS, (Ibu hamil,
Waria/transgender, pasien TB,
pengguna napza, dari pasien IMS,
warga binaan lembaga waria/transge
pemasyarakatan) nder,
mendapatkan pengguna
pemeriksaan HIV sesuai napza, dan
standar warga binaan
Lembaga
pemasyarakat
an)

2) Indikator berdasarkan Rencana Strategis Bisnis (RSB) Dinas

Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun 2018 – 2020:
N INDIKATOR KEGIATAN
KEGIATAN TARGET
O RENSTRA
1 Penatalaksanaan Persentase SKPD/UKPD 30 %
Promosi Kesehatan Urusan Kesehatan yang
Mengkampanyekan dan
Melaksanakan Minimal 3
Indikator Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat (GERMAS)
2 Penatalaksanaan Persentase Puskesmas yang 60 %
penyakit Kecacingan melaksanakan Peningkatan
Layanan penyakit Kecacingan
3 Penatalaksanaan Case Fatality Rate Demam 0%
penyakit Demam Berdarah Dengue (CFR DBD)
Berdarah Dengue kurang dari 1 %
(DBD)
4 Penatalaksanaan Persentase Tempat-tempat 65 %
Kesehatan Lingkungan Umum (TTU) yang memenuhi
Terstandar pada syarat kesehatan lingkungan
Tempat-tempat Umum
(TTU)
5 Penatalaksanaan Persentase Tempat 40 %
Kesehatan Lingkungan Pengolahan Makanan (TPM)
Terstandar pada yang memenuhi syarat
Tempat Pengolahan kesehatan lingkungan
Makanan (TPM)
6 Penatalaksanaan Persentase Calon Pengantin 40 %
Pelayanan Kesehatan (Catin) yang melakukan
Reproduksi Calon Skrining Kesehatan
Pengantin (Catin)
7 Penatalaksanaan Persentase Ibu hamil yang 100 %
Pelayanan Kesehatan mendapatkan Pelayanan
terstandar pada Ibu sesuai standar
hamil
8 Penatalaksanaan Persentase Ibu bersalin yang 100 %
N INDIKATOR KEGIATAN
KEGIATAN TARGET
O RENSTRA
Pelayanan Kesehatan mendapatkan pelayanan
terstandar pada Ibu persalinan sesuai standar
bersalin
9 Penatalaksanaan Persentase ibu nifas yang 100 %
pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan nifas
terstandar pada ibu sesuai standar
nifas
Penatalaksanaan Persentase PUS (Pasangan 40 %
10 pelayanan kesehatan Usia Subur) yang
terstandar pada PUS mengunakan KB Paska
Persalinan pada Masa
Bersalin dan Nifas
11 Penatalaksanaan Persentase Bayi baru lahir 98 %
pelayanan kesehatan yang mendapatkan pelayanan
terstandar pada Bayi kesehatan sesuai standar
baru lahir
12 Penatalaksanaan Persentase Bayi yang 99 %
pelayanan kesehatan Mendapatkan Pelayanan
terstandar pada Bayi Kesehatan Sesuai Standar
Penatalaksanaan Persentase anak usia 0-59 93 %
pelayanan kesehatan bulan yang mendapatkan
13 terstandar pada Balita pelayanan kesehatan sesuai
standar
14 Penatalaksanaan Proporsi Upaya Kesehatan 40 %
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat UKBM)
Berbasis Masyarakat Aktif
(UKBM)
15 Penatalaksanaan Persentase bayi usia 0-6 bulan 75 %
Upaya Peningkatan mendapatkan Air Susu Ibu
Cakupan Pemberian Air (ASI) Eksklusif
Susu Ibu (ASI) Ekskusif
16 Penatalaksanaan Persentase anak balita 90 %
Pengendalian Anak (Bawah Lima Tahun) Kurus
Balita (Bawah Lima yang mendapatkan makanan
Tahun) kurus tambahan
17 Penatalaksanaan Persentase Remaja Putri yang 30 %
Peningkatan Kualitas mendapatkan Tablet Tambah
Kesehatan Remaja Putri Darah (TTD)
18 Penatalaksanaan Persentase Rumor Kejadian 100 %
Investigasi Penyakit Luar Biasa (KLB) dan/atau
Berpotensial Kejadian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Luar Biasa (KLB) dan/ yang dilakukan Investigasi
atau Kejadian Luar dalam waktu kurang dari atau
Biasa (KLB) sama dengan 24 jam
19 Penatalaksanaan Persentase Kasus Suspek 48 %
Upaya Eradikasi Campak yang dilakukan
Penyakit Campak pengambilan specimen
20 Penatalaksanaan Acute Flaccid Paralysis (AFP) ≥2%
Upaya Eradikasi Rate lebih dari sama dengan 2
Penyakit yang Dapat per 100.000 penduduk usia
Dicegah Dengan kurang dari 15 tahun
Imunisasi (PD3I) lainnya
N INDIKATOR KEGIATAN
KEGIATAN TARGET
O RENSTRA
21 Penatalaksanaan Cakupan Deteksi Dini 55 %
Deteksi Dini Penyakit Hepatitis B bagi Ibu Hamil
Hepatitis B
22 Penatalaksanaan Proporsi Penemuan Kasus 95 %
Penyakit Kusta Kusta Baru tanpa Cacat
23 Penatalaksanaan Persentase orang dengan 100 %
penyakit HIV-AIDS risiko HIV yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
24 Penatalaksanaan Persentase Penderita HIV 67 %
penyakit HIV-AIDS yang Diobati Sesuai Standar

25 Penatalaksanaan Persentase Kelurahan 100 %

Imunisasi Dasar Universal Child Imunization
(UCI).
26 Penatalaksanaan Persentase Cakupan 53 %
Imunisasi Lanjutan pada Imunisasi Lanjutan pada Anak
Anak Bawah Dua Tahun Usia 12-23 bulan
(Baduta)
27 Penatalaksanaan Persentase Puskesmas yang 40 %
penyakit Pneumonia melakukan pemeriksaan dan
pada Balita tatalaksana Pneumonia pada
Balita (Bawah Lima Tahun)
melalui pendekatan MTBS
(Manajemen Terpadu Balita
Sakit)
28 Penatalaksanaan Persentase Puskesmas yang 40 %
Pelayanan Penyakit melaksanakan Pelayanan
Tidak Menular secara Penyakit Tidak Menular
Terpadu (PANDU PTM) secara Terpadu (PANDU
PTM)
29 Penatalaksanaan Persentase penduduk usia 15- 100 %
Skrining Faktor Risiko 59 tahun yang diskrining faktor
Penyakit Tidak Menular risiko penyakit tidak menular
pada usia 15-59 tahun (PTM)
30 Penatalaksanaan Persentase penduduk 100 %
Pelayanan Kesehatan penderita Hipertensi yang
terstandar pada mendapatkan pelayanan
penderita Hipertensi kesehatan sesuai standar
31 Penatalaksanaan Persentase penduduk 100 %
pelayanan kesehatan penderita Diabetes Mellitus
terstandar pada yang mendapatkan pelayanan
penderita Diabetes kesehatan sesuai standar
Mellitus
32 Penatalaksanaan Persentasi Jemaah Haji yang 75 %
Kesehatan Jemaah Haji mendapatkan Pembinaan
Istithaꞌah Kesehatan Haji
33 Penatalaksanaan Persentase anak usia sekolah 65 %
Pelayanan Kesehatan yang mendapatkan skrining
Anak Usia Sekolah kesehatan sesuai standar
34 Penatalaksanaan Persentase Puskesmas yang 55 %
Kesehatan Anak menyelenggarakan
 N INDIKATOR KEGIATAN
KEGIATAN TARGET
O RENSTRA
dengan Disabilitas Pembinaan Kesehatan anak
dengan Disabilitas di Sekolah
Luar Biasa (SLB) dan
masyarakat
35 Penatalaksanaan Persentase Warganegara 100 %
Pelayanan Kesehatan Indonesia usia 60 tahun
terstandar pada keatas yang mendapatkan
warganegara Indonesia skrining kesehatan sesuai
usia 60 tahun ke atas standar
36 Penatalaksanaan Persentase orang dengan 100 %
pelayanan kesehatan gangguan jiwa (ODGJ) berat
terstandar pada yang mendapatkan pelayanan
penderita orang dengan kesehatan sesuai standar
Gangguan Jiwa (ODGJ)
Berat
37 Penatalaksanaan Persentase Puskesmas yang 80 %
Pelayanan Kesehatan menyelenggarakan Pelayanan
Peduli Remaja (PKPR) Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR)
38 Penatalaksanaan Persentase Fasilitas 70 %
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Milik
Terstandar pada Korban Pemerintah Provinsi DKI
Kekerasan terhadap Jakarta Mampu Tata Laksana
Perempuan dan/atau korban kekerasan terhadap
Anak (KtP/A) Perempuan dan atau Anak
(KtP/A)
39 Penatalaksanaan Persentase Puskesmas yang 15 %
Surveilans berbasis melaksanakan Autopsi Verbal
kematian (AV)
40 Penatalaksanaan Proporsi Keluarga dengan 38 %
Keluarga Sehat Indeks Keluarga Sehat (IKS)
berkategori Sehat
41 Penatalaksanaan Persentase Permasalahan 40 %
Program Ketuk Pintu Kesehatan yang Diintervensi
Layani Dengan Hati oleh Tim Ketuk Pintu Layani
Dengan Hati (KPLDH)

b) Pemantauan dan pengukuran:

 Kepuasan pelanggan
Pemantauan dan pengukuran kegiatan dapat dilakukan dengan
melaksanakan kegiatan survey kepuasan pelanggan
 Pemantauan dan pengukuran proses
Pengukuran proses dilaksanakan di masing-masing unit atau program.
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilaksanakan untuk
meningkatkan mutu Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading.
 c) Pelaksanaan Audit Internal
Audit Internal di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading dilaksanakan
secara berkala untuk memastikan kegiatan berjalan dengan baik.
d) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila didapatkan hasil yang tidak sesuai didalam pelaksanaan kegiatan
program maupun layanan maka akan dilakukan analisa dan dicari faktor
penyebab dari hasil yang tidak sesuai.
e) Analisis data
Analisa data dilaksanakan untuk mengetahui pencapaian hasil indikator
atau standar pelayanan minimal, hasil survei, keluhan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan, dan pencapaian suatu program.
f) Peningkatan berkelanjutan
Perbaikan secara berkesinambungan dilakukan untuk meningkatkan mutu
Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading melalui penerapan kebijakan
mutu, hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen.
g) Tindakan korektif dan preventif
Menetapkan tindakan korektif dan preventif untuk menyelesaikan
masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan Sistem Manajemen
Mutu atau untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian potensial
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai
dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan,
pelayanan 24 jam dan pelayanan rumah bersalin.
b. Penunjang pelayanan klinis meliputi penunjang pelayanan laboratorium,
pelayanan gizi, rekam medis, pelayanan obat dan peralatan.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai rencana mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali :
 a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
b. Ketersediaan referensi tempat kerja
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

a. Proses pembelian
Unit pelayanan klinis membuat permintaan sesuai dengan kebutuhan yang
ada di unit kemudian permintaan diteruskan kepada Kepala Puskesmas
untuk dilakukan disposisi ke unit yang bersangkutan. Apabila permintaan
barang sudah tersedia unit bersangkutan berhubungan langsung dengan
penanggung jawab penyimpan barang atau alat kesehatan, apabila
barang belum tersedia unit bersangkutan berhubungan langsung dengan
penanggung jawab pengadaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang yang sudah dibeli dilakukan survey oleh penanggung jawab
pengadaan, kemudian dikonfirmasi ke pengguna, apabila sudah benar
dilanjutkan ke PPK ( Pejabat Pembuat Komitmen ) untuk dilaksanakan
pengadaan barang. Apabila barang sudah ada akan diterima oleh panitia
penerima hasil pengerjaan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga dilaksanakan melalui MOU dan dilakukan
evaluasi terhadap pihak ketiga untuk menilai kinerja dari pihak ketiga.

4. Penyelenggaraan layanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Layanan Loket
Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di loket dan
membayar retribusi di loket jika pasien tidak menggunakan BPJS
Kesehatan/ASKES atau dengan ketentuan pembayaran retribusi yang
berlaku, setelah itu pasien diarahkan ke pelayanan yang diinginkan.
2) Layanan Umum
 Pasien yang mempunyai keluhan penyakit yang umum akan diarahkan
untuk diperiksa di Layanan Umum. Pasien akan didata oleh perawat,
pasien diperiksa oleh dokter umum. Apabila pasien memiliki keluhan
lain (khusus), maka dapat dikonsul ke layanan lain (Layanan
Kesehatan Gigi dan Mulut/layanan PKPR/layanan gizi/layanan
sanitasi/layanan KIA/KB/LayananTB Paru) atau rujuk ke Rumah Sakit.
Bila perlu pasien yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke
Layanan Farmasi guna mengambil obat.
3) Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan akan diarahkan ke Layanan
Kesehatan Gigi dan Mulut. Selain dari luar, Layanan Kesehatan Gigi
dan Mulut juga dapat melayani pasien yang dikonsul dari Pelayanan
Umum. Bila diperlukan, pasien dari PeLayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut dapat diberikan resep yang selanjutnya obat diambil di Layanan
Farmasi.
4) Layanan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit)
Pasien anak usia 0-59 bulan yang memiliki keluhan sakit diarahkan ke
Layanan MTBS untuk diasesmen awal oleh Bidan, selanjutnya pasien
diperiksa oleh Dokter Umum untuk diberikan terapi MTBS. Apabila
pasien memiliki keluhan lain (khusus), maka dapat dikonsul ke layanan
lain (Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut/layanan gizi/layanan sanitasi)
atau rujuk ke Rumah Sakit. Bila perlu pasien yang telah berobat dapat
diberikan resep untuk ke Layanan Farmasi guna mengambil obat.
5) Layanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) / Keluarga Berencana (KB)
Proses ini dilakukan untuk melayani pemeriksaan kesehatan Ibu dan
Anak. Petugas KIA/KB mencatat data pasien ibu hamil, Bidan
memeriksa kehamilannya dan merujuk ke dokter untuk konsultasi bila
perlu. Petugas KIA/KB mendata pasien KB, pasien diperiksa kemudian
diberikan kontrasepsi yang sesuai dan mendata bayi-bayi untuk
kemudian diberikan imunisasi sesuai dengan jadwal. Apabila pasien
memiliki keluhan lain (khusus), maka dapat dikonsul ke layanan lain
(Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut/layanan PKPR/layanan
gizi/layanan sanitasi) atau rujuk ke Rumah Sakit. Bila perlu pasien
 yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke Layanan Farmasi
guna mengambil obat.
6) Layanan Imunisasi
Proses ini dilakukan untuk melayani imunisasi bagi bayi dan balita
yang akan dilayanin oleh Bidan sesuai dengan jadwal imunisasi.
Apabila pasien memiliki keluhan lain (khusus), maka dapat dikonsul ke
layanan lain (Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut/layanan gizi/layanan
sanitasi) atau rujuk ke Rumah Sakit. Bila perlu pasien yang telah
berobat dapat diberikan resep untuk ke Layanan Farmasi guna
mengambil obat.
7) Layanan Gizi
Proses ini dilakukan untuk pasien yang membutuhkan pengkajian gizi
lebih lanjut oleh Nutrisionis. Pasien yang datang biasanya dirujuk dari
Layanan lain sesuai dengan kebutuhan tambahan terapi gizi tetapi,
dapat juga melakukan pendaftaran langsung dari loket.
8) Layanan Sanitasi
Proses ini dilakukan untuk pasien yang membutuhkan pengkajian
sanitasi lebih lanjut oleh Sanitarian. Pasien yang datang biasanya
dirujuk dari Layanan lain sesuai dengan kebutuhan tambahan terapi
sanitasi tetapi, dapat juga melakukan pendaftaran langsung dari loket.
9) Layanan TB Paru
Pasien yang memiliki keluhan penyakit TB Paru yang dirujuk dari
Layanan Umum akan dilayani di Layanan TB Paru yang akan
diasesmen awal dan dipantau oleh Perawat dan Dokter Umum.
Apabila pasien memiliki keluhan lain (khusus), maka dapat dikonsul ke
layanan lain (Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut/layanan
PKPR/layanan gizi/layanan sanitasi) atau rujuk ke Rumah Sakit. Bila
perlu pasien yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke
Layanan Farmasi guna mengambil obat.
10)Layanan Farmasi
Setelah menerima resep dari pasien, petugas Farmasi menyiapkan
obat dan menyerahkan kepada pasien.
11)Layanan Gawat Darurat & Bencana
 Bila terjadi bencana seperti banjir, kebakaran, huru hara dll. petugas
menyiapkan Pos Kesehatan dan membantu pelayanan kesehatan di
wilayah tersebut sesuai arahan Puskesmas Kecamatan Kelapa
Gading.

b. Hak dan kewajiban pasien

1) Kewajiban pasien :
a) Memberikan informasi yang dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Kelurahan
Kelapa Gading Timur I
d) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

2) Hak pasien :
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I;
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedure operasional;
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan;
g) Memilih dokter sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I;
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam
maupun diluar Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I;
i) Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita
termasuk data-data medisnya;
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis alternatif tindakan, resiko dan
 komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakat
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di derita;
l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dirinya
dalam perawatan di Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I;
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
Kelurahan Kelapa Gading Timur I terhadap dirinya;
p) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang di anutnya;
q) Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas Kelurahan Kelapa
Gading Timur I apabila di duga pasien mendapatkan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standard;
r) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading
Timur I yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan yang peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
Menerapkan pemeliharaan jenis barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam
prosedur ( spesiemen, hasil laboratorium, buku status, hasil radiologi,
arsip pegawai dan pelatihan ).
d. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I menerapkan manajemen
resiko dengan memperhatikan keselamatan pasien yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien tindakan
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehtan
6. Pengurangan pasien resiko jatuh.
e. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh
masing-masing petugas unit/ pelayanan dan dilakukan analisa hasil
capaian indikator setiap 3 bulan sekali.
2. Indikator Mutu Layanan Klinis
N JENIS
KRITERIA INDIKATOR TARGET
O PELAYANAN
1 Layanan Umum Input Ketersediaan dokter umum 100%
yang memiliki SIP yang masih
berlaku
Proses Waktu tunggu rawat jalan 100%
tanpa pemeriksaan
laboratorium ≤ 30 menit
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
2 Layanan MTBS Input Ketersediaan petugas yang 100%
sudah terlatih
Proses Status gizi kurang dan kurang 100%
sekali dirujuk atau dilakukan
konseling gizi
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4 Layanan KIA Input Pemberi pelayanan bidan SIKB 100%
yang masih berlaku
Proses Ibu hamil yang berisiko tinggi 100%
dilakukan intervensi
 Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
5 Layanan Input Ketersediaan vaksin imunisasi 100%
Imunisasi dasar lengkap
Proses Kelengkapan informed consent 100%
saat imunisasi
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
6 Layanan KB Input Tersedianya layanan KB di 100%
Puskesmas
Proses Skrining KB pada pasien baru 80%
terisi lengkap
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
8 Layanan TB Input Tersedianya layanan TB di 100%
puskesmas
Proses Semua pasien TB dilakukan 100%
tes dahak
Semua pasien TB dilakukan 100%
pencatatan dan pelaporan
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
11 Layanan Gizi Input Ketersediaan petugas yang 100%
sudah terlatih
Proses Pasien yang datang atau 100%
dirujuk ke gizi dilakukan
konseling
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
12 Layanan Input Ketersediaan petugas yang 100%
 N JENIS
KRITERIA INDIKATOR TARGET
O PELAYANAN
Laboratorium terlatih
Proses Tidak adanya kejadian 100%
tertukarnya specimen
pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Pemberian hasil pemeriksaan 100%
DPL dan darah widal < 2 jam
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
Layanan PKPR Input Ketersedian petugas layanan 100%
13 PKPR
Proses Pasien yang datang dilakukan 100%
konsultasi
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
15 Layanan Input Ketersediaan petugas layanan 100%
Farmasi farmasi
Proses Waktu tunggu pelayanan obat 100%
non racik <15 menit
Waktu tunggu pelayanan obat 100%
racikan <30 menit
Ketepatan pemberian obat 100%
kepada pasien
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
16 Layanan Input Ketersediaan dokter gigi yang 100%
Kesehatan Gigi memiliki SIP yang masih
dan Mulut berlaku
Proses Tepat lokasi tepat prosedur 100%
pencabutan gigi
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
17 Kesehatan Input Adanya penanggung jawab 100%
Lingkungan pengelola limbah puskesmas
Proses Ketersediaan pengelolaan 100%
limbah padat dan cair
Outcome Baku mutu limbah cair 100%
a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6 -9

3. Indikator Keselamatan Pasien

SASARAN
NO INDIKATOR TARGET
KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi Ketepatan identifikasi pasien 100%
pasien mengunakan nama dan
tanggal lahir di loket
2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan laporan setiap 100%
yang efektif pergantian shift di Layanan 24
Jam/UGD
Kelengkapan buku operan 100%
 SASARAN
NO INDIKATOR TARGET
KESELAMATAN PASIEN
jaga shift di Ruang Bersalin
3 Kepastian tepat lokasi, Tepat lokasi, tepat prosedur 100%
tepat prosedur, tepat pencabutan gigi di Layanan
operasi Kesehatan Gigi dan Mulut dan
mulut
4 Pengurangan resiko Kepatuhan melakukan cuci 100%
infeksi di pelayanan tangan di Layanan 24 Jam
kesehatan Kepatuhan melakukan cuci 100%
tangan di Layanan Kesehatan
Gigi dan Mulut dan Mulut
Kepatuhan melakukan cuci 100%
tangan di Ruang Bersalin
Kepatuhan pengunaan APD di 100%
Layanan 24 Jam
Kepatuhan pengunaan APD di 100%
Layanan Kesehatan Gigi dan
Mulut dan Mulut
Kepatuhan pengunaan APD di 100%
Ruang Bersalin
5 Pengurangan resiko Pengurangan resiko jatuh di 100%
pasien jatuh Ruang Bersalin
6 Peningkatan keamanan Pemberial label obat high alert 100%
obat yang perlu di Farmasi
diwaspadai Pemberian label LASA di 100%
Farmasi

4. Indikator Perilaku Petugas Pemberi Layanan Klinis

N
INDIKATOR UNIT PELAYANAN TARGET
O
1. Budaya cuci tangan a. Pelayanan 24 Jam / Gawat 100%
dengan benar Darurat dan Ruang Tindakan
2 Penggunaan APD dengan b. Pelayanan KIA 100 %
benar c. PeLayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut
3. Melakukan tindakan sesuai d. Laboratorium 100 %
SOP e. Ruang Bersalin

5. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap
petugas yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan
keselamatan pasien.

6. Analisis dan tindak lanjut

 Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data dan
dilakukan perbaikan. Analisa data pencapaian dilakukan tiap 6 bulan
untuk melihat cakupan dan menentukan rencana tindak lanjut.
7. Penerapan manajemen resiko
Penerapan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan
yaitu ruang bersalin, rekam medik, pelayanan TB/kusta, loket, promkes,
farmasi, laboratorium, penunjang medis, MTBS, KIA, PPI dengan
menggunakan analisa high risk, high volume, high cost dan problem
prone.
 BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN

A. UMUM
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur I merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan terus menerus sesuai
dengan Misi Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading:
1. Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat yang berfokus pada
perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat dengan meningkatkan peran serta
masyarakat dan kemitraan lintas sektor.
2. Menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dengan prinsip pelayanan
prima melalui peningkatan profesionalisme SDM dan berbasis teknologi.
3. Menyelenggarakan manajemen Puskesmas secara vertikal dan horisontal
melalui monitoring evaluasi yang berkesinambungan dan terus menerus.
4. Menguatkan peran serta masyarakat dalam sistem pembiayaan kesehatan
melalui jaminan kesehatan.

B. PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN:

1. Kepuasan pelanggan
Penanggung Jawab manajemen mutu menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan kepuasan pelanggan.
a. Kepuasan pelanggan diukur dengan metode survey kepuasan
masyarakat.
b. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
c. Pengukuran survey kepuasan masyarakat dilakukan setahun 1 kali.
d. Penghitungan survey kepuasan masyarakat dilakukan secara acak
dengan besaran sampel dan populasi menggunakan table sampel dari
Krejcie and morgan sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14
tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
 2. Audit internal
Audit internal dilaksanakan oleh tim audit secara berkala. Pelaksanaan audit
akan dilakukan oleh tim yang terlatih. Hasil temuan Audit Mutu Internal
dicatatkan dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan
dilakukan. Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas
pelaksanaannya dan dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan
Hasil Audit ini akan disimpan oleh Penanggung Jawab Manajernen Mutu dan
digunakan dalam Tinjauan Manajemen.
3. Pemantauan, pengukuran proses dan evaluasi
Evaluasi meliputi evaluasi dari supra sistem dan evaluasi pihak ketiga.
Evaluasi supra sistem artinya evaluasi yang berasal dari inspektorat, BPK,
survei akreditasi, penilaian kinerja dari dinas kesehatan dan suku dinas
kesehatan. Sedangkan evaluasi pihak ketiga meliputi evaluasi pemeliharaan
sarana prasarana, evaluasi penyedia bahan habis pakai.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Melaksanakan dan memelihara pengukuran pemantauan proses dan hasil
layanan dalam unit kerjanya masing-masing.

C. PENGENDALIAN JIKA ADA HASIL YANG TIDAK SESUAI

Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di
dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di
Kecamatan Kelapa Gading.

D. ANALISIS DATA
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian
sasaran mutu, hasil survey, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading.

E. PENINGKATAN BERKELANJUTAN
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan untuk penerapan sistem manajemen mutu
dan kinerja Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Koordinator/ penanggung
 jawab UKP/ UKM/ satuan pelaksanaan unit dan fungsi terkait menetapkan dan
memelihara sistem perbaikan berkesinamungan yang berhubungan dengan
aktivitasnya untuk memelihara sistem manajemen mutu Puskesmas.

F. TINDAKAN KOREKTIF
Menetapkan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan perbaikan
harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi. Menetapkan
prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan perbaikan dengan :
1. Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2. Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4. Menyelidiki penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang kembali
5. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6. Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
7. Mengevaluasi keefektifan koreksi yang dilakukan

G. TINDAKAN PREVENTIF
Menetapkan tindakan pencegahan dan menerapkan manajemen resiko untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan
pengaruh masalah potensial itu. Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk
pengendalian tindakan pencegahan dengan :
1. Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2. Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4. Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
6. Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara
 BAB X
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau

pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai  jasa pelayanan
kesehatan,maupun  penyelenggara pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan
banyaknya  kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan . 
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam
hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan
kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul
menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari
kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yang tidak bisa menyesuaikan. 
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko  dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan. 
Pedoman  ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses
pelayanan maupun sumber daya yang digunakan. 

Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara

dr. Diah Anggraini, MM.

NIP. 198104012008042001