Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)


BULAN TAHUN

NAMA PUSTU :
ALAMAT :
UMUR JENIS
NO. KARTU TERAPHY (obat yg KEPESERTAAN
NO NO. RM TGL NO. HP NAMA PESERTA TB BB LP TD P N S DIAGNOSA diberikan) (KIS / MANDIRI /
PESERTA
L P ASKES)

Total Peserta yang Berkunjung :


Total Peserta yang dirujuk :

Kepala UPTD Puskesmas Pitumpanua Pelaksana Pustu / Polindes

dr. SUSANNI SAID, S. Ked


NIP. 19850427 201503 2 003
LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN SEHAT
BULAN TAHUN

NAMA PUSTU :
ALAMAT :
UMUR JENIS
NO. NO. KARTU KEPESERTAAN
NO TANGGAL NAMA PESERTA TB BB LP TD P N S JENIS KUNJUNGAN (KIS / MANDIRI /
RM PESERTA
L P ASKES)

Total Peserta yang Berkunjung :


Total Peserta yang dirujuk :

Kepala UPTD Puskesmas Pitumpanua


dr. SUSANNI SAID, S. Ked
NIP. 19850427 201503 2 003

Anda mungkin juga menyukai