KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM MUTU

PUSKESMAS TAMBANG EMAS

TAHUN 2023
 KERANGKA ACUAN KERJA
PROGRAM MUTU
PUSKESMAS TAMBANG EMAS
TAHUN 2023

1. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sehingga peningkatan mutu
pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh
masyarakat harus diupayakan.
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut
perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih murah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan
puskesmas secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap mengedapankan keselamatan pasien.
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebutkan
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat perorangan tingkat pertama, dengan lebih
menggutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Tambang Emas, Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh Karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan
pada tahun 2023.

2. LATAR BELAKANG
Sejarah singkat Puskesmas Tambang Emas, bahwa Puskesmas
Tambang Emas adalah Puskemas Perawatan yang berasal pecahan dari
Puskemas Induk yaitu Puskesmas Meranti, Puskesmas Tambang Emas
didirikan pada 03 Mei tahun 2018 yang pembangunannya dianggarkan
pada tahun 2017 peresmian dan operasional Puskesmas Tambang Emas
pada tahun 2018 dengan di resmikan oleh Bupati Merangin yaitu DR. H Al
Haris S.Sos MH dengan wilayah kerja 2 (Dua) Kecamatan yaitu
Kecamatan Pamenang Selatan dan Kecamatan Renah Pameneng dengan
Desa sebanyak 6 (Enam) Desa yaitu Kecamatan Pamenang Selatan
(Desa Tambang Emas, Desa Tanjung Benuang, Desa Pulau Bayur dan
Desa Selango), Kecamatan Renah Pamenang (Desa Bukit Bungkul dan
Desa Lantak Seribu). Pada tahun 2019 Wilayah Kerja Puskesmas
Tambang Emas menjadi empat (4) Desa yaitu dalam wilayah kerja
Kecamatan Pamenang Selatan dan untuk wilayah kerja Renah Pamenang
di kembalikan ke Puskesmas Meranti. Untuk operasional BPJS baru
bekerja sama dengan Puskesmas Tambang Emas pada tahun 2019
sebelumnya masih dalam Faskes Puskesmas Meranti.
 Sebagai upaya untuk menggambarkan situasi dan pencapaian
program kesehatan di Puskesmas Tambang Emas, maka data dan
informasi yang berkaitan perlu disusun dalam bentuk buku profil
PuskesmasTambang Emas.Profil PuskesmasTambang Emas Kecamatan
Pamenang Selatan merupakan gambaran tentang situasi pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Tambang Emas yang di tertipkan setiap
tahun.Profil Puskesmas Tambang Emas merupakan alat ukur capaian
indikator pembangunan kesehatan di wilayah kerja PuskesmasTambang
Emas.
Semua itu tersusun atas kerja sama dan persamaan dari Visi
Puskesmas Tambang Emas yaitu “Pelayanan Prima Menuju Pamenang
Selatan Sehat” dengan dirincikan Misi Puskesmas adalah :
1. Memberikan Pelayanan Yang Optimal.
2. Meningkatkan Kompetensi Sumber Daya Manusia (SDM) Yang
Profesional.
3. Meningkatkan Sarana Dan Prasarana.
4. Meningkatkan Peran Serta Lintas Sektoral.
5. Memberdayakan Dan Meningkatkan Peran Serta Masyarakat.
6. Melakukan Perbaikan Yang Berkelanjutan.
Semua kegiatan dilakukan dengan tata nilai Puskesmas Tambang
Emas yaitu PRIMA yang artinya :
P (Profesional) yang artinya Puskemas Tambang Emas bekerja
secara tersusun baik dalam bentuk SOP dan
dengan acuan tenaga dibidangnya.
R (Respek) yang artinya Puskesmas Tambang Emas bekerja dengan
cepat tanpa memihak dan dengan hati yang
baik serta ikhlas.
I (Intergritas) yang artinya Puskesmas bekerja dibawah naungan
Undang-Undang dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
M (Manusiawi) yang artinya bekerja tanpa memilih siapa saja yang
dilayani sehingga tercapai Puskesmas dari
masyarakat dan untuk masyarakat.
A (Amanah) dimana bekerja dengan hati dan dengan tulus sesuai
misi “memberikan pelayanan yang optimal.

3. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan Mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Tambang Emas.
B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan Pemahaman dan Komitmen Staff tentang program
mutu
2. Ditetapkannya program mutu prioritas Puskesmas Tambang Emas
dan indikator mutu prioritas
3. Dipahaminya keinginan masyarakat dan komitmen petugas tentang
program mutu
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analisis capaian
indikator mutu prioritas.
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan mutu
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Program Mutu  Penyusunan SK Tim Mutu, Pedoman dan
Puskesmas KAK
 Penetapan Indikator Mutu dan Target
Capaian serta Profil Indikator
 Pengukuran Indikator Mutu
 Monitoring dan Evaluasi
 Pelaporan Pengukuran INM ke Aplikasi INM
B PMKP ADMEN  Penggalangan komitmen Mutu Puskesmas
 Rapat Tinjauan Manajemen Mutu
 Pertemuan Mini Lokakarya
 Pertemuan Lintas Sektoral
 Sosialisasi KAK,Pedoman,SOP,SK
 Pemantauan kelengkapan berkas
administrasi kepegawaian
 Pengumpulan laporan bulanan dan SPM
 Pemantauan kedisiplinan absensi
kepegawaian
 Rapat Pokja ADMEN
 Pelaporan pengukuran indikator mutu
Admen
C PMKP UKM  Penetapan sasaran Program UKM
 Penyusunan Program Peningkatan Mutu
UKM
 Pelaksanaan SPM,Program UKM Esensial
dan UKM Pengembangan
 Pembinaan Program dan monitoring
 Pengumpulan capaian program
D PMKP UKPP  Penyusunan indikator mutu UKPP dan
Program peningkatan mutu UKPP
 Pengukuran Indikator Mutu UKPP
 Rapat Mutu UKPP
 Pengumpulan capaian indikator UKPP
E Manajemen Risiko  Rapat Tim Manajemen Risiko bersama unit
pelayanan/program untuk menentukan
potensi risiko
 Identifikasi Risiko
 Analisis Risiko
 Evaluasi Risiko
 Penatalaksanaan
 Monitoring hasil perbaikan
 Pelaporan hasil perbaikan
F Keselamatan Pasien  Menyusun indikator Keselamatan Pasien
 Melakukan sosialisasi indikator
keselamatan pasien
 Melaksanakan monitoring indikator
keselamatan pasien
 Menerima laporan dan dokumentasi insiden
keselamatan pasien
(Kejadian Sentinel, KTD,KTC,KNC,dan
KPC)
 F K3  Pengiriman SDM untuk pelatihan dan
pendidikan yang berkaitan K3 di
Puskesmas
 Penyusunan SK, Alur dan SOP K3
 Pemeriksaan kesehatan berkala pada staff
Puskesmas
 Identifikasi Area beresiko
 Simulasi terhadap kode darurat dan
tanggap bencana secara berkala
 Inventarisasi dan pengelolaan Limbah B3
 Pembuatan Tim dan Jadwal Tanggap
Bencana (Red Code)
 Pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan
sistem proteksi dan sarana penanganan
kebakaran secara periodik
 Simulasi penggunaan Alat Pemadam
Kebakaran Ringan (APAR)
 Inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK
 Pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
G PPI  Pelatihan PPI
 Penyusunan kegiatan PPI
 Sosialisasi PPI
 Penerapan kewaspadaan Standar dan
Transmisi, Cuci Tangan, APD, Limbah,
Kebersihan Lingkungan, dekontaminasi dan
sterlisasi alat
 Pengukuran Indikator PPI
 Evaluasi hasil pengukuran PPI
 Input indikator INM Kepatuhan Cuci Tangan
dan APD ke aplikasi INM
H Audit Internal  Penyusunan rencana audit internal dan
penyiapan instrumen audit
 Pelaksanaan Audit Internal
 Tindak lanjut hasil audit internal
 Pelaporan hasil audit internal
I Survey Kepuasan  Survey Kepuasan Pelanggan melalui
Pelanggan kontak kepuasan pelanggan, kuesioner,
kotak saran, telepon, dan email
 Melakukan survey kepuasan pelanggan
 Evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut
 Pelaporan hasil Survey
 Pelaporan hasil survey dan aplikasi INM

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu puskesmas yang terdiri dari
keselamatan pasien, manajemen risiko, Keselamatan dan Kesehatan
Kerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Audit Internal dan Survey
Kepuasan Pelanggan.
2. Setiap Koordinator mengkoordinir anggotanya untuk membuat program
peningkatan mutu puskesmas
 3. Tim melakukan rapat penetapan program peningkatan mutu puskesmas
4. Tim melakukan monitoring dan evaluasi terkait dengan program
peningkatan mutu puskesmas
5. Setiap 6 bulan dilakukan analisis, evaluasi dan rencana tindak lanjut
terkait dengan program peningkatan mutu

6. SASARAN
1. Seluruh staf Puskesmas Tambang Emas
2. Masyarakat di wilayah Kerja Puskesmas Tambang Emas
 7. JADWAL KEGIATAN
Target
Tahun
No Kegiatan Sasaran 2023 Bulan Penang Sumb
gung er
Jawab Dana
jml % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan SK Tim Mutu, Pedoman, dan Kepala 1x 10 X PJ Mutu Non
KAK Program Mutu Puskesmas,Ti 0 Anggar
m Mutu an
2 Penetapan Indikator Mutu dan Target Capaian PJ Pokja, PJ 1x 10 X PJ Mutu Non
Serta Profil Indikator Mutu Program 0 Anggar
an
3 Validasi Indikator Mutu PJ Pokja, PJ 1x 10 X PJ Mutu Non
Program 0 Validasi bisa dilakuakan apabila ada indikator Anggar
mutu yang baru an
4 Monitoring dan Evaluasi (Rapat Tinjauan PJ Pokja, PJ 2x 10 X X PJ Mutu Non
Manajemen) Program 0 Anggar
an
5 Pelaporan Pengukuran INM Ke Aplikasi INM PJ Pokja, PJ 12x 10 X X X X X X X X X X X X PJ Mutu Non
Program 0 Anggar
an
6 Penggalangan Komitmen Mutu Puskesmas Seluruh staff 1X 10 X PJ Non
dan Lintas 0 Admen Anggar
Sektoral an
7 Pertemuan Mini Lokakarya Seluruh Staff 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
0 Admen Anggar
an
8 Pertemuan Lintas Sektoral Seluruh staff 4X 10 X X X X PJ Non
dan Lintas 0 Admen Anggar
 Sektoral an
9 Sosialisasi KAK,Pedoman,SOP,SK Seluruh staff 1X 10 X PJ Non
0 Admen Anggar
an
10 Pemantauan kelengkapan berkas administrasi Seluruh staff 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
kepegawaian 0 Admen Anggar
an
11 Pengumpulan laporan bulanan dan SPM Seluruh 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
pemegang 0 Admen Anggar
program an
12 Pemantauan kedisiplinan absensi Seluruh staff 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
kepegawaian 0 Admen Anggar
an
13 Rapat Pokja Admen PJ Pokja 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
0 Admen Anggar
an
14 Pelaporan pengukuran indikator mutu admen PJ Admen 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
0 Admen Anggar
an
15 Penetapan sasaran Program UKM PJ Pokja dan 1X 10 X PJ Non
PJ Program 0 Admen Anggar
an
16 Penyusunan program peningkatan mutu UKM PJ Pokja dan 1X 10 X PJ Non
PJ Program 0 Admen Anggar
an
17 Pelaksanaan SPM, Program UKM Esensial PJ Pokja dan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
dan UKM Pengembangan PJ Program 0 Admen Anggar
an
18 Pembinaan Program dan Monitoring PJ Pokja dan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
PJ Program 0 Admen Anggar
an
19 Pengumpulan capaian program Pj Pokja 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
0 Admen Anggar
an
20 Penyusunan indikator mutu UKPP dan Pj Pokja dan Pj 1X 10 X PJ UKP Non
Program Peningkatan mutu UKPP ruangan 0 Anggar
an
21 Pengukuran indikator mutu UKPP Pj Pokja 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ UKP Non
0 Anggar
an
22 Rapat Mutu UKPP Pokja UKPP 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ UKP Non
0 Anggar
an
23 Pengumpulan capaian indikator UKPP PJ Pokja 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ UKP Non
0 Anggar
an
24 Rapat Tim manajemen risiko bersma unit Pj Program 1X 10 X PJ Non
pelayanan/program utk menentukan potensi dan Pj Pokja 0 Manris Anggar
risiko an
25 Identifikasi risiko Pj Program 1X 10 X PJ Non
0 Manris Anggar
an
26 Analisis risiko Pj Program 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
0 Manris Anggar
an
27 Evaluasi risiko Pj Program 4X 10 X X X X PJ Non
0 Manris Anggar
an
28 Penatalaksanaan Pj Program 1X 10 Tentatif PJ
0 Manris
29 Monitoring hasil perbaikan Pj Program 1X 10 Tentatif PJ
0 Manris
30 Pelaporan hasil perbaikan Pj Program 1X 10 Tentatif PJ
0 Manris
31 Menyusun indikator Keselamatan Pasien Pj Program 1X 10 X PJ Non
0 Kesela Anggar
matan an
Pasien
32 Melakukan sosialisasi indikator keselamatan Pj Program 1x 10 X PJ Non
pasien 0 Kesela Anggar
matan an
Pasien
33 Melaksanakan monitoring indikator Pj Program 12x 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
keselamatan pasien 0 Kesela Anggar
matan an
Pasien
34 Menerima laporan dan dokumentasi insiden Pj Program 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
keselamatan pasien 0 Kesela Anggar
matan an
Pasien
35 PengirimanSDM untuk pelatihan dan Pj Program 1X 10 X PJ K3 Non
pendidikan yang berkaitan K3 0 Anggar
an
36 Penyusunan SK, Alur dan SOP K3 Pj Program 1X 10 X PJ K3 Non
0 Anggar
an
37 Pemeriksaan kesehatan berkala pada staff Seluruh staff 2X 10 X X PJ K3 Non
puskesmas 0 Anggar
an
38 Identifikasi area beresiko Pj K3 1X 10 X PJ K3 Non
0 Anggar
an
39 Simulasi terhadap kode darurat dan tanggap Seluruh Staff 1X 10 X PJ K3 Non
 bencana secara berkala 0 Anggar
an
40 Inventarisasi dan pengelolaan limbah B3 PJ K3 1X 10 X PJ K3 Non
0 Anggar
an
41 Pembuatan tim dan jadwal tanggap bencana PJ K3 1X 10 X PJ K3 Non
(Red Code) 0 Anggar
an
42 Pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan PJ K3 1X 10 X PJ K3 Non
sistem proteksi dan sarana penanganan 0 Anggar
kebakaran secara periodik an
43 Simulasi penggunaan APAR Seluruh staff 1X 10 X PJ K3 Non
0 Anggar
an
44 Inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Pengurus 1X 10 X PJ K3 Non
ASPAK Barang 0 Anggar
an
45 Pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat Pengurus 1X 10 X PJ K3 Non
kesehatan secara periodik Barang 0 Anggar
an
46 Pelatihan PPI PJ PPI 1X 10 X PJ PPI Non
0 Anggar
an
47 Penyusunan kegiatan PPI PJ PPI 1X 10 X PJ PPI Non
0 Anggar
an
48 Sosialisasi PPI (Penggunaan Antimikroba Seluruh staff 3X 10 X X X PJ PPI Non
secara bijak) 0 Anggar
an
49 Penerapan kewaspadaan Standar dan Pemberi 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ PPI Non
transmisi cuci tangan, APD, Limbah, layanan UKP 0 Anggar
 kebersihan lingkungan, dekontaminasi dan an
sterilisasi alat
50 Pencegahan PPI dengan bundle HAIs Staff Rawat 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ PPI Non
Inap, Poned, 0 Anggar
dan UGD an
51 Surveilans HAIs Unit Pelayanan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ PPI Non
0 Anggar
an
Monitoring melalui ICRA dan Audit PPI PJ PPI 3X 10 X X X PJ PPI Non
0 Anggar
an
52 Pengukuran indikator PPI PJ PPI 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ PPI Non
0 Anggar
an
53 Evaluasi hasil pengukuran PPI PJ PPI 2X 10 X X PJ PPI Non
0 Anggar
an
54 Input indikator INM Kepatuhan cuci tangan PJ PPI 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ PPI Non
dan APD dalam aplikasi INM 0 Anggar
an
55 Penyusunan rencana audit internal dan PJ AUDIT 1X 10 X PJ Audit Non
penyiapan instrumen audit 0 Anggar
an
56 Pelaksanaan audit internal PJ AUDIT 4X 10 X X X X PJ Audit Non
0 Anggar
an
57 Tindak lanjut hasil audit internal PJ AUDIT 4X 10 X X X X PJ Audit Non
0 Anggar
an
58 Pelaporan hasil audit internal PJ AUDIT 4X 10 X X X X PJ Audit Non
0 Anggar
 an
59 Melakukan survey kepuasan pelanggan PJ Kepuasan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
pelanggan 0 Survey Anggar
an
60 Evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak PJ Kepuasan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
lanjut pelanggan 0 Survey Anggar
an
61 Pelaporan hasil survey PJ Kepuasan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
pelanggan 0 Survey Anggar
an
62 Pelaporan hasil survey dalam aplikasi INM PJ Kepuasan 12X 10 X X X X X X X X X X X X PJ Non
pelanggan 0 Survey Anggar
an
8. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dilakukan dengan melihat
pencapaian dilakukan sesuai jadwal.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja.Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.Dilakukan pelaporan tahunan hasil
analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.

10. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tambang Emas

Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Tambang
Emas

dr. Agie Dionvitomo

Pembina/ IVA
NIP. 198208142009041003