PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RSUD KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka, Kelurahan Pulau Panggang – Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Telp 021 – 36571981

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
Tanggal & Jam :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1. Diagnosa

2. Rencana Pelayanan

Alasan Penundaan
3.
Pelayanan

Rencan Pelayanan
4.
Selanjutnya

Pemberi informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
menerangkan hal – hal diatas secara benar dan
jelas serta memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi .....................................................................
Tanda tangan dan nama jelas

Penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
menerima informasi sebagaimana diatas yang
diberi tanda dan telah memahaminya.
................................................................
Tanda tangan dan nama jelas