PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGHALU
Jl. Raya Gununghalu No. 49 Desa Sirnajaya Kec. Gununghalu
E-mail : puskesmas.gununghalu@gmail.com
Telp. (022) 6950422 Kode Pos 40565

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS DTP GUNUNGHALU

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak
hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberi pelayananya, karena muara dari pelayanan puskesmas
adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu puskesmas perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien,agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,
diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan puskesmas kembali meningkat.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal perlu menetapkan
struktur (input) dari kegiatan klinis dan managemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan klinis dan manajemen, serta indikator output yang
digunakan untuk monitoring dan evaluasi.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan,
monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta managemen harus dikelola dengan
baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan
mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematis untuk memantau
dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah masalah yang
terungkap. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Gununghalu,
Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis
(UKP), penanggung jawab UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk
 pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan UKP untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. LATAR BELAKANG

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi, masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan maka
fungsi pelayanan kesehatan termasuk palayanan dalam puskesmas secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat denbgan tetap mengedepankan
keselamatan pasien.
Guna mencapai hal itu, Puskesmas DTP Gununghalu telah mencanangkan serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf
serta penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang ada di puskesmas.
 III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASI TIM MUTU, TATA HUBUNGAN KERJA DAN
PELAPORAN

Penanggung Jawab
Lilis Rustini, Amd.Keb., SKM

Keterangan :

: GARIS KOORDINASI
Ketua Tim Mutu
: GARIS PELAPORAN
Ida Rosalina, Amd.Keb

Ketua Tim Audit Internal

dr. Edy Junaedi

Tim Audit 1

Tim audit 2

Koordinator Mutu Admen Koordinator Tim UKP Koordinator Tim UKM

Ina Khaerunisa., Skep.,Ners Rudiana Suhendang, Amd.Kep Candra Firmansyah, Amd.Kep

Tim Admen Tim UKP Tim UKM

TIM Kepuasan/ Penanganan Keluhan TIM Keselamatan Pasien TIM PPI

Ai Santi., Amd.Keb

TIM RCA TIM FMEA

1. Tata Hubungan Kerja
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) bertugas melakukan
koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas DTP Gununghalu. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung
jawabnya. Tim PMKP bertanggung jawab terhadap Ketua Tim Mutu
dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Ketua Tim Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Ketua Tim Mutu tiap bulan.
a. Tujuan
Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Pangandaran
b. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen Puskesmas
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
5. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi kepada pasien,
pelaanggan dan masyarakat di Puskesmas
6. Menurunnya Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
7. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
Puskesmas.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas sudah diawali dengan penilaian
pra akreditasi di Puskesmas yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Puskesmas dipacu untuk dapat menilai diri sndiri (Self Assesment)
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Manajemen Resiko Klinis
Puskesmas menyususun pengorganisasian dalam membetuk Tim Mutu untuk
 mengembangkan program managemen resiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan mereka kepada
lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu
keharusan.
Keselamatan pasien puskesmas merupakan suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assesment resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yangn disebabkan oleh kesalahan dalam melaksanakan tindakan atau tidak
melaksanakan tindakan yang seharusnya diambil.
b. Rincian Kegiatan
Secara rinci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan di Puskesmas
DTP Gununghalu dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari
indikator area klinis, Indikator area Manajerial, dan indikator sasaran
Keselamatan Pasien
b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis
d. Pengukuran mutu.
2. Manajemen risiko klinis

a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamatan pasien)

b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure
Mode Effect Analysis (FMEA)
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan di atas menggunakan
metode sebagai berikut :

a. Membentuk Tim Mutu Puskesmas

b. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Mutu menentukan indikator mutu
yang menjadi prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan prioritas, terdiri
dari : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
c. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan
d. Menentukan matriks grading resiko yang mungkin terjadi di setiap unit
e. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien .
f. Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 g. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antara Tim Mutu dan Keselamatan pasien dengan kepala Puskesmas
h. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi
terhadap pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
i. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang
telah ditetapkan kepada Kepala Puskesmas secara berkala.

VI. SASARAN
Guna mencapai tujuan dari program, ditetapkan target pertahun yang spesifik dan
terukur sehingga menunjukan hasil yang optimal. Penjabaran sasaran dari program
upaya peningkatan mutu dan keselamatan di Puskesmas DTP Gununghalu adalah
sebagai berikut:

1. Terkumpulnya data indikator mutu yang terdiri dari area manajerial, area klinis,
keselamatan pasien dan mutu unit kerja.
2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu minimal 50% setiap bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin Tim Mutu minimal 1kali perbulan
4. Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim Mutu dengan pimpinan minimal 1 bulan
sekali
5. Terlaksananya audit internal 2 kali per tahun
6. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien minimal 2 kali per tahun.
7. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan
sekali.
8. Terlaksananya rapat tinjauan manjemen yang dipimin oleh ketua tim mutu minimal 2
kali per tahun.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan
dapat dibuat time table sebagai berikut:

PENANGGUNG 2019 (ISI DENGAN MINGGU KE- DAN BULAN)

NO KEGIATAN
JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pembentukan tim
 
1 perencana tingkat  Ka.Sub.Bag.TU                      
1
puskesmas

2 Lokakarya untuk  Ka.Sub.Bag.TU   1                    

memperoleh masukan
dari lintas sektor dan
 masyarakat

Lokakarya penyusunan
indicator kinerja
3 Puskesmas (indicator  Ka.Sub.Bag.TU 1                       
manajerial, indikator
UKM, dan indikator UKP)

Masing-masing unit
pelayanan melakukan
4  Ka.Sub.Bag.TU V V V V V V V V V V V V
analisis kinerja
pencapaian pelayanan  

Penyusunan rencana
tahunan kegiatan tiap-
tiap upaya (UKM dan V
5  Tim PTP                      
UKP) berdasar DPA dan  
RUK yang disusun tahun
lalu untuk tahun ini

Kesepakatan dengan
masyarakat tentang V
6  Ka.Sub.Bag.TU                      
jadual kegiatan untuk  
tiap-tiap upaya

Rapat tiap unit kerja

(UKM dan UKP) untuk
menyusun rencana  Ketua bagian
7 usulan kegiatan (RUK) UKM,UKP dan V                      
tahun 2018 dan usulan Admen
untuk rencana lima
tahunan

Lokakarya penyusunan
rencana lima tahunan
puskesmas 2018 sd 2023
8  Ka.Su.Bag.Tu November 2018
(termasuk di dalam
penyusunan/revisi visi
dan misi)

9 Lokakarya peningkatan  Ketua Tim Mutu                        

mutu puskesmas dan 2
keselamatan pasien
 (termasu k didalamnya
pembentukan tim mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien,
perumusan bersama nilai-
nilai budaya)

Penyusunan peraturan
10  Ka.Sub.Bag.TU V                      
internal puskesmas

Penunjukan Penanggung
jawab mutu dan
 
11 pembentukan tim mutu  Kepala Puskesmas                      
2
puskesmas dan
keselamatan pasien

Penyusunan kebijakan  
12  Ketua Tim Mutu                      
mutu 3

Penyusunan rencana
 
13 program mutu puskesmas  Ketua tim Mutu                      
2
dan keselamatan pasien

Lokakarya penyusunan
V
14 rencana usulan kegiatan  Ka.Sub.Bag.TU                      
 
tahun 2019

Revisi rencana
V
15 pelaksanaan kegiatan  Ketua Tim PTP                      
 
2018

Sosialisasi kegiatan
 
16 puskesmas kepada lintas  Kepala Puskesmas                      
V
sector dan masyarakat

Mengidentifikasi
kebijakan, pedoman,  Ketua Bidang  
17                      
kerangka acuan, dan SOP Admen, UKP, UKM 4
yang perlu disusun

Penyusunan dokumen  Ketua Bidang    

18                    
yang dipersyaratkan Admen, UKP, UKM V V

19 Pengumpulan data  Ketua Bidang 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

kinerja bulanan oleh tiap- Admen, UKP, UKM
 tiap unit

Pertemuan bulanan tiap-

tiap unit kerja untuk   Ketua Bidang
20 V V V V V V V V V  V V  V 
membahas pencapaian Admen, UKP, UKM
kinerja

Mini Lokakarya bulanan

21  Ka. Sub.Bag TU V V V V V V V V V V V  V 
puskesmas

Pertemuan evaluasi
22 kinerja tahunan di tingkat  Ka. Sub.Bag TU                       V 
puskesmas

Penghitungan kebutuhan
SDM Puskesmas dan V
23  Ka. Sub.Bag TU                      
penyusunan pola  
ketenagaan

   
24 Orientasi karyawan baru  Ka. Sub.Bag TU V V                  
V
 

Penilaian kinerja
 Penanggung jawab
karyawan oleh masing- V
25 tiap ruang                     V 
masing penanggungjawab  
pelayanan
pelayanan

Pendidikan dan pelatihan

26  Ka. Sub.Bag Tu KONDISIONAL
SDM

Kajian tahunan terhadap V

27  Ka. Sub.Bag TU                      
struktur organisasi  
SMD dan MMD di
28  Bidang UKM                     V   
desa/kelurahan

Penilaian kinerja
penanggung jawab  Kepala Puskesmas
V
29 pelayanan (UKM maupun                      
 
UKP) oleh Kepala
Puskesmas

30 Minilokarya lintas  Ka. Sub.Bag TU                    

sektoral
 V  

31 Kajian risiko lingkungan  Kesling           V          

Tindak lanjut terhadap

32  Kesling                    
kajian risiko lingkungn V 

Evaluasi terhadap tindak  

33  Kesling                      
lanjut risiko lingkungan V

Audit kinerja keuangan

34  Kepala Puskesmas     V V V V
oleh kepala Puskesmas

Evaluasi kinerja pihak  Ketua Bidang  

35                     V 
ketiga Admen V

Penyusunan jadual
 Penanggung jawab V
36 pemeliharaan sarana dan                      
sarana  
alat

Pelaksanaan
 Penanggung jawab V
37 pemeliharaan sarana dan                      
sarana  
alat sesuai jadual

Pelaksanaan program
keselamatan pasien  Ketua Tim V
38                      
(sesuai dengan rencana Keselamatan pasien  
program yang disusun)

Pembentukan tim audit  

39  Ketua Tim Mutu                      
internal V

Penyusunan rencana
 
40 audit internal (oleh tim  Ketua Tim audit                      
V
audit internal)

                         
Kegiatan Audit
                         

Pelaksanaan audit V
41  Tim Audit                     V 
internal  

Tindak lanjut hasil audit

V
42 internal (oleh masing-  Tim Audit                      
 
masing unit yang diaudit)
 Pertemuan tinjauan
43  Tim Mutu             V V
manajemen

Tindak lanjut hasil

44 pertemuan tinjauan  Tim Mutu               V         
manajemen

Survei kebutuhan
masyarakat dan kepuasan
masyarakat thd
45 pelayanan puskesmas  Bidang UKM,UKP               V         
(termasuk evaluasi thd
akses pelayanan maupun
akses thd informasi

Kaji banding kinerja

46  Kepala Puskesmas               V        
dengan puskesmas lain

Tindak lanjut thd hasil kaji

 Ketua Bidang
47 banding kinerja oleh               V         
admen, ukp, ukm
masing-masing unit kerja

Kajian uraian tugas

48 karyawan untuk tiap-tiap  Ka.Su.bag TU           V           V 
upaya  

Penataan system
V
49 pelayanan pasien rawat  Bidang UKP                      
 
jalan

Penataan system  
50  Bidang UKP                      
pelayanan rawat inap V

Penataan system  
51  Bidang UKP                      
pelayanan obat V

Penataan system V
52  Bidang UKP                      
pelayanan laboratorium  

Penataan system
53  Bidang UKP V                      
pelayanan rekam medic
 

54 Penyusunan rencana  Kepala Rumah                        

program keamanan tangga puskesmas
 fasilitas V

Pelaksanaan program  Penanggung jawab

55       V                
keamanan fasilitas sarana
 

Penyusunan program
56 penanggulangan bencana  PMKP                      
V 
dan kebakaran

Pelaksanaan program
57 penanggulangan bencana  PMKP                 V      
dan kebakaran

Penyusunan disaster plan

58 PMKP                 V      
dan fire plan
 

Penyusunan rencana
program pengelolaan  
59  Kesling                      
bahan berbahaya V
beracun dan limbah

Pelaksanaan program
pengelolaan bahan  
60  Kesling                      
berbahaya beracuan dan V
limbah

Penyusunan rencana
 Penanggung jawab V
61 program pemeliharaan                      
sarana  
alat medis

Pelaksanaan program  Penanggung jawab V

62                      
pemeliharaan alat medis sarana  

Penilaian kinerja SDM

63  Bidang UKP V V
klinis

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas DTP Gununghalu dilaksanakan setiap 6 bulan sekali pada bulan Juli, dan
Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas Gununghalu. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat
 oleh Tim Mutu setiap 6 bulan sekali dan disampaikan oleh Ketua Tim Mutu kepada
Kepala Puskesmas.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan di setiap Penanggung jawab, kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas DTP Gununghalu untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.

Mengetahui, Gununghalu, 2019

Kepala Puskesmas DTP Gununghalu Ketua Tim Mutu

Lilis Rustini., Amd.Keb.,SKM Ida Rosalina., Amd.Keb