PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka. Kel. Pulau Panggang. Kec. Kepulauan Seribu Utara
e-mail : rsukepulauanseribu@gmail.com
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
No. RM :
Nama Lengkap:
Tanggal Lahir :

PEMBERIAN INFORMASI

Nama Dokter Pelaksana Tindakan

Nama Pemberi Informasi

Nama Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√ )

1. Diagnosis ( WD & DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara:
Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6. Tujuan
7. Resiko & Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif & Resiko
10. Hal lain yang akan dilakukan
untuk menyelamatkan pasien:
o Resusitasi, Transfusi
o Konsultasi selama tindakan
o Perluasan tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur TTD
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD
beri tanda / paraf dikolom sebelah kanan dan telah memahami penjelasan yang diberikan.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama tanggal lahir ,

laki-laki/perempuan*, alamat_ , dengan ini menyatakan PENOLAKAN
untuk dilakukan tindakan
pada tanggal , terhadap saya/ saya* bernama
tanggal lahir , laki-laki/ perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul Saya bertanggung jawab penuh atas akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat atas dilakukannya tindakan tersebut.

Jakarta, pukul
Yang membuat pernyataan, Dokter Saksi 1, Saksi 2,

( ) ( ) ( ) ( )
RM.02/rev.02/2018