PUSAT DIKLAT NASIONAL

--- Pusat Pelatihan Aparatur Pemerintah , Legislatif dan Aparatur Desa---

Akreditasi A
Sekretariat Bandung: Apartment Gate Way Jl. A. Yani No. 669

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS DAN UJIAN SERTIFIKASI PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : H. Amirudin

2. Singkatan Gelar Akademis : S.KM
3. Jenis Kelamin : Laki-laki.
4. No. Kartu Tanda Penduduk : 3279030104760001
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap/01 April 1976
6. Pendidikan Terakhir : S1
7. Status Kepegawaian : PNS (V) POLRI ( ) Honor ( ) BUMN/BUMD ( )Swasta ( )
8. NIP / NRP :.197604012005011004
9. Pangkat/Golongan :.Penata- III/c
10. Jabatan :.Kepala Sub Bagian Tata Usaha
11. OPD/Instansi/Asal Lembaga :.BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2
12. Kementerian/Lembaga/BUMN :................................................................
13. Alamat Kerja/Kantor :.Jalan Santoso No 56 Langensari Kota Banjar
14. Nomor Telepon Kantor/Fax :.(0265) 740285.
15. Alamat Rumah :.Perum Griya Banjar Raharja A6 No 22 Purwaharja Banjar
16. Nomor Telepon Rumah/Hp :.081220367766
17. Username akun LKPP(bila ada) :................................................................
18. PasswordakunLKPP(bila ada) :................................................................
19. Pernah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa : Ya Tidak

20. Pernah Lulus Ujian dan Memiliki Sertifikat Dasar PBJ : Ya Tidak

Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi ahli pengadaan nasional dan bersedia
bila ditunjuk menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBJ.

Banjar, 23 Mei 2022

H. Amirudin, S.KM

Format Lembar Komitmen Mengikuti Pelatihan

 PUSAT DIKLAT NASIONAL
--- Pusat Pelatihan Aparatur Pemerintah , Legislatif dan Aparatur Desa---
Akreditasi A
Sekretariat Bandung: Apartment Gate Way Jl. A. Yani No. 669

LEMBAR KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. AMIRUDIN, SKM

NIP/NIK : 197604012005011004 / 3279030104760001

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Instansi : BLUD UPTD Puskesmas langensari 2

Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan

Pengadaan Barang/Jasa Level-1 dengan Model Pembelajaran blended learning dengan segala
konsekuensi dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik.
 PUSAT DIKLAT NASIONAL
--- Pusat Pelatihan Aparatur Pemerintah , Legislatif dan Aparatur Desa---
Akreditasi A
Sekretariat Bandung: Apartment Gate Way Jl. A. Yani No. 669

Diketahui oleh Kepala Peserta

BLUD UPTD Puskesmas
Langensari 2

dr. MAMIK SETIYAWATI H. AMIRUDIN, SKM

 PUSAT DIKLAT NASIONAL
--- Pusat Pelatihan Aparatur Pemerintah , Legislatif dan Aparatur Desa---
Akreditasi A
Sekretariat Bandung: Apartment Gate Way Jl. A. Yani No. 669

Nomor Dokumen FRM/DSP/TKS/04

DIREKTORAT SERTIFIKASI PROFESI - LKPP Revisi 00

Self Assessment Risiko COVID-19 Calon Berlaku Sejak 02 Juli 2020

Peserta Ujian Sertifikasi PBJ Halaman 1 dari 1

Nama : H. Amirudin, SKM.

NIK (No. KTP) : 3279030104760001.
NIP : 197604012005011004
Instansi : BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lokasi ujian, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan
orang, dan lain lain )?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum?

3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional? (wilayah yang

terjangkit / zona merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?

Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP
atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
5
ruangan/ satu rumah)?
6 Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam
14 hari terakhir?
** Self Asssessment Risiko COVID-19 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor