PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto NO. 38b, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota – ATAMBUA
Kode Pos 85711

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas. Penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan masyarakat harus memperhatikan
standar struktur, standar proses penyelenggaraan dan standar hasil. Indikator kinerja upaya
kesehatan masyarakat perlu ditetapkan, distandarkan dan diukur secara periodik, dianalisis
sebagai dasar untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan.

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko, karena

menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan,
metode pengobatan dan pemenuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang
besar bagi masyarakat, pada kenyataan tidak mampu menghilangkan risiko terjadinya suatu
kejadian yang diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan pasien maupun meninggal
dunia. Dengan diberlakukannya UU No.8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No.
20/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada
tenaga kesehatan maupun kepada Rumah sakit/ Puskesmas maka suatu kejadian tidak
diharapkan dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu, Puskesmas perlu menyusun program
kerja untuk meningkatkan dan memperbaiki pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak diinginkan dan kejadian nyaris cedera dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komperhensif.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitoring, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di
UPTD Puskesmas Kota Atambua, mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Perseorangan, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan seluruh staf
UPTD Puskesmas Kota Atambua.

Oleh karena itu, perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
wilayah Puskesmas Kota Atambua yang akan menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

1
M U T U UPTD Puskesmas Kota
Atambua
II. LATAR BELAKANG
a) Jumlah pengunjung UPTD Puskesmas Kota Atambua cenderung mengalami peningkatan
dari waktu ke waktu seiring dengan semakin meningkatnya kepesertaan BPJS yang
memilih UPTD Puskesmas Kota Atambua sebagai pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Pengunjung terbanyak adalah di ruang pemeriksaan umum, MTBS, ruang
laboratorium, Pelayanan gigi, KIA/KB,UGD, konsultasi gizi dan konsultasi sanitasi.
b) Puskesmas Kota Atambua terletak di wilayah perkotaan Kabupaten Belu, dengan jumlah
kejadian kasus DBD dan Covid-19 yang cukup tinggi sehingga jumlah pasien di unit
laboratorium mengalami peningkatan.
c) Berdasarkan hasil monitoring bulan Januari-Maret 2023 dijumpai kelalaian dalam
penggunaan alat pelindung diri di unit gawat darurat yang dapat memperbesar resiko
penularan penyakit.
d) Kunjungan pasien cukup banyak di ruang pelayanan umum
e) Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut, maka prioritas peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Kota Atambua adalah:
a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Pengobatan di Poli Umum

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN:

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KOTA
ATAMBUA

PENANGGUNGJAWAB
MUTU

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KOORDINATOR MANAJEMEN KOORDINATOR
KESELAMATAN AUDIT PPI MUTU KMP,
RESIKO INTERNAL UKM, UKPP K3
PASIEN

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan kerja
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kota Atambua. Penanggungjawab tiap-tiap
Pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
2
M U T U UPTD Puskesmas Kota
Atambua
 tanggungjawabnya. Ketua PMKP bertanggungjawab terhadap wakil
manajemen mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil manajemen mutu bersama tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
Pengorganisasian program peningkatan mutu dilakukan oleh tim Mutu.
Untuk mengevaluasi pelayanan yang telah diberikan, maka setiap bulan tim
ini melakukan RCD atau Reflection Case Discussion (diskusi refleksi kasus).
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan
pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.

Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta

ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP
kepada Kepala Puskesmas tiap bulan.

IV. TUJUAN
a) Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Kota
Atambua
b) Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan upaya kesehatan perorangan di UPTD Puskesmas Kota
Atambua
2. Meningkatkan mutu administrasi dan manajemen di UPTD Puskesmas Kota Atambua
3. Meningkatkan Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat di UPTD Puskesmas Kota
Atambua
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

3
M U T U UPTD Puskesmas Kota
Atambua
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok
A Penilaian Mutu Pelayanan
B Sasaran Keselamatan Pasien
C Penyelenggaraan Manajemen Resiko
D Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
M U T U UPTD Puskesmas Kota Atambua
Rincian Kegiatan
Penetapan Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas dan indikator mutu unit
pelayanan
Sosialisasi Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas dan Indikator Mutu Unit
Pelayanan
Melakukan monitoring pelaksanaan
validasi indikator mutu di semua unit
pelayanan
Analisa hasil monitoring di semua
indicator
Melakukan evaluasi dan rencana tindak
lanjut
Menetapkan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Melakukan sosialisasi indikator sistem
pelaporan insiden dan Budaya mutu dan
keselamatan pasien
Melakukan Monitoring Sasaran
Keselamatan Pasien
Melakukan pelaporan, analisis, dan
tindak lanjut insiden keselamatan pasien
Menetapkan lingkup pelaksanaan
manajemen resiko
Melakukan kajian yang meliputi
identifikasi resiko yang akan terjadi dan
potensial terjadi, analisa dan evaluasi
rencana tindak lanjut
Sosialisasi Resiko yang yang akan
terjadi dan potensial terjadi
Melakukan monitoring dan review
terhadap resiko – resiko yang telah di
tetapkan
Penetapan indikator PPI
Sosialisasi Indikator PPI Puskesmas
4

E Penyelengaraan Audit Internal Mutu
Melakukan monitoring pelaksanaan
indikator di unit pelayanan
Evaluasi hasil monitoring indikator
Menyusun rencana audit
Pelaksaanan Audit untuk area yang
menjadi prioritas
Pelaporan Hasil audit
Evaluasi dan Rencana tindak lanjut
hasil audit

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Study Action (PDSA)

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Kinerja Indikator Nasional Mutu di ukur dan di input dalam aplikasi
3. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
4. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
5. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2023 di pelayanan laboratorium
6. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2023
7. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana

5
M U T U UPTD Puskesmas Kota Atambua
 C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Sasaran Khusus Rincian Kegiatan
A Penilaian Mutu Mutu Pelayanan di Penetapan Indikator Mutu
Pelayanan UPTD Puskesmas Prioritas Puskesmas dan
Kota Atambua indicator mutu Unit/program
pelayanan
Sosialisasi Indikator Mutu
Prioritas Puskesmas dan
Indikator Mutu Unit Pelayanan
Melakukan monitoring
pelaksanaan validasi indicator
mutu di semua unit pelayanan
Analisa hasil monitoring di
semua indicator
Melakukan evaluasi dan
rencana tindak lanjut
M U T U UPTD Puskesmas Kota
Atambua
Output
Tersusunnya Indikator Mutu
Prioritas Puskesmas dan indicator
mutu Unit/program pelayanan
Adanya pemahaman tentang
IMPP dan Indikator Mutu Unit/
program yang berlaku di UPTD
Puskesmas
Kota Atambua
Terlaksananya kegiatan monitoring/
pengukuran pelaksanaan IMPP, INM
dan Indikator Mutu Unit
Adanya dokumen hasil analisis
Terlaksananya evaluasi dan rencana
tindak lanjut
Cara Melaksanakan Kegiatan
Pertemuan untuk memilih dan menetapkan
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas ,
Unit/program puskesmas
Pertemuan Sosialisasi IMPP dan Indikator
Mutu Unit/ Program
Pengumpulan data hasil monitoring oleh
tim pengumpul data
Pertemuan Pembahasan Analisa data hasil
monitoring dan rencana tindak lanjut
Evaluasi Rencana tindak lanjut
Melakukan validasi untuk Tersedianya data hasil monitoring Melakukan Observasi dan Retrospektif ke
indikator baru atau hasil yang valid unit/ program terkait
pencapaian indikator yang akan

M U T U UPTD Puskesmas Kota

Atambua
 di publikasikan
Melakukan Rapat Tinjauan
manajemen puskesmas
B Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien Menetapkan Indikator Sasaran
Pasien di UPTD Puskesmas Keselamatan Pasien
Kota
Melakukan sosialisasi Indikator,
sistem pelaporan insiden dan
Budaya mutu dan keselamatan
pasien
Melakukan monitoring sasaran
keselamatan pasien
Melakukan pelaporan, analisis,
dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
C Penyelenggaraan Pasien, Pengunjung Menetapkan lingkup
Manajemen Resiko dan seluruh staf pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas Kota
Atambua
Melakukan kajian yang meliputi
M U T U UPTD Puskesmas Kota
Atambua
Terlaksannya rapat tinjauan
manajemen
Tersusunnya Indikator dari sasaran
keselamatan pasien
Terlaksananya kegiatan sosialisasi
kepada staf puskesmas
Adanya hasil monitoring sasaran
keselamatan pasien
Adanya dokumen hasil investigasi
sederhana dan pelaporan eksternal ke
kementrian Kesehatan melalui
aplikasi
Teridentifikasi lingkup pelaksanaan
manajemen resiko
Tersusunnya register resiko
Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen
Puskesmas
Pertemuan penetapan indicator sasaran
keselamatan pasien
Pertemuan sosialisasi
Melakukan Observasi ke Unit / Program
terkait
Pertemuan pembahasan Analisa dan tindak
lanjut terhadap insiden
Pertemuan penetapan ruang lingkup
Pertemuan pembuatan register resiko dan
 identifikasi resiko yang akan Tersusunnya RUK Manajemen risiko Rencana Usulan Kerja (RUK) puskesmas
terjadi dan potensial terjadi,
analisa dan evaluasi rencana
tindak lanjut
Sosialisasi Resiko yang akan Terlaksananya sosialisasi Pertemuan sosialisasi register resiko
terjadi dan potensial terjadi
Melakukan monitoring dan Adanya dokumen hasil program Observasi dan review ke setiap unit
review terhadap resiko – resiko manajemen resiko dan rencana pelayanan/ program
yang telah di tetapkan tindak lanjut

D Pengendalian dan Pencegahan dan Penetapan indikator PPI Tersusunnya indikator PPI Pertemuan penetapan indikator
Pencegahan Infeksi pengendalian infeksi
di UPTD Puskesmas
Kota
Sosialisasi Indikator PPI Terlaksananya sosialisasi Pertemuan sosialisasi
Puskesmas
Melakukan monitoring Adanya data hasil monitoring Pelaksanaan monitoring oleh Tim PPI
pelaksanaan indikator di unit setiap bulan
pelayanan
Melakukan audit PPI di unit Adanya data hasil Audit Pelaksanaan Audit oleh Tim PPI secara
pelayanan periodic ( 6 Bulan sekali )

M U T U UPTD Puskesmas Kota

Atambua
 Evaluasi hasil monitoring
indicator
E Penyelengaraan Audit Menetapkan Tim Audit
Internal Mutu
Penetapan audit plan
Pelaksanaan audit internal
Evaluasi dan Rencana tindak
lanjut Hasil audit
M U T U UPTD Puskesmas Kota
Atambua
Tersusunnya laporan hasil
monitoring dan evaluasi
Tersusunnya tim audit internal
puskesmas
Tersusunnya audit plan
Terlaksananya audit internal pada
unit atau program yang menjadi
prioritas
Tersusunnya laporan hasil audit
Pertemuan pembahasan hasil dan evaluasi
Pertemuan penyusunan tim audit
Pertemuan pembuatan audit plan
Pelaksanaan audit internal
Pertemuan evaluasi dan pelaporan hasil
audit ke PJ mutu dan Kepala puskesmas
 VII. JADWAL KEGIATAN
NO RINCIAN KEGIATAN TAHUN 2023 TAHUN 2024
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan
A Penetapan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas √
Penetapan Indikator mutu Unit/program pelayanan √
Sosialisasi Indikator Mutu Prioritas Puskesmas dan Indikator Mutu √
Unit Pelayanan
Melakukan monitoring pelaksanaan indikator di semua unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
Analisa hasil monitoring di semua indicator √ √ √ √
Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut √ √ √ √
Melakukan validasi indikator mutu untuk indikator baru atau hasil √ √
pencapaian indikator yang akan di publikasikan
Melakukan Rapat Tinjauan manajemen puskesmas √ √

M U T U UPTD Puskesmas Kota

Atambua
B Menetapkan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien √
Melakukan sosialisasi Indikator, sistem pelaporan insiden dan √
Budaya mutu dan keselamatan pasien

Melakukan pelaporan, analisis, dan tindak lanjut insiden keselamatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

pasien
C Menetapkan lingkup pelaksanaan manajemen resiko √
Melakukan kajian yang meliputi identifikasi resiko yang akan terjadi √
dan potensial terjadi, analisa dan evaluasi rencana tindak lanjut
Sosialisasi Resiko yang akan terjadi dan potensial terjadi √
Melakukan monitoring dan review terhadap resiko – resiko yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
telah di tetapkan
D Penetapan indikator PPI √
Sosialisasi Indikator PPI Puskesmas √
Melakukan monitoring pelaksanaan indikator di unit pelayanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan audit PPI di unit pelayanan √ √
Evaluasi hasil monitoring indicator √ √ √ √
E Menetapkan Tim Audit √
Penetapan audit plan √
Pelaksanaan audit internal √ √ √ √
Evaluasi dan Rencana tindak lanjut Hasil audit √ √

M U T U UPTD Puskesmas Kota

Atambua
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Evaluasiterhadappelaksanaankegiatandilakukantiapbulansesuaidenganjadwalkegiatan, dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai dengan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja. Kemudian dilakukan
pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKPkepada Kepala
Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut. Untuk pelaporan
tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis di lakukan oleh Ketua PMKP kepada
Kepala Puskesmas.

M U T U UPTD Puskesmas Kota Atambua

12