APOTIK GRAHA CITRA HUSADA

Jl, LINGKUNGAN III NO. 1 D (SEBELAH ALFAMART LINGKUNGAN 3) TEGAL ALUR

TELP. (6221) 5560167 KALIDERES JAKARTA BARAT.
NPWP : 03.017.449.4-085.000

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Depo Farmasi : APOTIK GRAHA CITRA HUSADA
Alamat : Jl, Lingkungan III No. 1 D (sebelah Alfamart Lingkungan III) Tegal Alur, Kalideres
Kabupaten / Kota : Jakarta Barat
Provinsi : DKI Jaya
Triwulan / Tahun :

Nama Pelapor
No.

Informasi Pasien

Informasi obat KTD / ESO

Nama Obat

Bentuk Sediaan

Obat Yang digunakan bersamaan

No. Bets
Pemberian
 APOTIK GRAHA CITRA HUSADA
Jl, LINGKUNGAN III NO. 1 D (SEBELAH ALFAMART LINGKUNGAN 3) TEGAL ALUR
TELP. (6221) 5560167 KALIDERES JAKARTA BARAT.
NPWP : 03.017.449.4-085.000

pernah dialamiRiwayat KTD/ESO yang

Nama/Inisia Jenis Umur
l Pasien Kelami

Dosis / Waktu

Tanggal Akhir

Tanggal Akhir
Tanggal Mula

Tanggal Mula

Kesudahan
n

Deskripsi
Cara
1.
2.
3.
4.

Jakarta,...........................20..............
Apoteker

(___________________________________)