APOTEK PAHALA KALIJATEN

JL. RAYA KALJATEN 84

(031) 99786262
INDAH RATNA SARI.S.Si.,Apt
SIPA : 551.4.1/086/SIPA.FK/IV/438.5.2/2021
STRA : 19850822/STRA-UHAMKA/2011/26145

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama :................................................................ Kelamin - Status :L / P - Dws / Anak
Usia :................................................................ Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi :................................................................valid Pekerjaan :
Alamat lengkap : Ras/Suku :

Kondisi umum Pasien :

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Parameter Angka Lab Angka Referensi

Laboratorium Laboratorium Normal

Riwayat Alergi

Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi

umum)
 APOTEK PAHALA KALIJATEN
JL. RAYA KALJATEN 84
(031) 99786262
INDAH RATNA SARI.S.Si.,Apt
SIPA : 551.4.1/086/SIPA.FK/IV/438.5.2/2021
STRA : 19850822/STRA-UHAMKA/2011/26145

Riwayat Pengobatan

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Copy Resep

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home
care
 APOTEK PAHALA KALIJATEN
JL. RAYA KALJATEN 84
(031) 99786262
INDAH RATNA SARI.S.Si.,Apt
SIPA : 551.4.1/086/SIPA.FK/IV/438.5.2/2021
STRA : 19850822/STRA-UHAMKA/2011/26145
No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan
Pemakaian Apoteker

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

No. Telepon :