NAMA PUSTU :
ALAMAT :
UMUR JENIS
NO. KARTU TERAPHY (obat yg KEPESERTAAN
NO NO. RM TGL NO. HP NAMA PESERTA TB BB LP TD P N S DIAGNOSA diberikan) (KIS / MANDIRI /
PESERTA
L P ASKES)
NAMA PUSTU :
ALAMAT :
UMUR JENIS
NO. NO. KARTU KEPESERTAAN
NO TANGGAL NAMA PESERTA TB BB LP TD P N S JENIS KUNJUNGAN (KIS / MANDIRI /
RM PESERTA
L P ASKES)