FL 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN FISIK

UNTUK PENDAFTARAN SIM
NO : JTG/BLA/0012.4/12/2023

Nama : Nabil priambada

NIK : 3201021803060008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi/Berat/G.Darah : 167 Cm / 68 Kg /Tidak Tahu
Alamat : Desa Klagen, RT 07, RW 01, Kedungtuban, Kab. Blora, Jawa Tengah
Jenis SIM : SIM C

Memenuhi syarat kesehatan fisik untuk mendaftar SIM

Blora , 04 Dec 2023
Dokter Penerima

( dr. WIJIANTO )
DU/1/I/2021
Catatan :

surat keterangan ini berlaku untuk pendaftaran SIM di Satpas Polres Blora
surat keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari setelah diterbitkan.
surat keterangan ini berlaku selama tidak ada perubahan kondisi fisik dari Nama yang tertera diatas.
surat keterangan ini Berbayar.