PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Trunojoyo Kav.2 Telepon (0341) 396633 Fax (0341) 396633
Email : pm-ptsp@malangkab.go.id - website: http://pm-ptsp.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

TANDA TERIMA PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

2538
SIPD | 2022
|
Nama : drg. LITA DAMAFITRA
Alamat : Komplek Kartanegara B-51 RT. 005 RW. 006
Desa/Kelurahan : Tamanhardjo Kecamatan : Singosari
Kabupaten/Kota : Kabupaten Malang Provinsi : Jawa Timur
Tempat : Praktek Swasta Perorangan
Praktik Jl. Rogonoto No. 02 Tamanharjo Kecamatan Singosari Kabupaten Malang
Profesi : Dokter / Dokter Gigi
Telepon : 081216582690

No. Persyaratan Dok.

1. Surat Ijin Atasan untuk yang bekerja di RS pemerintah/puskesmas yang menyatakan V
tidak berkeberatan untuk melakukan praktek di luar RS Pemerintah/Puskesmas
ATAU Surat Pernyataan Tidak Memiliki Tempat Praktik di RS Pemerintah/Puskesmas
2. Ijazah dokter V
3. Surat Tanda Registrasi ( STR ) dokter yang masih berlaku. Upload Salinan 1, 2 atau V
3 yang digunakan utk pengajuan SIP, sesuaikan dengan urutan pengajuan di Data
SIP.
4. SK dari Fasyankes tempat bekerja ATAU surat pernyataan memiliki tempat praktek V
(untuk praktek swasta perseorangan)
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Setempat ( IDI / PDGI ) V
6. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat V
7. KTP atau ( KTP plus Surat Keterangan Domisili dari desa/kelurahan bila tempat V
tinggal tidak sesuai KTP )
8. Pasfoto Berwarna 4 x 6 (Format Image JPG/PNG) V
9. Surat Pernyataan Pemohon (Format Surat Pernyataan ada di menu Download) V

Malang, 29 November 2022

Petugas Penerima Berkas

HARTONO
Catatan :
Tanda Terima ini bukan sebagai dokumen pengambilan SIP/SIK