MaFORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH LEVEL-1

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : MARWILISMAN AR

2. Singkatan Gelar Akademis : SSTP, ME
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. No. Kartu Tanda Penduduk : 1508132503850001
5. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Bungo/ 25 Maret 1985
6. Pendidikan Terakhir : S-2
7. Status Kepegawaian : PNS ( X ) Honor ( ) TNI ( ) POLRI ( )
BUMN/BUMD ( ) Swasta ( ) Lainnya ( ........................ )
8. NIP / NRP : 19850325 200412 1 001
9. Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
10. Jabatan : - Fungsional Umum ( ) - Fungsional Tertentu ( )
- Struktural ( X ) - Rangkap ( )
Isian : ....................................................................................................
11. Posisi Pelaku Pengadaan : PA ( ) KPA ( X ) PP ( ) Pokja Pemilihan ( ) Penyedia ( )
Penyelenggara Swakelola ( ) Agen Pengadaan ( ) Lainnya ( )
12. OPD/Instansi/Asal Lembaga : Sekretariat Daerah Kab. Bungo
13. Kementerian/Lembaga/BUMN : -
14. Alamat Kerja/Kantor : Jl. RM. Thaher No. 503
15. Nomor Telepon Kantor/Fax : 0747 21511 , 0747 21510
16. Alamat Rumah : Jln. Damar lrg. Jeruk no.958 RT. 26 RW.08 Kel. Pasir Putih Kec. Rimbo
Tengah Kab. Bungo
17. Nomor Telepon Rumah/Hp : 0852 6964 4474
18. Username akun LKPP (bila ada) : Lintangbarat85
19. Password akun LKPP (bila ada) : Onepiece01
20. Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa :
1. -
2. -
3. -
21. Pernah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa : Ya X Tidak

22. Pernah Lulus Ujian dan Memiliki Sertifikat Dasar PBJ Ya X Tidak

Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi ahli pengadaan nasional dan bersedia bila
ditunjuk menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBJ.

Muara Bungo, 27 Oktober 2023

MARWILISMAN AR, SSTP, ME

Peserta wajib membuat akun LKPP di ppsdm.lkpp.go.id dan mencantumkan Username dan Password akun LKPP. Peserta
juga harus mencantumkan surat tugas dan foto KTP asli berwarna, Jika tidak mohon maaf kami tidak dapat mendaftarkan anda
untuk mengikuti pelatihan dan ujian sertifikasi ahli pengadaan nasional.

“Berkas Pendaftaran harap segera diisi dan dikirim via WA kepada Panitia”
Format Lembar Komitmen Mengikuti Pelatihan

LEMBAR KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARWILISMAN AR, SSTP, ME
NIP/NIK : 198503252004121001 / 1508132503850001
Jabatan : KEPALA BAGIAN ADM. PEMBANGUNAN
Instansi : SEKRETARIAT DAERAH KAB. BUNGO

Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan

Kompetensi Pengadaan Barang/Jasa Level-1 dengan Model Pembelajaran blended learning dengan
segala konsekuensi dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Bersedia
mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan serta tidak akan melakukan segala tindak
kecurangan saat ujian PBJ Level-1. Apabila ditemukan tindakan kecurangan maka akan menjadi
tanggungjawab saya dan bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.

Diketahui oleh Peserta

(Pimpinan)

(Ir. H. SYAIFUL AZHAR, ME) (MARWILISMAN AR, SSTP, ME)

 Di upload ke e-learning masing-masing peserta

 Surat Pernyataan Belum Memiliki Sertifikat Keahlian PBJ

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARWILISMAN AR, SSTP, ME

NIP/NIK : 198503252004121001 / 1508132503850001
Instansi : SEKRETARIAT DAERAH KAB. BUNGO

Menyatakan bahwa saya belum memiliki Sertifikat L2, L4, L5 maupun Sertifikat
Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level-1. Bersedia mematuhi
peraturan dan ketentuan yang ditetapkan serta tidak akan melakukan segala tindak
kecurangan saat ujian PBJ Level-1. Apabila ditemukan tindakan kecurangan maka akan menjadi
tanggungjawab saya dan bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.

MuarA Bungo, 27 Oktober 2023

Peserta

(MARWILISMAN AR, SSTP, ME)