RUMAH SAKIT TK.

IV CIJANTUNG Nama Pasien

JL. Mahoni 1, cijantung II pasar rebo, jakarta timur
No. Telp. 021-8400535 Fax. 021-87793332 Tanggal Lahir
Email : rscijantungkesdamjaya@gmail.com
Website : www.rscijantungkesdamjaya.com
NO. RM
NIK
Harap diisi atau tempelkan setiker bila ada

PENUNDAAN DAN / KELAMBATAN PELAYANAN

N
JENIS INFORMASI ALTERNATIF
O
1 Jenis pelayanan
Perkiraan jangka waktu :
2 Tersedianya kamar yang dibutuhkan / pemeriksaan
diagnostik / pelaksanaan tindakan / lainnya ………….………… *)
Alasan Penundaan / Kelambatan pelayanan
3 A. Rawat jalan
a. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan laboratorium, radiologi dan konsul dokter
dengan alasan (pilih yang sesuai)
1. Kesiapan pasien (Puasa)
2. Kesiapan alat (Lab & RO)
3. Menunggu dr. Sp. Rad
4. Menunggu jadwal pemeriksaan dokter di poliklinik
5. Menunggu proses pendaftaran Rajal / Ranap
B. Rawat inap
a. Menunggu persiapan ruangan
b. Menunggu jam visite dokter
c. Menunggu hasil pemeriksaan, resep obat
d. Khusus untuk penundaan jadwal operasi alasannya
tentatif
C. IGD
a. Pasiennya antara gawat dan tidak gawat
b. Menunggu persiapan ruangan rawat inap
c. Menunggu jawaban konsulen
d. Menunggu hasil pemeriksaan penunjang (lab &
radiologi)
D. Memberi kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan hal-hal yang belum jelas
E. Persiapan transportasi

Jakarta, ………………………
Yang menyatakan,
Pasien / wali Dokter, Petugas Pemberi Informasi,

…………………………….......... ........................................... ……………………………………….

(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)

Ket : *) coret yang tidakperlu

RM / K.016 / RSCJT