PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JALAN EMAS

PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nomor : 440/ /PDM.MUTU/V/2022

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 11 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JALAN EMAS

1
 YASMINA EDIANI

Kode Jl. Emas Raya No. 9A RT 001/011 Kel. Bencongan, Kec. Kelapa Dua Pos
15810, Tlp. (021) 55652703, Email: pkmjalanemas@yahoo.com

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat,
petunjuk serta bantuan-Nya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Jalan
Emas Tahun 2022 ini dapat terselesaikan.
Dalam pelaksanaan akreditasi Puskesmas sangatlah diperlukan berbagai dokumen Puskesmas.
Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk
dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen yang terkait dengan pelaksaan
akreditasi Puskesmas, maka disusunlah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Jalan Emas ini berdasarkan Pedoman Tata Kelola Mutu Di Puskesmas.
Dengan adanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Jalan Emas
ini, diharapkan dapat membantu Puskesmas Jalan Emas menyiapkan dokumen yang merupakan bagian
yang cukup penting dari proses akreditasi Puskesmas. Selain itu, Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ini mampu meningkatkan mutu puskesmas dan menjaga mutu puskesmas tetap
baik.
Semoga Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Jalan Emas ini
dapat bermanfaat bagi Puskesmas Jalan Emas dan pihak-pihak lainnya yang terkait dengan
penyelenggaraan akreditasi Puskesmas.
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku Pedoman ini sangat kami harapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS JALAN EMAS,

dr.Hj.Yasmina Ediani
NIP.19760919 201001 2 002

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Profil Organisasi

1. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana teknis Kesehatan Kabupaten Tangerang Propinsi
banten,mempunyai Tugas Pokok dan Fungsi melaksanakan pelayanan,pembinaan,dan
pengendalian,pembangunan upaya kesehatan,pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan di
wilayah kerjanya.Puskesmas Jalan Emas mempunya tugas memberikan pembinaan dan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya,seta penduduk Kelurahan Bencongan serta
seluruh lapisan masyarakat pada umumnya.
Puskesmas Jalan Emas terletak di Jalan Emas Raya No.09A Rt.03 Rw. 11 Kelurahan
Bencongan.Kecamatan Kelapa Dua

Gambaran umum wilayah Kerja Puskesmas Jalan Emas:

1.1 Puskesmas Jalan Emas didirikan tahun 1991 dengan luas wilayah kerja 1 (satu)
kelurahan yaitu Kelurahan Bencongan.
1.2 Batas-batas wilayah:
1.2.1 Sebelah Barat : Kelurahan Uwung jaya kec.Jatiuwung,Kota Tangerang
1.2.2 Sebelah Timur : Kel.Cibodas Sari Kec.Cibodas,Kota Tangerang
1.2.3 Sebelah Utara : Kel.Cibodas Sari Kec.Cibodas,Kota Tangerang
1.2.4 Sebelah Selatan : Kel.Bencongan Indah Kec.Kelapa Dua,Kabupaten
Tangerang
2. Visi Organisasi
“Terdepan dalam mewujudkan Masyarakat Sehat dan Mandiri”

3. Misi Organisasi
- Meningkatkan Mutu Layanan yang berorientasi kepuasaan Masyarakat.
- Mendorong kemandirian masyarakat dalam menjaga kesehatan diri,keluarga dan
Lingkungan.
3
 - Dukungan sarana dan prasarana yang memadai guna mewujudkan pelayanan prima yang
produktif,efektif dan efesien.

4. Motto Puskesmas Jalan Emas:

“ KESEHATAN ANDA KEBAHAGIAAN KAMI”

5. Struktur Organisasi

Struktur Organisasi Puskesmas Jalan Emas

6.Tata Nilai Puskesmas Jalan Emas “ TERASA DI HATI “

6.1.1 TErtib :Adalah Tertib dalam Administrasi dan Pelaksanaan Pelayanan
Serta Pengelolaan Lingkungan Kerja.
6.1.2 RAmah :Adalah Memiliki Kemauan dan Kemampuan untuk Berperilaku
yang Asertif serta memenuhi Kepuasan Pelanggan.
6.1.3 SAbar :Adalah Selalu Menjalankan Tugas Administrasi ataupun Pelayanan
Kepada Pelanggan dengan Sikap Ramah.
6.1.4 DIsiplin :Adalah Taat Kepada Peraturan yang Berlaku.
6.1.5 HAndal :Adalah Kecakapan dan Keterampilan dalam Memberikan Pelayanan
4
 sesuai Kompetensi.
6.1.6 teliTI :Adalah Mampu Bekerja tekun Cermat.

B. Tujuan
Pedoman ini di susun sebagai Acuan bagi Puskesmas dalam Upaya Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Puskesmas.

C. Pengertian
- Dokumen : Informasi dan media pendukungnya
- Efektivitas : Tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
Direncanakan
- Efisiensi : Hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang
Dipakai
- Kebijakan Mutu : Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara
formal oleh pemimpin puncak.
- Kepuasan Pelanggan : Persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan
- Koreksi : Tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
- Pelanggan : Orang yang menerima produk
- Pedoman Mutu : Dokumen yang merincikan Sistem Manajemen Mutu suatu
Organisasi
- Perencanaan Mutu : Bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional
dan sumber daya terkait yang diperlukan untuk memenuhi
sasaran mutu.
- Prasarana : Sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan
Untuk mengoperasikan sebuah organisasi.
- Proses : Kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
- Rekaman : Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan
- Rencana Mutu : Dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada
suatu proyek, produk, proses atau kontrak tertentu
- Sasaran Mutu : Sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
- Sistem Manajemen Mutu : Sistem manajemen untuk mengarahkan dan mengendalikan
5
 organisasi dalam hal mutu
- Sistem Pelayanan : Sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat
jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang
memenuhi persyaratan pasien dan peraturan
- Tindakan Korektif : Tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
- Tindakan Preventif : Tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki
D. Ruang Lingkup
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan standar Akreditasi Puskesmas yang
meliputi:
a. Sistem Manajemen Mutu :
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendallian Rekaman
b. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus Pada Pelanggan
c. Kebijakan Mutu
d. Perencanaan Sistem manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi
f. Ketua Tim Mutu
g. Komunikasi Internal
c. Tinjauan Manajemen
d. Manajemen Sumber Daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen SDM
c. Infrakstruktur
d. Lingkungan Kerja
e. Proses Pelayanan
Pelayanan yang terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial dan Pengembangan, serta Pelayanan Klinis. Dalam Penyelenggaraan
UKM dan Pelayanan Klinis memperhatikan Keselamatan Sasaran dan Pasien dengan
Menerapkan Manajemen Mutu dan manajemen Risiko.

6
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Gambaran Umum Sistem Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

Puskesmas Jalan Emas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Dokumen yang di Persyaratkan dan pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
(1) Dokumen level 1
Dokumen kebijakan berupa SK;
(2) Dokumen level 2,
Pedoman/manual/panduan;
(3) dokumen level 3,
Standard operational prosedure;
(4) dokumen level 4,
Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Jalan Emas dibagi menjadi dua yaitu pengendalian
dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Di Puskesmas Jalan Emas

a. Surat Masuk Puskesmas
Surat Masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan
kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Tata Usaha. Surat yang
7
 bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke
Pimpinan Puskesmas Jalan Emas.
Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar. Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas
baik dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 005 / 001 /PKM-EMS
Keterangan
005 : Nomor Kode Klasifikasi
001 : Nomor Surat Keluar(No.Urut Agenda)
PKM-EMS : Kode Puskesmas

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU. Kemudian
dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah jika
ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu
dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan
dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1. Surat Masuk :
 Surat masuk di masukan ke dalam map (folder) sesuai dengan kode
klasifikasi
 Map (folder) di simpan di filling cabinet dan box
2. Rekam Medis :
 Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima
(5) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpandengan jangka waktu (10) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.
 Pemusnahan Rekam Medis dengan cara di bakar dan menggunakan berita
acara pemusnahan.
 Petugas Rekam Medis menyimpan dokumen Rekam Medis.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
8
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam peningkatan
mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi
dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi kebijakan
pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal
yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen
dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya Kelompok Bab
IV, V, VI UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX UKP.
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : 800/001/SK.ADM/I/2022
Keterangan :
800 : Kode Klasifikasi
001 : Nomor Urut SK
SK.ADM : Surat Keputusan Admen
I : Bab 1
2022 : Tahun 2022
b) Untuk Penomoran SOP
Format :
Contoh Format : 800/001/SOP.ADM/2022
Keterangan :
800 : Kode Klasifikasi
001 : Nomor Urut SOP
SOP.ADM : Standar Operasional Prosedure Admen
2022 : Tahun 2022
c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :
Admen : Bab I
UKM dan PPN : Bab II dan IV
UKP : Bab III
MUTU : Bab V
(1) Kode Kelompok Dokumen
9
 Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik : DT,
Kerangka Acuan : KA,
Kebijakan : Kb,
Dokumen Eksternal : Dek,
Pedoman/Panduan : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan
diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen
yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada masing –
masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan dicatat
dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis
dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Merah (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah
2) UKM
Warna Map : Hijau (disatukan perkriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau
3) UKP
Warna Map Dokumen : Biru (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim Admen
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C. Pengendalian Rekaman
10
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua dokumen
yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen Pertemuan, buku Survey
Kepuasan Pelanggan, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat
pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

11
 BAB III
KEBIJAKAN MUTU DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Puskesmas Jalan Emas,Penanggung Jawab Manajemen Mutu, penanggung jawab upaya
Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh Staff Puskesmas Jalan
Emas bertanggung jawab untuk melaksanakan semua ketentuan yang ada pada manajemen mutu.

B. Fokus Pada Sasaran

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Jalan Emas dilakukan dengan berorientasi pada pelang
gan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Komitmen staf Puskesmas Jalan Emas tentang Kebijakan Mutu adalah Meningkatkan pelayanan
kesehatan yang bermutu sejalan dengan Visi dan Misi Puskesmas Jalan Emas, mampu mewujudkan
kepuasan kepada pelanggannya , memiliki Indikator Mutu yang terukur serta melakukan
perbaikan yang berkesinambungan yang sesuai dengan perundangan dan peraturan yang berlaku.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang mengacu pada standar
pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang yang meliputi
indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan Peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya Pencapaian Lima Indikator Sasaran Keselamatan Pasien:
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Paseien
3. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan keperawatan
4. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
c. Penerapan manajemen Risiko Pada Area Prioritas
d. Penilaian Kontrak / Kerjasama denngan pihak ketiga
e. Pelaporan dan Tindak Lanjut Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KPC, KNC)
f. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien laboratorium
g. Peningkatan mutu dan keselamatan obat

12
 h. Pendidikan dan pelatihan staff mengenai mutu dan Keselamatan Pasien

E. Tanggung Jawab ,Wewenang dan Komunikasi

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem manajemen
mutu untuk meningkatkan mutu dan Keselamatan Pasien puskesmas guna memenuhi harapan
pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Jalan Emas diatur dalam Peraturan
Kabupaten Tangerang Nomor 33 Tahun 2010 tentang Rincian Tugas, Fungsi Dan Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Kabupaten Tangerang. Kepala Puskesmas menetapkan
peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas
( terlampir )
b. Kepala UPT mempunyai tugas pokok memimpin, megawasi dan megkoordinasikan kegiatan
penyelenggaraan tugas dan fungsi UPT Puskesmas yang di lakukan dalam jabatan Struktural
dan Fungsional.
c. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala UPT berfungsi :
1. Membuat perencanaan dengan menganalisa kondisi, situasi dan Keselamatan Pasien UPT
Puskesmas kemudian menentukan perencanaan kegiatannya;
2. Mengkoordinasikan UPT Puskesmas dengan menjalin kerjasama lintas sektoral baik
internal maupun eksternal khususnya di wilayah kerja UPT Puskesmas;
3. Mengatur pelayanan UPT Puskesmas dengan tata kelola kegitan program pelayanan;
4. Melakukan evaluasi hasil pencapaian program UPT Puskesmas secara terpadu dengan
instansi / Lembaga terkait sebagai pedoman dalam rangka perencanaan pelayanan pada
UPT Puskesmas;
5. Sebagai tenaga ahli pendamping camat, dan
6. Melaksanakan tugas lain yang di berikan oleh Kepala Dinas sesuai bidang tugasnya.
Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Jalan Emas maka Ketua pokja
UKM dan ketua pokja UKP berwenang, menetapkan, memverifikasi dan mengendalikan
perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu.
Ketua pokja UKM dan ketua pokja UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit
penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan
dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang
berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu.

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan Puskesmas Jalan Emas menunjuk seorang penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Jalan Emas yang
meliputi :

13
 1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, PPI, SKP, K3, dan Manajemen
Risiko
2. Melaksankan program mutu puskesmas yang mencakup mutu pada masing-masing unit /
bagian pelaksanaan pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-masing
unit / bagian pelaksana pelayanan yang meliputi askep KMP, UKM, UKPP, termasuk
pengukuran indikator mutu.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan eksternal indikator nasional mutu dan
insiden keselamatn pasien.
5. Menyelenggarakan audit internal mutu.
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun tindak lanjut, umpan
balik, dan perencanaan peningkatan mutu secara berkesinambungan.
7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan, dan SOP mutu pelayanan kesehatan di
puskesmas.
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan skill SDM secara periodik dan berkesinambungan.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan ,rapat koordinasi , staff
meeting, diskusi, Telepon, sms, email, memo/Disposisi.

14
 BAB IV

KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Umum
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi di Puskesmas Jalan Emas terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan system
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi.
2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk melakukan perbaikan
berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan Keselamatan Pasien, serta operasionalisasi
system manajemen mutu dan system pelayanan dalam memberikan pelayanan dan produk
kepada pelanggan/ masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jalan Emas. Kemudian
permasalahan tersebut dibahas dan ditindaklanjuti. Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen
ini tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai
dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen
Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas Jalan Emas sebagai
berikut:
1) Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan, yakni satu tahun sekali
setiap akhir tahun.
2) Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam pertemuan
tinjauan manajemen.
3) Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
4) Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan, daftar hadir,
notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
5) Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan dampaknya pada mutu dan
Keselamatan Pasien.
6) Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system manajemen mutu
maupun system pelayanan.
7) Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif
maupun perubahan pada system manajemen mutu maupun system pelayanan. Dengan
mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas direkomendasikan ke Dinkes
atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.

15
 8) Tindaklanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan diputuskan oleh
Pimpinan Puskesmas.
9) Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan tindak
lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.

4. Tanggung Jawab
a. Pimpinan Puskesmas Jalan Emas
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran -saran perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas Jalan Emas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas
2) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3) Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
4) Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO Pengendalian
Catatan.
5) Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas.
6) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu Keselamatan Pasien kepada Staf
terkait.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, menindak lanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan
Manajemen.

5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
1) Penanggung jawab manajemen mutu bersama tim mutu membuat perencanaan pelaksanaan
Keselamatan Pasien, dan memonitoring mutu pelayanan.
2) Penanggung jawab manajemen mutu mempersiapkan pertemuan dan memberitahu rencana
tersebut kepada peserta pertemuan.
3) Pelaksanaan tinjauan manajemen dilaksanakan sesuai jadwal dengan mengumpulkan
informasi dari obsevasi langsung, proses penyelengaraaan upaya puskesmas, kegiatan pelayanan
puskesmas, dokumen, umpan balik pelanggan, hasil audit, dan hasil penilaian Keselamatan
Pasien.
4) Tim mutu mencatat semua temuan pada saat tinjauan mananjemen

16
 5) Penanggung jawab manajemen mutu, tim mutu, tim audit, dan peserta tinjauan manajemen
membahas hasil tinjauan manajemen
6) Penanggun jawab manajemen mutu, tim mutu, tim audit, dan peserta tinjauan manajemen
membuat analisis hasil tinjauan manajemen.
7) Penanggung jawab manajemen mutu, tim mutu, tim audit, dan peserta tinjauan manajemen
membuat rencana tindak lanjut dari hasil temuan tinjauan manajemen untuk memperbaiki
Keselamatan Pasien.
8) Peserta tinjauan manajemen menerima hasil tinjauan manajemen.
9) Tim mutu mengavaliusi hasil pertemuan tinjauan manajemen
6. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Jalan Emas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 1(Satu) Tahun sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara : Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil Audit Internal
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran dan penilaian terhadap
fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian
nilai atau manfaat dengan menggunakan instrumen audit internal.
2) Umpan balik pelanggan
Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi keluhan, kritik, dan
saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil survei indeks kepuasan pelanggan,
hasil survey kepuasan pelanggan melalaui hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor
yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.
3) Keselamatan Pasien
Proses Keselamatan Pasien harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan
keselamatan pasien.
4) Pencapaian Sasaran Mutu
Keselamatan Pasien proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan
dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun UKP.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran Keselamatan Pasien yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator

17
 b. Sasaran Keselamatan Pasien yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran Keselamatan Pasien yang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak dapat
diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dan stakeholder terkait.
7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran mutu adalah semua karyawan di
Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/ masyarakat. Perubahan dilakukan bilamana ada
perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/ SistemPelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak terhadap
sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan dilakukan perbaikan
terhadap sistem manajemen mutu tersebut.

C. Keluaran Tinjauan Manajemen

Keluaran tinjauan manajemen meliputi :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Jalan Emas menjadi lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan tidak terulang
kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya perbaikan seperti pengadaan
alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang tidak terselesaikan di Puskesmas
diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

18
 BAB V

PENGORGANISASIAN

TIM MUTU PUSKESMAS JALAN EMAS

TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU

1. Penanggung Jawab Mutu
1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, PPI, SKP, K3, dan Manajemen
Risiko
2. Melaksankan program mutu puskesmas yang mencakup mutu pada masing-masing unit /
bagian pelaksanaan pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-masing
unit / bagian pelaksana pelayanan yang meliputi askep KMP, UKM, UKPP, termasuk
pengukuran indikator mutu.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan eksternal indikator nasional mutu
dan insiden keselamatn pasien.
5. Menyelenggarakan audit internal mutu.

19
 6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun tindak lanjut,
umpan balik, dan perencanaan peningkatan mutu secara berkesinambungan.
7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan, dan SOP mutu pelayanan kesehatan di
puskesmas.
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan skill SDM secara periodik dan
berkesinambungan.

2. Koordinator dan tim Audit Internal

1. Bertanggung Jawab membuat audit plan / rencana program audit internal;
2. Menetapkan tim audit internal
3. Melakukan audit internal dan membuat instrumen audit
4. Meyakinkan apakah pelaksanaan sesuai dengan kebijaksanaan,rencana dan prosedur yang di
tetapkan;
5. Meyakinkan tingkat kepercayaan dan cara lainnya yang di kembangkan dalam organisasi;
6. Menilai kualitas pelaksanaan tugas dan tanggung jawab yang telah di bebankan.
7. Memimpin rapat hasil audit internal

3. Koordinator dan tim Mutu Admen

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu admen di puskesmas
2. Menyusun indikator mutu admen
3. Mengumpulkan instrumen indikator mutu admen
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pada kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan
Admen;

4. Koordinator dan tim Mutu UKM

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu UKM di puskesmas
2. Menyusun indikator mutu UKM
3. Mengumpulkan instrumen indikator mutu UKM
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pada kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan
mutu UKM;

5. Koordinator dan tim Mutu UKP

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu UKP di puskesmas
2. Menyusun indikator mutu UKP
3. Mengumpulkan instrumen indikator mutu UKP
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pada kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan
mutu UKP;
5. Melakukan penginputan dan pengumpulan instrumen INM;

20
6. Koordinator dan tim Mutu SKP
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan KP di puskesmas
2. Menyusun indikator mutu KP
3. Mengumpulkan instrumen indikator mutu KP
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pada kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan
mutu KP;
5. Melakukan penginputan dan pengumpulan instrumen SKP;
6. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah yang berkaitan
dengan mutu klinis dan keselamatan pasien;
7. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran keselamatan pasien di
Puskesmas;
8. Mengembangkan program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di Puskesmas;
9. Menjalankan peran dan melakukan motivator,Edukator,Konsultasi,Monitoring dan Evaluasi
implementasi Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien;

7. Koordinator dan tim PPI

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu PPI di puskesmas
2. Menyusun indikator mutu PPI
3. Mengumpulkan instrumen indikator mutu PPI
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pada kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan
mutu PPI;
5. Memastikan PPI berjalan dengan baik di Puskesmas

8. Koordinator dan tim K3

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan K3 di puskesmas
2. Menyusun jadwal pemeriksaan K3 pada staff
3. Menyusun register risiko pada tempat kerja

9. Koordinator dan tim Manajemen Risiko

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Manajemen Risiko di puskesmas
2. Menyusun Register risiko dan identifikasi risiko
3. Menetapkan area prioritas untuk dianalisa risiko
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pada kegiatan yang berhubungan dengan Manajemen
Risiko;
5. Melakukan pertemuan pembahasan FMEA
6. Melakukan pencatatan dan analisa masalah terkait dengan kejadian tidak di harapkan atau
kejadian nyaris cedera dan kejadian potensial cedera.

21
 BAB VI
PENGELOLAAN SUMBER DAYA DAN PERALATAN

A. Penyediaan Sumber Daya

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Puskesmas Jalan Emas
memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik.Sumber daya tersebut berupa
sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber daya dalam bentuk
infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

a) Puskesmas Jalan Emas menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri dari tingkat
pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu) bagi setiap
staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
b) Puskesmas Jalan Emas mengusulkan kepada dinas kesehatan kabupaten untuk pelatihan
atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan kompentensi staf, baik
diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.
c) Puskesmas Jalan Emas menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas melalui
Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam Peningkatan
Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey
kepuasan pelanggan.
d) Puskesmas Jalan Emas melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf untuk
menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk
menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan wewenangnya.

C. Pengelolaan Bangunan Fisik Puskesmas

Puskesmas Jalan Emas menetapkan, menyediakan dan memelihara sarana bangunan
fisik yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
yang berkualitas.Proses Pemeliharaan menjadi tanggung Jawab Dinas kesehatan Kabupaten
Tangerang.Pelaksanaan Pemeliharaan melibatkan pihak Internal (Out Sourcing ) yang
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

D.Pengelolaan PraSarana (Sistem Utilitas ) Puskesmas

Puskesmas Jalan Emas menetapkan, menyediakan dan memelihara Prasarana (Sistem
Utilitas) yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan

22
 puskesmas yang berkualitas.Proses Pemeliharaan menjadi tanggung Jawab Dinas kesehatan
Kabupaten Tangerang.

E.Pengelolaan Perawatan ( Pemeliharaan,Perbaikan,Kalibrasi)

Puskesmas Jalan Emas menetapkan, menyediakan dan memelihara Prasarana (Sistem
Utilitas) yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
yang berkualitas.
terdiri dari:
1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: meja, komputer)
2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan puskesmas (misal: tensimeter, timbangan)
3. Sarana pendukung (misal: mobil ambulance, Mobil Operasional, Komputer, telepon)
a.Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang ada di setiap unit
b.Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan Barang
c.Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan.

F.Pengelolaan Lingkungan Kerja

Puskesmas Jalan Emas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan
daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Puskemas Jalan Emas menerapkan prinsip 5S + 1 A
( Senyum, Sapa, Salam, Sopan, dan Santun + Action)

23
 BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak,Remaja,Lansia termasuk KB
b. Promosi Kesehatan
c. Kesehatan Lingkungan
d. Upaya Perbaikan Gizi Keluarga
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Tidak Menular
2. Upaya Kesehatan masyarakat Pengembangan
a. Kesehatan Tradisional
b. Upaya Kesehatan Mata dan Pencegahan Kebutaan
c. Upaya Kesehatan Telinga(Pencegahan Gangguan Pendengaran)
d. Pencegahan dan Penanggualangan Penyakit Gigi
e. Kesehatan Olahraga
f. Bina Kesehatan Kerja
g. Kesehatan Jiwa
3. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Keselamatan
Pasien.
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun ( RUK tahunan) kemudian dirinci dalam
RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK , JKN dan Operasional
Puskesmas yang bersumber APBD.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua desa diwilayah
Puskesmas Jalan Emas dan jaringannya, sehingga di harapkan semua masyarakatnya
mudah mengakses program-program UKM.
c. Pengukuran Keselamatan Pasien UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Keselamatan
Pasien Selama Setahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan
setiap bulan.

24
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Jalan Emas dan Penanggung
Jawab masing-masing pelayanan ( program) ditentukan melalui Surat Keputusan
Pimpinan Puskesmas Jalan Emas tentang “PENUNJUKAN PEMEGANG
PROGRAM “.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil pelaksanaan Proses
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program dan
dilanjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan stakeholder terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati, memenuhi ketentuan
yang berlaku
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parkir.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan harus sesuai SOP yang ditetapkan.

5. Sasaran Keselamatan Pasien UKM

a. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, menulis surat untuk saran yang telah disediakan di
Puskesmas Jalan Emas, Kuisioner kepuasan pelanggan, Survey Kancing (Smile
and Frown).
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik sesuai
dengan kententuan teknis program dimana program/kegiatan yang diaudit
program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya keluhan dari sasaran.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakaryamini Bulanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Keselamatan Pasien Puskesmas.
b. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui ketercapaian
sasaran program,kemudian dilakukan analisa dan membuat rencana tindak lanjut.

25
 c. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang ditentukan,
mingguan, bulanan dan triwulan.
d. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan / Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
e. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian Keselamatan Pasien dan SPM membuat
rencana kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan Keselamatan
Pasien dengan cara menindak lanjuti hasil pelayanan mutu dan Keselamatan Pasien
yang tidak sesuai dengan standar/ indikator yang telah ditetapkan..
f. Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapain
Keselamatan Pasien.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

1. Pelayanan Klinis yang berorientasi Pasien
- Pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.

- Pasien menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.

- Pasien menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.

- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak ada dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan maka pasien di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
- Pasien menerima obat dari loket obat dan pulang.
2. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di
masing – masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis.
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Membuat pelaporan manajemen resiko.
4. Analisis dan Tindak Lanjut
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang ditentukan,
mingguan, bulanan dan triwulan
5. Penerapan Manajemen Risiko
Membuat pelaporan manajemen resiko.

26
 BAB VIII
KEGIATAN PENGUKURAN,ANALISIS,DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU
PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Pengukuran,analisis dan upaya perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan

Pasien.Melakukan Manajemen Resiko yaitu Mengidentifikasi Resiko yang mungkin terjadi di
masing-masing unti pelayanan dan lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayanan Medis.

A. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU

Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas di lakukan dengan
menggunakan penilaian Indikator Mutu yang di tetapkan baik Administrasi
Manajemen,UKM,UKP.

B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan
pasien.Perbaikan Mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana
jika didukung oleh Komitmen dan peran aktif seluruh kayawan Puskesmas.
Upaya Perbaikan Mutu diawali dengan penggalangan Workshop Pemahaman Mutu
dan Penggalangan Komitmen.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas,serta lintas sector terkait
masyarakat dan penggna perlu dilibatkandlam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan
masyarkat dan lintas sector terkait,kotak saran, Survey kebutuhan dan Kepuasan
pelanggan,Umpan Balik Masyarakat baik melalui SMS maupun complain yang
diajukan.
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Manajerial
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat,maka perlu disussun Program
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Manajerial,yang meliputu;
g. Penilaian Mutu dan Keselamatan Pasien Manajerial
- Penyusunan indikator Mutu/Keselamatan Pasien Manajerial
- Pengumpulan data Keselamatan Pasien dengan menggunakan indicator yang
disusun.
- Analisis data Keselamatan Pasien dan tindak lanjut
- Kaji Banding Keselamatan Pasien dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut.

b. Audit Internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki Mutu dan Keselamatan
Pasien baik pelayanan UKM ,UKP dan Manjerial yang di lakukan oleh Tim Audit
Internal dengan rencana program Audit ysng terjadwal selama 1(satu) tahun dan
periodic.
27
 c Pertemuan Tinjauan Manajemen
1) Pertemuan tinjauan Manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi;
- Penanggung Jawab manajemen mutu bersama tim Mutu membuat
perencanaan pelaksanaan Keselamatan Pasien, Memonitoring Mutu
Pelayanan.
- Penanggung Jawab Manajemen Mutu mempersiapkan pertemuan dan
memberitahu rencana tersebut kepada peserta pertemuan.
- Pelaksanaan Tinjauan Manajemen dilaksanakan sesuai jadwal
dengan Mengumpulkan informasi dari Observasi langsung, proses
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas, Kegiatan Pelayanan Puskesmas, Dokumen, Umpan Balik
Pelanggan, hasil Audit, dan hasil penilaian Keselamatan Pasien.
2) Dengan output Tinjauan Manajemen,Meliputi:
- Tim Mutu mencatat semua temuan pada saat Tinjauan Manajemen
- Penanggung jawab Manajemen Mutu, Tim Mutu, Tim Audit,dan peserta
tinjauan manajemen membahas hasil tinjauan Manjemen.
- Penanggung Jawab manajemen Mutu, Tim Mutu, Tim Audit, dan peserta
Tinjauan manajemen membuat analisis Tinjauan manajemen.
- Penanggung Jawab manajemen Mutu, Tim Mutu, Tim Audit dan peserta
Tinjauan Manajemen , membuat rencana tindak lanjut dari hasil
temuan tinjauan
manajemen untuk memperbaiki Keselamatan Pasien.
- Peserta Tinjauan Manajemen menerima hasil tinjauan manajemen.
- Tim Mutu mengevaluasi hasil pertemuan Tinjauan Manajemen.
Pertemuan ini di lakukan 1 (satu) kali setahun.

d.Evaluasi Keselamatan Pasien Pihak ketiga

Keselamatan Pasien pihak ketiga yang bekerjasama dengan Puskesmas
perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa produk / jasa yang di berikan pihak
ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan Pasien.

4. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UKP

a. Penilaian Mutu dan Keselamatan Pasien UKP:
- Penyusunan indicator mutu/Keselamatan Pasien manajerial;
- Pengumpulan data Keselamatan Pasien dengan menggunakan indicator yang telah
disusun;
- Analisis data Keselamatan Pasien dan tindak lanjut;
- Kajibanding Keselamatan Pasien dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut.

28
 b. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien UKP
Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien UKP di lakukan berdasarkan analisis
keselamatan Pasien .Capaian Keselamatan Pasien yang belum sesuai dengan target
yang diharapkan dianalisis dan di tindak lanjuti. Adanya Umpan Balik dan keluhan
sasaran UKP dan Masyarakat di analisis dan di tindaklanjuti.

5. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UKP

a. Penetapan Area Prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
b. Pemantauan Keselamatan Pasien pada Area Prioritas dengan Indikator yang di
tetapkan.
c. Penerapan Manajemen resiko pada Area Prioritas.
d. Monitoring dan Penilaian Keselamatan Pasien pelayanan klinis pada masing-
masing unit pelayanan dan Tindak Lanjutnya.
e. Monitoring,penilaia Keselamatan Pasien dan perilaku SDM Klinis dan Tindak
lanjutnya.
f. Upaya perbaikan Mutu pelayanan Klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian Keselamatan Pasien maupun umpan balik Pelanggan.
g. Pelaporan dan tindak lanjutnya insiden keselamatan pasien.
h. Penyusunan dan Penerapan Panduan Praktik Klinis
i. Monitoring dan tindak lanjutnya terhadap 6(Enam) sasaran Keselamatan Pasien.

6. Implementasi Manajemen resiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP
Manajemen Resiko dilakukan baik sebagai Upaya reaktif maupun
Preventif.Resiko yang di perkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus di identifikasi dan di tindak lanjuti.Jika terjadi kejadian baik
akibat pelayana UKM maupun UKP harus di tindaklanjuti dengan mitigasi dan upaya
pencegahan agar tidak terjadi lagi.Puskesmas wajib menyusun register resiko baik
resiko fasilitas,maupun resiko yang mungkin di akibatkan oleh pelayanan yang di
sediakan.

29
 BAB IX
METODA

Metoda dalam peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian Keselamatan Pasien dan tindak lanjut dengan melalui Analisis terhadap capaian
Keselamatan Pasien, Kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
Pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut,
mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti siklus PDCA.
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan Korektif dan tindakan Preventif.
d. Menerapkan manejemn Resiko baik pada pelayanan Manajerial,UKM,dan UKP dengan
Tahapan:
- Menetapkan Lingkup manajemen Resiko

- Melakukan Analisis resiko dan menindak lanjuti

- Manajemen resiko diterapkan dengan baik secara Reaktif maupun proaktif.

- Upaya Proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan

terjadinya resiko dengan menggunakan metoda FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis).
- Upaya Reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah
terulangnya kejadian dengan menggunakan ivestigasi sederhana pada band hijau dan
biru, serta menggunakan RCA (Root Cause Analysis) pada band kuning dan merah.

30
 BAB X
PENCATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien dicatat dan di laporkan kepada
kepala Puskesmas setiap tiga bulan.

BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan Upaya Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan oleh
para Penanggung Jawab UKM dan UKP.
Penanggung Jawab Manajemen Mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan
Program Mutu.
Evaluasi keseluruhan Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali,dan dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan kabupaten
Tangerang.

31
 BAB XII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas

Jalan Emas ini, diharapkan bahwa Proses Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan
diberlakukan di Puskesmas Jalan Emas dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat.
bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Jalan Emas dilakukan dengan berorientasi
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Jalan Emas diharapkan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Akhirnya diharapkan Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di Puskesmas Jalan Emas
akan Senantiasa dapat teukur, akan selalu di monitoring sehingga dapat mengendalikan
berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalau disempurnakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.

Ditetapkan di : Kabupaten Tangerang

Kepala Puskesmas Jalan Emas,

dr. Hj. Yasmina Ediani

NIP: 19760919 201001 2 002

32