FL 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN FISIK

UNTUK PENDAFTARAN SIM
NO : JTG/TGL_TA/0008.12/8/2023

Nama : Mujahidah Al Istiqomah

NIK : 3328135408890004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi/Berat/G.Darah : 160 Cm / 65 Kg /AB
: desa kademangaran rt 3 rw 2, RT 3, RW 2, Dukuhturi, Kab. Tegal, Jawa
Alamat
Tengah
Jenis SIM : SIM C

Memenuhi syarat kesehatan fisik untuk mendaftar SIM

Tegal Kota , 12 Aug 2023
Dokter Penerima

( dr. IKA LAILY PURNAMASARI )

33763.52138/DU/I/449.1/950/IV/2019
Catatan :

surat keterangan ini berlaku untuk pendaftaran SIM di Satpas Polres Tegal Kota
surat keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari setelah diterbitkan.
surat keterangan ini berlaku selama tidak ada perubahan kondisi fisik dari Nama yang tertera diatas.
surat keterangan ini Berbayar.