LEMBAGA PEMBERDAYAAN

RAKYAT NUSANTARA (LEMBAGA PERAN)

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGADAAN BARANG DAN JASA PEMERINTAH
SK TERDAFTAR NO. 7 TAHUN 2014 DEPUTI BIDANG PPSDM LKPP,
NO.TERDAFTAR : 070/D.III.2/LKPP TERAKREDITASI B PUSDIKLAT LKPP

Formulir
No DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap : Umar Iskandar

2
Tempat Lahir : Bekasi

3 Tanggal Lahir : 30 / Maret / 1967

4 Jenis Kelamin : L / P

5 Nomor HP : 0852 8353 6757

6 Pendidikan Terakhir : SMU / D3 / S1 / S2 / S3

7 Gelar Akademik : S.Pd.M.Si

8 Status Kepegawaian : PNS / TNI / POLRI /HONORER / SWASTA

9 NIP/NRP/No. Pegawai : 196703301992031002

10 Nomor KTP/NIK : 3216083003670002

11 E-Mail Pribadi :

DATA KANTOR/INSTANSI

12 Nama K/L/D/I/Perusahaan : Puskesmas Sumberjaya

13 Alamat K/L/D/I/Perusahaan : Jl.Tambun Tambelang No.25 Desa Sumberjaya

14 Provinsi : Jawa Barat

15 Kabupaten/Kota : Kabupaten Bekasi

16 Kode Pos :
Pernyataan Peserta :
1. Peserta menyatakan sebenarnya bahwa data yang diserahkan adalah sesuai dengan yang sebenarnya
2. Peserta menyatakan bahwa belum memiliki sertifikat PBJP atau belum pernah lulus dalam ujian keahlian
PBJP.
3. Peserta belum pernah mengikuti ujian PBJP dalam 10 Hari kerja sebelumnya
4. Peserta bersedia / wajib melampirkan Surat Tugas dari Instansi Pengutus

….........................., ................................. 2021

_____________________________

Primary Office Address:

Jl. Letjen Hertasning Baru Aroeppala No. 41 Makassar, Kode Pos 90222. Tlp/Fax: (0411) – 4096879. email: pbj_lperan@yahoo.com
Komplek Baleendah Permai Jl.Padi Endah No. 55 Kab.Bandung, Kode Pos 40375. Tlp/Fax: (022) – 85939649.Hp. 0821-1922-8113, email: lperan2020@gmail.com
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN
RAKYAT NUSANTARA (LEMBAGA PERAN)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGADAAN BARANG DAN JASA PEMERINTAH
SK TERDAFTAR NO. 7 TAHUN 2014 DEPUTI BIDANG PPSDM LKPP,
NO.TERDAFTAR : 070/D.III.2/LKPP TERAKREDITASI B PUSDIKLAT LKPP

Nomor
FRM/DSP/TKS/04
Dokumen
DIREKTORAT SERTIFIKASI PROFESI - LKPP
Revisi 00
Berlaku
Self Assessment Risiko COVID-19 Calon Sejak
02 Juli 2020

Peserta Ujian Sertifikasi PBJ Halaman 1 dari 1

Nama : Umar Iskandar

NIK (No. KTP) : 3216083003670002
NIP : 196703301992031002
Instansi : Puskesmas Sumberjaya
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lokasi ujian, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini. Dalam 14

hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:

No Pertanyaan Ya Tidak
√ 1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain )?
√ 2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum?
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional? (wilayah yang terrjangkit/ zona
√
merah)
√ 4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19
√
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah)?
√ 6 Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir?

** Self Asssessment Risiko COVID-19 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK. 01.07/MENKES/328/2020

Primary Office Address:

Jl. Letjen Hertasning Baru Aroeppala No. 41 Makassar, Kode Pos 90222. Tlp/Fax: (0411) – 4096879. email: pbj_lperan@yahoo.com
Komplek Baleendah Permai Jl.Padi Endah No. 55 Kab.Bandung, Kode Pos 40375. Tlp/Fax: (022) – 85939649.Hp. 0821-1922-8113, email: lperan2020@gmail.com