FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Pemasokan Barang / Jasa Lainya

Pekerjaan Pemeliharaan Tingkat Depo Platform KRI TLE-517

( Pemeliharaan Akomodasi )
DISMATAL
Tahun Anggaran 2022
 Surat Pernyataan Minat

Untuk Mengikuti Pengadaan Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Tingkat Depo Platform KRI TLE-517
( Pemeliharaan Akomodasi )
Tahun Anggaran 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEVI ANDARI MUFIDDA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. HARAPAN SAMUDRA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Rejoso No.29 Peterongan Jombang
Jl. Simolawang baru No. 31-33 Surabaya
Telepon/Fax. : (031) 3711900
Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
unit kerja Dismatal, Tahun Anggaran 2022 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses Paket Pekerjaan / Kegiatan : Pemeliharaan Tingkat Depo Platform KRI TLE-517
(Pemeliharaan Akomodasi) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Surabaya, Agustus 2022

CV. Harapan Samudra

Sevi Andari Mufidda

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sevi Andari Mufidda

Jabatan : Direktur CV. Harapan Samudra

Bertindak untuk dan atas nama CV. Harapan Samudra

Dalam rangka Pengadaan Jasa Pemeliharaan Tingkat Depo Platform KRI TLE – 517
(Pemeliharaan Akomodasi) pada proyek /satuan kerja Dismatal dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melaksanakan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada APIP satuan kerja TNI AL dan/atau LKPP apabila
mengetahui adanya indikasi KKN dalam proses pengadaan ini

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sangsi administrasi, menerima sangsi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Surabaya, Agustus 2022

CV. Harapan Samudra

Sevi Andari Mufidda

Direktur

I. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEVI ANDARI MUFIDDA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. HARAPAN SAMUDRA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Rejoso No.29 Peterongan Jombang
Jl. Simolawang baru No. 31-33 Surabaya

Telepon/Fax. : (031) 3282343

Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Perubahan No. 01 Tanggal 07 Januari 2002;

2. Saya bukan sebagai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepetingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;

7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama : CV. HARAPAN SAMUDRA

2. Status CV : √ Pusat Cabang

3. Alamat CV. : Jl. Simolawang Baru No 31-33 Surabaya

No. Telepon : 031 3711900
No. Fax. : 031 3711900
E-Mail : -

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Rejoso 39/29 Peterongan Jombang

No. Telepon : (0321) 868111
No. Fax. : (0321) 868111
E-Mail : -

B. Ijin Usaha

No. SIUP : 517/0391/415.35/2018

Masa berlaku ijin usaha : 26 Januari 2022
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu

C Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 01
Tanggal : 07 Januari 2003
b. Nama Notaris : SRI PUSPITANINGTYAS, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
D. Pengurus

1. Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. SEVI ANDARI MUFIDDA 3517104308740003 Direktur

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT )/ Susunan Persero ( untuk CV / Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 SEVI ANDARI 3517104308740003 Jl. Rejoso 39 100 %

MUFIDDA Peterogan Jombang
 2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.296.666.7-641.000/02.296.666.7-641.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor : TERLAMPIR
Tanggal
F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli / Teknik yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi Keahlian Sertifikat Ijazah
Proyek (Tahun)
1 2 4 5 6 7 8

1 Sevi Andari Mufidda S1 Direktur Utama 16 thn Managemen Ada

2 Harsono S1 Wakil Direktur 20 thn Teknik Bangunan Kapal Ada

3 Fahmi Ridzkiawan S1 Kepala Pelaksana 12 thn Kuntruksi Ada

4 Supriadi SMA Kepala Staff Administrasi 15 thn Komputer Ada

5 Errif Maliana SMA Administrasi 6 thn Komputer Ada

6 Debby Anita Permanasari SMA Administrasi 6 thn Komputer Ada

5 Dadang Sasongko D3 Kepala Staff Logistik 9 thn Logistik Ada

6 Gatot Subandrio SMK Staff Logistik 4 thn Logistik Ada

7 M. Riski W. SMK Staff Operasional 3 thn Pengawas Lapangan Ada

8 Faiz Asnuri SMK Staf Operasional 2 thn Pengawas Lapangan Ada

9 Choiril Alfan SMK Staff Operasional 7 thn Pengawas Lapangan Ada

10 Achmad Sueb SMK Pelaksana 18 Bangunan Kapal Ada

CV. Harapan Samudra

Sevi Andari Mufidda

Direktur
G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

No Jenis/Macam/ Jumlah Kapasitas atau Merk dan Tahun Keadaan Lokasi sekarang Pemilihan
Alat Output pada tipe Pembuatan (Rusak/Baik)
saat ini

1 Toolkit Elektrikal 3Bh Baik Bengkel Milik Sendiri

2 Mesin Las Diesel 3Bh 300A Dong Feng Baik Bengkel Milik Sendiri

3 Kabel Las 6 Rol @ 100M Baik Bengkel Milik Sendiri

4 Selang Las 6 Rol @ 100M Baik Kantor Milik Sendiri

6 Truk 2Bh 6 Ton Mitsubishi 1991 Baik Bengkel Milik Sendiri

7 Pick Up 1Bh - Mitsubishi 2003 Baik Kantor Milik Sendiri

8 Kijang Inova 1Bh - Toyota 2008 Baik Kantor Milik Sendiri

9 Komputer 4Bh - Intel 2007 Baik Bengkel Milik Sendiri

10 Bor tangan 3Bh - Mactec 2006 Baik Bengkel Milik Sendiri

11 Mesin Potong Pipa 1Bh - Baik Bengkel Milik Sendiri

12 Takal 3 5 Ton/3ton Baik Bengkel Milik Sendiri

13 Blander Potong 5 - Baik Bengkel Milik Sendiri

14 Pemadam 8 6Kg Baik Bengkel Milik Sendiri

16 Bor Duduk 1 2005 Baik Bengkel Milik Sendiri

17 Angle Grinder 3 3-3300 VAC Makita 2005 Baik Bengkel Milik Sendiri
MT/Wipro
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (hanya untuk jasa pemborongan)

No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Pekerjaan
Prestasi
Nama Alamat/telepon No./ Tanggal Nilai Tanggal Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L

CV. HARAPAN SAMUDRA

Sevi Andari Mufidda

Direktur
 SURAT KUASA
Nomor : /SK-HS/VII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Sevi Andari Mufidda

Alamat : Jl. Rejoso No. 29 Jombang

Jabatan : Direktur CV. Harapan Samudra

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Harapan Samudra, yang
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :

Nama : Harsono

Alamat : Sukosemolo Tengah II/Q-30 Surabaya

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk :

1. Melakukan Pendaftaran dan pengambilan dukumen pengadaan

2. Menghadiri pemberian penjelasan pelelangan
3. Mengikuti/menghadiri pembukaan lelang

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain

Surabaya, Agustus 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Harsono Sevi Andari Mufidda

Wakil Direktur Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : Sevi Andari Mufidda

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Harapan Samudra

Dan atas nama

Alamat : Jl. Rejoso No. 29 Peterongan Jombang

Jl. Simolawang Baru No. 21-33 Surabaya
Telepon : (031) 3711900
Fax : (031) 3711900
Email : cvharapansamudrapeterongan@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan tersebut tidak

dalam keadaan pailit kegiatan usahanya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Surabaya, Agustus 2022

CV. Harapan Samudra

Sevi Andari Mufidda

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DI HENTIKAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sevi Andari Mufidda

Jabatan : Direktur

Bertin dakuntuk : CV. Harapan Samudra

Dan atas nama

Alamat : Jl. Rejoso No. 29 Peterongan Jombang

Jl. Simolawang Baru No. 31-33 Surabaya

Telepon : (031) 3711900

Fax : (031) 3711900

Email : cvharapan samudrapeterongan@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya / perusahaan saya saat ini

tidak dalam pengawasan pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, dan apabila kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Surabaya, Agustus 2022

CV. Harapan Samudra

Sevi Andari Mufidda

Direktur