Manual Mutu Klego2 Draf - Edit - ISI 18 JUNI

Pedoman Mutu Pelayanan Puskesmas Klego II
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kecamatan Klego terletak diantara Kecamatan Simo,Karanggede Andong
dan Kecamatan Kemusu, di Kecamatan Klego Luas Wilayah 51.8773 Km2 Jumlah
Penduduk 46 640 jiwa agar penduduknya dapat tertangani dalam hal Kesehatan maka
Pemerintah Daerah menjadikan Puskesmas Klego Menjadi dua Puskesmas Yaitu
Puskesmas Klego I dan Puskesmas Klego II, di Puskesmas Klego I merupakan
Puskesmas dengan rawat inap dan sudah ter Akreditasi Dasar sedangkan Puskesmas
Klego II dengan Puskesmas Non rawat inap ter Akreditasi Madya.
Puskesmas Klego II dengan Luas Wilayah 2.766,39 km2 Luas Bangunan 337 M2
mempunyai jarak tempuh ke Kota sekitar 46 km waktu tempuh yang di butuhkan 60
menit dengan menggunakan kendaraan roda 2. Sedangkan jarak terjauh dari 6 Desa
dari Puskesmas dengan desa Wilayah kerja antara 10 Kmdapat di jangkau dengan
menggunakan kendaraan roda 2 dengan waktu tempuh 30 menit mengingat kondisi
jalan yang rusak, Sedangkan jumlah Penduduk Klego II terdiri dari Jumlah Penduduk
Laki laki 11.735 dan Penduduk Perempuan 11.894 dengan jumlah keseluruhan 2.629
jiwa dengan kepadatan penduduk yang merata dengan sarana dan prasarana
Transportasi yang dimiliki Puskesmas Klego II yaitu 1 Mobil Pusling dan 10 Sepeda
Motor.
1. Profil Puskesmas Klego II

a) Gambaran Umum
Puskesmas Klego II sebagai salah satu Puskesmas dari 26 Puskesmas di
Kabupaten Boyolali mempunyai tugas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali untuk melaksanakan tiga fungsi pokok Puskesmas. Upaya
kesehatan yang dilaksanakan meliputi Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Klego II
merupakan salah satu dari 26 Puskesmas yang ada di Kabupaten Boyolali, terletak di
Desa Selorejo Sumberagung, Kecamatan Klego. Adapun batas wilayah Puskesmas
Klego II adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : berbatasan dengan Desa Kendel, Kecamatan
Kemusu
Sebelah Selatan : berbatasan dengan Desa Wates, Kecamatan Simo
Sebelah Timur : berbatasan dengan Desa Andong, Kecamatan
Andong
Sebelah Barat : berbatasan dengan Desa Bade, Kecamatan Klego
1
Puskesmas Klego II mempunyai Wilayah Kerja di 6 desa yaitu: Karangmojo,

Sumberagung, Banyuurip, Sangge, Kalangan, sendangrejo. Dari luas wilayah ini, semua
bisa dijangkau dengan kendaraan roda dua maupun roda empat. Jarak yang terdekat
adalah 0,5 km yaitu desa Sumberagung dan yang terjauh adalah 10 km yaitu desa
Sendangrejo.Puskesmas Klego II memiliki 6 desa siaga (Poskesdes), dengan jenis
pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
b) Gambaran Khusus
Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan, di

jelaskan bahwa Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri di
Bidang Kesehatan serta mempunyai pengetahuan dan ketrampilan melalui Pendidikan
Kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan Kewenangan untuk melakukan Upaya
Kesehatan guna memenuhi tuntutan Masyarakat terhada Pelayanan Kesehatan yang
Profesional jumlah dan kwalifikasi tenaga Kesehatan terus menerus dintingkatkan. Pada
tahun 2019 Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas terus bertambah hingga
mencapai 28 orang yang terdiri dari 1 Orang Kepala Puskesmas, 1 Orang Kasubbag
Umum dan Kepegawaian serta 26 orang Staf yang masing masing beragam latar
belakang pendidikannya. Untuk Struktur Organisasi Kegiatan Operasional dan Interaksi
Fungsi fungsi dalam menjalankan kapasitasnya di petakan sebagaimana tampak dalam
bagan ( Terlampir )
c) Visi Misi Motto dan Tata Nilai

VISI
Menjadikan Puskesmas Klego II yang bermutu menuju masyarakat klego sehat
MISI
 Meningkatkan kompetensi Sumber Daya Manusia, sarana dan mutu pelayanan.
 Menumbuhkan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
MOTTO
Melayani Dengan Sepenuh Hati
TATA NILAI DAN BUDAYA KERJA PUSKESMAS KLEGO II ” SEJUK”

1. SEMANGAT
Semangat, dalam melakukan kegiatan pelayanan di Puskesmas Klego II baik di dalam
maupun diluar gedung.
2. EDUKATIF
Edukatif, selalu menggali ilmu untuk mengikuti perkembangan maupun kemajuan
informasi yang ada didalam kesehatan.
3. JUJUR
Jujur memberikan informasi kepada klien sesuai dengan dasar keilmuan yang dimiliki dan
sesuai dengan aturan yang ada.
4. UNGGUL
Unggul, dalam sarana prasarana, Sumber Daya Manusia dan pelayanan yang ada.
5. KOMPETEN
Kompeten, memberikan pelayanan sesuai kompetensi yang dimiliki sesuai kompetensi
yang dimiliki dan tupoksi.
d) Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu puskesmas Klego II sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan antara lain:
a. Sesuai dengan, visi, misi, dan tata nilai Puskesmas Klego I
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.
d. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
e. Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.
f. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif dan efesien.
e) Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Pelayanan : - Promkes
- Kesling
- Kesehatan Ibu dan Anak
- Keluarga Berencana
- Gizi
- Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
- Perawatan Kesehatan Masyarakat
- Usaha Kesehatan Sekolah

- Lansia
- Gigi dan Mulut di Sekolah dan Masyarakat
- Kesehatan Jiwa
b) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
- Pendaftaran dan Rekam Medik
- Pelayanan Umum ( Dewasa dan Lansia )
- Pelayanan Kesehatan Anak
- Pelayanan Kesehatan Ibu
- Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit
- Pelayanan Kesehatan Pada Remaja
- Pelayanan Gigi dan Mulut
- Pelayanan Imunisasi
- Pelayanan Keluarga Berencana
- Pelayanan Laboratorium
- Pelayanan Obat
- Pelayanan Kegawat Daruratan
Proses Pelayanan Terlampir
Alur Upaya Klinis Terlampir
PROSES PELAYANAN
Audit Mutu
Internal
Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen
Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan
Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n
Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi
Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang
Penyimpanan
Barang
Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu
4
UPAYA KLINIS
Pasien datang
ambil no. urut
pasien dipanggil
sesuai nomor urut
Menanyakan
maksud
kedatangan
Mencatat di buku
Membuat kartu Pernah berkunjung
register Belum
pendaftaran baru sebelumnya?
pendaftaran
Ya
Mencari di buku
Membuat family Bawa kartu
register Tidak
folder pasien baru pendaftaran
pendaftaran
Meminta kartu
Mencari family
tanda pengenal
folder
puskesmas
Ya
Mencari family
folder
Mencatat di buku
register
Memberi blanko
resep dan cap
tanggal
Menyerahkan family
folder ke unit terkait
5
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standard mutu Puskesmas yang meliputi sistem
manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan yaitu :
1. Tanggungjawab manajemen,
2. Tinjauan manajemen,
3. Manajemen dan sumber daya
4. Penyelenggaraan pelayanan upaya Puskesmas, yang meliputi upaya kesehatan
perorangan (UKP) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien / pelanggan.
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas Klego II mencakup:
1. Jenis Layanan di dalam gedung Puskesmas meliputi:
 Pelayanan Pemeriksaan Umum,
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut,
 Pelayanan KIA/KB,
 Konsultasi Gizi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Farmasi,
 Laboratorium
 Fisioterapi
2. Jenis layanan di luar gedung Puskesmas meliputi
 Promosi Kesehatan,
 Kesehatan Lingkungan
 KIA, KB, Imunisasi (Posyandu)
 Perbaikan Gizi Masyarakat
 P2M ( Posbindu PTM)
 UKS, UKGS, Kesehatan Jiwa, Kesehatan Kerja, Kesehatan Usila (Posyandu
Lansia), Perkesmas, yang merupakan program kegiatan pengembangan
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Klego II dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
maupun untuk upaya kesehatan masyarakat.
1. Tujuan Khusus
a) Tersusunnya Pedoman Manual Mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam upaya
mengatasi masalah atau sebagian masalah Kesehatan di Masyarakat
b) Tersusunnya Pedoman Manual Mutu setelah turunnya alokasi Sumber Dana untuk
Kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber
c) Mendukung tercapainya Visi Puskesmas Klego II
d) Terlaksananya Akreditasi Puskesmas Klego II tahun 2019
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3441 );
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan,
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298; tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 413);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1423);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 5 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan
Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2009 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 110);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 183)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali 16 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2019 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun 2019 Nomor 225);
14. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 41 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Boyolali
15. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 25 Tahun 2018 Tentang Kedudukan, Sususnan
Organisasi,Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Boyolali
(Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2018 Nomor 25);
16. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 26 Tahun 2018 Tentang Pembentukan Unit
Prelaksana Tehnis Pada Dinas Daerah Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun 2018 Nomor 26); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Boyolali Nomor 6 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Boyolali 26 Tahun 2018 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Tehnis Pada Dinas
Darah Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2019 Nomor 6);
17. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 30 Tahun 2018 Tentang Uraian Tugas Jabatan Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2018
Nomor Salinan sesuai dengan aslinya);
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Nomor 440/2362/ Tahun 2016
tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali.
Acuan yang di gunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah : Standar Akreditasi
Puskesmas dan persyaratan ISO : 9001: 2008 dan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP ) Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017, Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali Tahun 2018.
Landasan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar Pelaksanaan Pembangunan
Kesehatan adalah :
1. Perikemanusiaan
Setiap kegiatan program kesehatan harus berlandaskan perikemanusiaan yang dijiwai,
digerakkan dan dikendalikan oleh keimanan dan ketakwaan kepada Tuhan yang Maha
Esa
2. Pemberdayaan dan Kemandirian
Individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya bukan saja obyek, namun
sekaligus pula subyek kegiatan dan proyek program kesehatan. Segenap komponen
bangsa bertanggungjawab untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya. Setiap program kesehatan harus
mampu membangkitkan peran serta individu, keluarga dn masyarakat sehingga dapat
menolong dirinya sendiri. Dengan dasar ini, setiap individu, keluarga dan masyarakat
melalui program kesehatan difasilitasi agar mampu mengambil keputusan yang tepat
ketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Warga masyarakat harus bahu membahu
menolong siapa saja yang membutuhkan pertolongan agardapat menjangkau fasilitas
kesehatan yang sesuai kebutuhan dalam waktu sesingkat mungkin. Di lain pihak, fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada perlu terus diberdayakan agar mampu memberikan
pertolongan kesehatan yang berkualitas, terjangkau sesuai dengan norma sosial budaya
setempat serta tepat waktu.
3. Adil dan merata
Setiap individu, keluarga dan masyarakat mempunyai kesempatan yang sama untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sehingga dapat mencapai derajat
kesehatan yang setinggi - tingginya. Kesempatan untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan tepat waktu tidak boleh
memandang perbedaan ras, golongan, agama, suku dan status social ekonomi seorang
individu ,keluarga atau sekelompok masyarakat.
Pembangunan kesehatan yang cenderung urban based harus terus diimbangi dengan
upaya- upaya pelayanan kesehatan yang bersifat rujukan,
bersifat luar gedung maupun yang bersifat satelit pelayanan. Dengan demikian,
pembangunan kesehatan dapat menjangkau kantong
kantong penduduk risiko tinggi yang merupakan penyumbang terbesar kejadian sakit dan
kematian. Kelompok penduduk inilah yang esungguhnya lebih membutuhkan pertolongan
karena selain lebih rentah terhadap penyakit, kemampuan membayarmereka jauh lebih
kecil / sedikit.
4. Pengutamaan dan Manfaat
Pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan/atau kesehatan
dalamkegiatan, proyek dan program kesehatan harus mengutamakan peningkatan
dan pencegahan penyakit. Kegiatan, proyek, dan program kesehatan
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalahnaskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti keterangan
dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja
Penyelenggaraan Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan dan
dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atau berhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan)
sesuatu (tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau
keterangan terhadap kualitas.
5. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana kegiatan.
6. Kebijakanmutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi tentang
komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
7. Kepuasanpelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen berupa
evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan
harapan pelanggan/konsumen.
8. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
9. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
10. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
11. Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan.
12. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan secara
tetap.
13. Perencanaan Tingkat Puskesmas : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
14. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan
atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
15. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
16. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
17. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
18. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
19. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
20. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
21. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
22. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
23. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
24. Tindakankorektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar
tidak terulang lagi.
25. Tindakanpreventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
BAB II
SISTEM MANAGEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Puskesmas Klego II menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan Standard
Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat /
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur /
menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.Kegiatan sistem
manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan – Do – Check – Action dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal.
1. Kepala Puskesmas :
a. Menetapkan Sistem Manajemen akreditasi Puskesmas.
b. Terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
c. Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada didalam proses
bisnis.
d. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan da
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas.
b. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
ini dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP dan Penanggung jawab
Program :
a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggng jawabnya.
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait dengan
unit masing-masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan

terus menerus.
Puskesmas Klego II menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Puskesmas Klego II melakukan proses pengendalian subkontraktor dengan cara
melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.SistemmutuPuskesmas
Disusununtukmemastikantelahditerapkannyapersyaratanpengendalianterhadapproses
-proses penyelenggaraanpelayanankepadamasyarakatbaikpenyelenggaraanupaya
kesehatan masyarakat maupunupaya kesehatan perorangan, yang meliputikejelasan
proses pelayanandaninteraksi proses dalampenyelenggaraanpelayananan,
kejelasanpenanggungjawab,
penyelenggaraanpelayananitusendirimulaidariperencanaan yang
berdasarkebutuhanmasyarakat/pelanggan, verifikasiterhadaprencana yang disusun,
pelaksanaanpelayanan danverifikasiterhadap proses pelayanandanhasil-hasil yang
dicapai, monitoring danevaluasisertaupayapenyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen,
pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen,
percetakan dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama,
pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan
tentang dokumen baru.
1. Definisi
a. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas Klego II yang
dijadikan acuan untk melakukan suatu pekerjaan.
b. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan daftar

pemegang dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum
dalam daftar pemegang dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
c. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar daftar
pemegang dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
d. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala
Puskesmas, Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal
(Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist
dokumen baik untuk dokumen internal maupun dokumen eksternal serta Daftar
Pemegang Dokumen untuk mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-
dokumen tersebut diperiksa dan disetujui Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan.
Dokumen yang berlaku di Puskesmas Klego II ditandai dengan logo Puskesmas
Klego II, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
terbit dan penjelasan keabsahan dokumen. Dokumen eksternal dalam bentuk
hardcopy dikendalikan dengan pemberian stempel “Eksternal”. Dokumen eksternal
dalam bentuk softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist
dokumen eksternal.
Prosedur Pengendalian Dokumen Meliputi :
a) Menyetujui Dokumen sebelum terbit
b) Memberikan Cap Kendali untuk dokumen yang di berlakukan , dan di Cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c) Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan
dokumen
d) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen terindifikasi
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang di terapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional Sistem
Manajemen Mutu di identifikasi dan di distribusinya di kendalikan
f) Catatan dan rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus di
kendalikan, Puskesmas menerapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang di perlukan untuk identifikasi, Penyimpangan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan catatan/rekaman implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali
g) Untuk memperjelas dokumen mutu / akreditasi puskesmas di lengkapi dengan
contoh contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
Dokumen Asli mempunyai tanda stempel “‘ASLI” disimpan secara hardcopy

kemudian didistribusikan sesuai dengan daftar pemegang dokumen setelah lebih
dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN TERKENDALI”. Dokumen kertas yang beredar
diluar Puskesmas Klego IIdan atau tidak tercantum dalam daftar pemegang
dokumen dan atau tidak mempunyai tanda stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”,
maka dokumen tersebut merupakan “DOKUMEN TIDAKTERKENDALI”. Dokumen
kertas yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan. Dokumen eksternal
dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar dokumen
eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan
cara penghancuran.
Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu
dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
2. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
a. Karyawan terkait
1) Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan dokumen
dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen.
2) Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung
jawab Unit/Program mengenai usulan perubahan/penambahan dokumen
tersebut.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
1) Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen.
2) Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan
Perubahan/Penambahan dokumen.
3) Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan mutu di
Puskesmas Klego II sehingga setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah serta
tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1. Definisi
a. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu yang
harus ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
b. Daftar Catatan Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi,
lokasi penyimpanan, metode penyimpanan, dan mas berlaku catatan mutu.
2. Pengkodean dokumentasi pelayanan meliputi :
1. Administrasi Manajemen dengan Kode A
a. BAB I, ( A / I )
b. BAB II, ( A / II )
c. BAB III, (A / III )
2.Pelayanan Program dengan Kode B
a. BAB IV, ( B / IV )
b. BAB V, ( B / V )
c. BAB VI, ( B / VI )
3.Pelayanan Klinik dengan Kode C
a. BAB VII, ( C / VII )
b. BAB VIII, ( C / VIII )
c. BAB IX, ( C / IX )
4.Cara Penulisan dokumen
a. Standar Operasional Prosedur : SOP
b. Daftar Tilik : DT
c. Kerangka Acuan Kerja : KAK
d. Surat Keputusan : SK
e. Kebijakan : KB
5. Dokumen External : DE
a. Manual Mutu : MANTU
b. Form Catatan Mutu : FCM
6. Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis
FCM : menyatakan Form Catatan Mutu
PK : menyatakan Pelayanan Klinis
NORU : menyatakan nomor urut
7.Catatan Mutu pada Tata Usaha
TU : menyatakan Tata Usaha
8.Catatan Mutu pada Tim Mutu

FCM-TM-NORU
TM : menyatakan Tim Mutu
Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran. Kepala Sub.
Bagian Tata Usaha atau Penanggung jawab UKP/UKM mengidentifikasi dan mendata
catatan mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan
salinan Daftar Catatan Mutu kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu. Penanggung
jawab unit/program menyimpan Catatan Mutu dan memeriksa Catatan Mutu jika
melewati masa berlaku, maka meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen
Mutu untuk melakukan pemusnahan. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada
catatan mutu, maka mengisi formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya
(LKP) lalu melakukan tindakan perbaikan.
Semua rekaman / arsip di Puskesmas Klego II harus dikelola dengan baik.
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi
D. PENYIMPANAN DOKUMEN
a) Semua dokumen mutu akreditasi aktif / terkendali pemberi masa berlaku selama 3 tahun
setelah itu perlu dilakukan evaluasi ( direvisi, di ganti atau tidak terkendali )
b) Dokumen Rekam Medik / Klinik in aktif wajib di simpan sekurang kurangnya 3 tahun
terhitung dari tanggal terakir pasien meninggal atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana di maksud di atas dilampaui maka rekam medik /klinik dapat di
musnahkan kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lain harus di simpan dalam
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal saat di buatnya.
c) Sistem Penyimpanan Resep yang telah di layani di Puskesmas harus di pelihara dan di
simpan minimal 2 tahun.
d) Penyimpanan dokumen mutu / akreditasi perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen /arsip/Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali.
e) Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi di simpan masing masing kelompok pelayanan
sedangkan di sekretariat tim mutu /akreditasi dan manajemen ( Admen ) menyimpan
Master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
f) Untuk Prosedur Kerja yang masih terkendali ( belum lebih dari 3 tahuan ) dan
memakai istilah prosedur tetap ( protab ) masih bisa di gunakan, Selanjutnya apabila
protab tersebut sudah lebih dari 3 tahun, maka harus di revisi dengan format baru (
SOP ).
E. SISTEM PENOMERAN
a) Cara Penomeran
Kode Dokumen / Jenis dokumen dan Nomor Urut / Kode Puskesmas / Bulan / Tahun
Contoh :
 445/SOP - 001/106/ III /2019
445 : Kode Dokumen
SOP : Jenis Dokumen
001 : Nomor Urut Dokumen
106 : Kode Puskesmas
III : Bulan
2019 : Tahun
 445/SK - 001/106/ III /2019
445 : Kode Dokumen
SK : Jenis Dokumen
001 : Nomor Urut Dokumen
106 : Kode Puskesmas
III : Bulan
2019 : Tahun
b) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Boyolali
c) Penomeran dokumen di kelompok pelayanan di lakukan oleh kelompok
pelayanan masing masing di sesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah di
tentukan.
d) Penomeran dokumen di urutkan sesuai dengan pengkodean.
e) Format dokumen di atur /diseragamkan dengan contoh format standar
operasional /prosedur format terlampir
f) Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud sebagai berikut :
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
2. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman terentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama
3. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo
daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
4. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4

(215 x 330 mm);
5. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah
A4 (210 x 297 mm);
6.Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato adlaah A5 (165 x 215
mm).
7.Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran yaitu:
a) Penggunaan jenis huruf pica; Arial font size 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan, untuk produk surat;
b) Bookman old style, font size12 atau disesuaikan dengan kebutuhan untuk
produk hukum Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
g) Azas, Prinsip, Susunan, Pengelolaan, Penyelenggaraan, Tingkat Keamanan,
Kecepatan Proses, Kewenangan Pendelegasian Wewenang dan lain lain
dalam Tata Naskah yang di gunakan berpedoman pada Perbub Tata Naskah
Nomor 41 Tahun 2011 Kabupaten Boyolali terlampir.
F) PENATAAN DOKUMEN
1) Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas di
kelompokkan masing masing BAB /Kelompok Pelayanan /UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian serta diberikan daftar secara berurutan.
2) Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah di sepakati ( Kuning untuk
Admen, Merah : UKP, dan Hijau UKM )
3) Setiap dokumen Tim Mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam istrumen
4) Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM/UKP dan untuk dokumen mutu di simpan di
sekretariat ( Admen, UKP,UKM ) serta di kelola oleh masing masing penanggung
jawab.
5) Dokumen SOP/SK yang di buat oleh masing masing pelaksana agar di buat rangkap 3
( untuk Master, untuk Tim Admen ,dan untuk pelaksana /Upaya )
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya
kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala
puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan
Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Klego II.
7. Kepala Puskesmas Klego II :
a. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
b. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
c. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
d. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu.
8. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
a. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
b. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinajuan
Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu tahun.
9. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP mensosialisasikan
kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
10. Mengkomunikasikankepadapenanggungjawabmanajemenmutu,
penanggungjawabupayadanseluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
11. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Klego I dan memastikan indikator mutu dan
sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
12. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
B. FOKUS PADA PELANGGAN / SASARAN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan
keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Klego II.
1. Kepala Puskesmas :
a. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan
tercapainya kepuasan pelanggan.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
a. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
3. Penanggung jawab UKP/UKM:
a. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada Kepala
Puskesmas.
b. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
c. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk memenuhi
kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas Klego II adalah masyarakat/sasaran program dan
pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas Klego II dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan Puskesmas Klego II.
Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Klego II yaitu :
1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi masukan
mengenai kebijakan mutu Puskesmas Klego II serrta pelaksanaan aktivitas yang
berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Manajemen Mutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
mutu Puskesmas.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Klego II.
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap Unit
pelayanan.
b. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit pelayanan untuk
mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan.
c. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
a. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing unit
pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
b. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing program sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP
a. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamtan Pasien.
b. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
c. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4. Penanggung jawab UKM
a. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
b. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
c. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-masing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen
Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi

indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Pedoman ini menjelaskantangungjawabdan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Klego II.
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
c. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
a. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
a. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
b. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
c. Melaporkan kepada Kepala Puskesmastentang kegiatan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan

a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
c. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
b. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
c. Memahami persyaratan pelangganPuskesmas.
Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di Puskesmas
Klego II, yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peran, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. KepalaPuskesmasmenunjuk dan menetapkan penanggung jawab manajemen mutu
yang memiliki tanggungjawab dan wewenang :
a. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemenmutu Puskesmas
ditetapkan, diimplementasikan, dandipelihara.
b. Melaporkankepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan perbaikan yang diperlukannya.
c. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur organisasi.
E.1 Uraian Tugas Kepala Puskesmas

Wewenang
1. Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
2. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di puskesmas
berdasarkan peraturan dan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
3. Menetapkan aturan dan kebijakan internal Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas
sesuai protap dan profesionalisme
2. Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
3. Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.
Tugas
1. Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
2. Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan sistem
manajemen mutu
3. Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas serta
menyusun rencana evaluasi
4. Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah
tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksana program berdasarkan kompetensinya
dan tugas tambahannya)
5. Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan lintas
sektor terkait.
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali
E.2 Uraian Tugas Ketua Tim Mutu

Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai
wakil manajemen
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
Tugas
1. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
3. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

4. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
5. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
6. Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan
7. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala puskesmas
E.3 Uraian Tugas Sekretaris Tim Mutu
Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatanMutu
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
Puskesmas
Tugas
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil Manajemen
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
4. Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur dan
tercatat
Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmasdan ketua
tim Mutu/wakil manajemen
E.4 Uraian Tugas Auditor Internal
Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik, objektif
dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu telah sesuai
dengan perencanaan
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu dan
kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum
Tugas
1. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi: pembagian auditee
dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen,menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
2. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang ,
mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
3. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim mutu/wakil manajemen
4. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
E.5 Uraian Tugas Tim Survei Pelanggan
Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai
tim survei di Puskesmas Klego II
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
survei yang telah dilakukannya
Tugas
1. Merencanakan pelaksanaan survei Puskesmas
2. Melaksanakan seluruh kegiatan survei Puskesmas
3. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survei kepada ketua tim mutu.
4. Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya
Tugas Tambahan
E.6 Uraian Tugas Koordinator Unit :

Wewenang :
1. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
2. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
1. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
3. Memastikan perbaikan terus-menerus pada semua aspek kegiatan.
4. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan
pasien dan memastikan semua terpenuhi.
5. Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasarn mutu masing-masing unit.
6. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai.
7. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

8. Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
1. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai kepada
pelaksana di unit.
2. Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan
terdokumentasi.
3. Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya.
4. Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu.
5. Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
6. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
7. Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas
untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
Tugas Tambahan
E.Karyawan / Karyawati Puskesmas :
Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.
2. Bersama koordinator unit merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya
Tanggung Jawab :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.
2. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
4. Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan terdokumentasi.
2. Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya.
3. Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu.
4. Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
Tambahan
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas yaitu :
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan
Tanggung jawab Ketua Tim Mutu Puskesmas/penanggung jawab manajemen mutu :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Koordinator Upaya Kesehatan, Ka.TU/Administrasi.
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
b. Mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-
masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan
baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
B. MASUKAN DAN TINJAUAN

1. Kepala Puskesmas
a. Megikuti Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Penanggung jawab manajemen mutu
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penanggung
jawab unit/program
a. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Kepala Puskesmas Klego II menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara:
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
2. Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi:
a. Hasil audit internal dan eksternal.
b. Umpan balikpelanggan(Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
c. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
d. Pembahasan kebijakan mutu.
e. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
f. Status tindakan perbaikan danpencegahan yang dilakukan.
g. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
h. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemenmutu dan lingkungan.
i. Peluang untuk peningkatan.
C.KELUARAN DAN TINJAUAN
1. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :

a. Perbaikan dari efektivitas Sistem Manajemen Mutu
b. Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
c. Sumber daya yang dibutuhkan
2. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
BAB V
MANAJEMEN DAN SUMBERDAYA
A. SUMBERDAYA MANUSIA
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Klego II.
1. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumberdaya yang dibutuhkanuntuk memelihara sistem
manajemen mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta Penanggung
jawab Program/Unit Pelayanan
a. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-masing unit.
b. Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
c. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
d. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang
telah ditetapkan
Pedoman ini menerangkan sumber daya manusia yang kompeten dalam menerapkan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Klego II yaitu :
1. Kepala Puskesmas
a. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan
pengelolaannya.
b. Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
c. Menetapkan kompetensi paramedik.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada seluruh pegawai
Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta Penanggung
jawab Program/Unit Pelayanan
Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non paramedis.
Puskesmas Klego II menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas dan
jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau
penugasan baru.
3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian indikator mutu
dan sasaran keselamatan melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.
B. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Klego II.
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penanggung
jawab unit pelayanan/program:
b. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas.
c. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program, sesuai petunjuk
kerja yang telah ditetapkan.
Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut meliputisarana prasarana
gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan
pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas. Puskesmas Klego II memastikan
software sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi dengan baik.
C. LINGKUNGAN KERJA
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Klego II
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayanan Puskesmas
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung jawab unit
pelayanan:
a. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
b. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
c. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
Puskesmas Klego II menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan. Puskesmas Klego II mengidentifikasi dan mengatur
unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
BAB VI
REALISASI PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
a. Perencanaan dantanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
b. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing masing meliputi:
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan
pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan
pelanggan,
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan,
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Klego II dilakukan berdasarkan DPA
Puskesmas, PPTK puskesmas membuat dokumen yang berisi kebutuhan barang
dan MOU dengan pihak ketiga. Bendahara pengeluaran membayar dengan cara
transfer.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Klego II memiliki Bendahara Barang yang bertugas dan bertanggung
jawab memverifikasi semua barang yang dibeli puskesmas, melakukan
pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan,
menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat
dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Klego II melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/pengadaan barang di Puskesmas.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Perseorangan
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam instruksi penomoran status pasien
pelayanan rawat jalan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian

yang tidak diinginkan.
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban sasaran
Hak sasaran / pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion).
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
13) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
Kewajiban Pasien/Sasaran :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dari petugas pemberi pelayanan di Puskesmas.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima kecuali pasien yang
mempunyai BPJS Kesehatan.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas
yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-
hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, Spesimen dll.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
1) Kepala puskesmas membentuk team keselamatan pasien Puskesmas (KPP).
2) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien
serta tindak lanjut yang telah dilakukan.
3) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali.
4) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala Puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu:
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan
dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali
3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan
2)Rencana tindak lanjut penangananyang telah disepakati dicatat dalam buku tindak
lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKP

a. Umum
Semua Poli/ Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
1) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
3) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
4) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas
dipantau 6 bulan sekali melalui survei kepuasan pelanggan dan melalui
survei harian (kotak Saran).
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang

diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
d) Survei harian yang dilakukan dengan koin digunakan untuk memastikan
tingkat kepuasan pelanggan.
2. Audit Internal
i. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
ii. Tim audit dibentuk oleh ketua tim mutu dan disahkan oleh kepala Puskesmas
serta dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
iii. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
iv. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi .
v. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
vi. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
vii. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
viii. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
ix. Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
x. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
xi. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada Wakil
Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
b. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
i. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.
ii. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
iii. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
c. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
i. Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
ii. Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
iii. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
iv. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
c. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
d. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan
atau dikirim ke proses berikutnya.
e. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani pelayanan
tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
f. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
g. Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
h. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
2) Datadianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survei Kepuasan Pelanggan/koordinator
unit/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survei kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang.
d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Pencegahan
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup :

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran KinerjaKegiatan

diawali dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing masing penanggung jawab
program UKM
a. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
b. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survei Masyarakat Desa
c. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
d. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2 Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
* Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
yang diminta pelanggan
* Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan pelanggan
* Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelanggan
c. Komunikasi dengan sasaran
* Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat .
* Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan
pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang diinginkan pelanggan;
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,

3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
3. Pembelian
Klausul ini dikecualikan karena untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang
dilaksanakan Puskesmas Klego II didanai dari APBD, BPJS, dan BOK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
sesuai perencanaan (POA) masing masing program.
3) Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai yang direncanakan.\
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab program.
c. Identifikasi dan telusur
1) Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan
persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran UKM

Hak sasaran / pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion).
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
13) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
Kewajiban Pasien/Sasaran :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dari petugas pemberi pelayanan di Puskesmas.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima kecuali pasien yang
mempunyai BPJS Kesehatan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas
yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-
hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat adalah KMS, pembukuan kader.
f. Manajemen Risiko dan keselamatan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting.Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk
area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis.Puskesmas perlu menjamin
berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien
puskesmas dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu
puskesmas.Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal:
1) Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan puskesmas
2) Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden
Tata Laksana manajemen risiko :

1) Menetapkan lingkup manajemen risiko.
Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse event yang dapat dicegah
dan membangun sistem untuk mengenal, menganalisis, dan mengatasi faktor-
faktor yang mempunyai kontribusi terhadap terjadinya adverse event.
Pergeseran pendekatan dilakukan dari fokus individu kepada fokus pada konsisi
yang melatarbelakangi terjadinya adverse event
2) Melakukan Identifikasi Risiko
Dilakukan identifikasi risiko untuk risiko klinis yang mungkin terjadi dan untuk
mengenal faktor-faktor yang dapat dicegah, diperoleh dari audit, komplain dan
klaim dan insiden
3) Melakukan analisis risiko
Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap
unit waktu atau kegiatan.Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan
estimasi risiko secara kuantitatif dan kualitatif berdasarkan teknik evaluasi
maupun matematis. Analisi risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya
yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dan bahaya tersebut.
4) Melakukan tindakan/treatment terhadap risiko

Jika suatu kejadian memerlukan tindakan/treatment terhadap risiko maka
disusun plan of action untuk mengeliminasi atau meminimalisir risiko.
g. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Survei Pelanggan
3) Audit Internal
4) Pemantauan dan Pengukuran Proses
5) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
c. Analisis Data
d. Peningkatan berkelanjutan
e. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
f. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggungjawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Pengakuan atau Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses
implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan
terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem
kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan pelanggan.
No Isi Perubahan Tanggal Berlaku
Lama Baru
1. Kepala Puskesmas Ruswanto Kepala Puskesmas 08 Februari 2019

SKM.MM dr.Anang Gatot Isyanto
Ketua Tim Mutu dr.M.Ali Musthofa Ketua Tim Mutu drg.Rina

2. Chrisnawati 01 Maret 2019
2.
3. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

a. Keputusan Kepala Puskesmas :
188.4/X/YYY/SK/Ka.Pusk/ZZZZ
188.4 : menyatakan nomor keputusan sesuai tata naskah
X :menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
YYY : menyatakan nomor dokumen
SK : menyatakan Surat Keputusan
Ka.Pusk : menyatakan Kepala Puskesmas
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
b. Dokumen Pedoman Mutu :

PM/PGD II
PM : menyatakan dokumen Pedoman Mutu
PGD II : menyatakan Puskesmas Klego I.
c. Dokumen Standar Prosedur Operasional :

1) XXX/SPO/Y/ZZZ
XXX : menyatakan nomor SPO
SPO : menyatakan Standar Prosedur Operasional
Y:menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
ZZZ : menyatakan Upaya
2) NOR/SPO/PRO
NOR : menyatakan nomor SPO
SPO : menyatakan Standar Prosedur Operasional
PRO : menyatakan program atau unit pelayanan
Mencakup:
PDF = Pendaftaran
KSR = Kasir
RPU = Ruang Pengobatan Umum
RPG = Ruang Pengobatan Gigi
KIA = Kesehatan Ibu Anak
KB = Keluarga Berencana
IMN = Imunisasi
KGZ = Konsultasi Gizi
KSN = Konsultasi Sanitasi
PSI = Konsultasi Psikologi
LAB = Laboratorium
PMB = Pemeliharaan Barang
PKM = Keperawatan Masyarakat

SVL = Surveylan
DSA = Desa Siaga Aktif
LAN = Lansia
JIW = Jiwa
PRO = Promosi Kesehatan
IND = Indra
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
UKGM = Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
d. Rencana Management Mutu
RMM-NORU
RMM : menyatakan Rencana Management Mutu
e. Rencana Mutu Pelayanan
RMP-NORU
RMP : menyatakan Rencana Mutu Pelayanan
Dokumen Asli empel “ASLI” bubuhi st di Disimpan secara hardcopy kemudian
didistribusikan sesuai dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu
dibubuhi stempel “DOKUMEN TERKENDALI”. Dokumen kertas yang beredar diluar
Puskesmas Klego I dan atau tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan
atau tidak mempunyai tanda stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka
dokumen tersebut merupakan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. Dokumen kertas
yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan. Dokumen eksternal dikendalikan
oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika
terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh unit/program masing-masing.
Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara penghancuran.
Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu
dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

Manual Mutu Klego2 Draf - Edit - ISI 18 JUNI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Klego2 Draf - Edit - ISI 18 JUNI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Pelayanan Puskesmas Klego II

1. Profil Puskesmas Klego II

Puskesmas Klego II mempunyai Wilayah Kerja di 6 desa yaitu: Karangmojo,

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan, di

c) Visi Misi Motto dan Tata Nilai

TATA NILAI DAN BUDAYA KERJA PUSKESMAS KLEGO II ” SEJUK”

e) Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

- Usaha Kesehatan Sekolah

Ruang Tindakan Ruang Obat

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan

b. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan daftar

Dokumen Asli mempunyai tanda stempel “‘ASLI” disimpan secara hardcopy

8.Catatan Mutu pada Tim Mutu

4. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4

B. FOKUS PADA PELANGGAN / SASARAN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi

E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan

E.1 Uraian Tugas Kepala Puskesmas

E.2 Uraian Tugas Ketua Tim Mutu

3. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

E.6 Uraian Tugas Koordinator Unit :

7. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

B. MASUKAN DAN TINJAUAN

C.KELUARAN DAN TINJAUAN

1. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKP

c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang

2) Prosedur pencegahan harus mencakup :

2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran KinerjaKegiatan

2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,

d. Hak dan Kewajiban sasaran UKM

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Tata Laksana manajemen risiko :

4) Melakukan tindakan/treatment terhadap risiko

g. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

No Isi Perubahan Tanggal Berlaku

1. Kepala Puskesmas Ruswanto Kepala Puskesmas 08 Februari 2019

Ketua Tim Mutu dr.M.Ali Musthofa Ketua Tim Mutu drg.Rina

3. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

b. Dokumen Pedoman Mutu :

c. Dokumen Standar Prosedur Operasional :

PKM = Keperawatan Masyarakat

Anda mungkin juga menyukai