FORM PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT

UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA

RIW. Test
TANGGAL PEMANTAUAN**)
UMUR I II Riw. Riw. STATUS
NO NAMA NIK JK NO HP STATUS*
(TAHUN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TGL HASIL TGL HASIL Perjalanan Vaksin TERAKHIR***

Ket:
*) isi S(Suspek),KE ( Kontak Erat), T (Terkonfirmasi)
**) isi tanggal pemantauan dan hasil pemantauan (X: sehat,D:Demam,S:sesak napas, C: Hilang penciuman/Perasa,L: Gejala lain,A:Aman/Selesai karantina, R:Rujukke RS)
***) isi Sembuh,Selesai Karantina,Meninggal

Petugas Mengetahui
1. Kepala UPTD Puskesmas Kota Atambua

2.

dr. Yeni Tasa, M. Kes

NIP. 197301282000122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto NO. 38b, Kel. Tenukiik, Kec. Kota Atambua, Kab. Belu – NTT
Kode Pos : 85711, Email : puskesmaskotaatambua@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum UPTD Puskesmas Kota Atambua menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah selesai melakukan Karantina/Isolasi Mandiri selama 10 (Sepuluh Hari) terhitung Tanggal ………./….../2022
sampai dengan ………/………/2022
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atambua, 2022
Dokter Umum

NIP/NRPTT