FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

JASA PENGADAAN BARANG

KEG
NAMA KEGIATAN : Pelatihan dan Pengadaan Peralatan Kegiatan Kuliner Industri Kecil

NAMA PEKERJAAN : BELANJA BAHAN PENDUKUNG

LOKASI KEGIATAN : BATAM DAN KARIMUN

SUMBER DANA : APBD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN ANGGARAN 2019

Nama : RACHMAD SYARIFPUDIN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANGUN USAHA MANDIRI
Alamat : Jl. Sultan Sulaiman No.2 Kp.Bulang - Tanjungpinang
Telepon / Fax : (0771) 28350
Email : bumdua@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontak berdasarkan Surat Akta
Notaris No. 25 tanggal 22 Desember 2011 (sesuai akte pendirian / perubahan / suarat kuasa,
disebutkan secara jelas no. akta pendirian / perubahan / surat kuasa dan tanggalnya).

2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya.

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT / CV / Fa / : CV. BANGUN USAHA MANDIRI

Koperasi / Perorangan)
2. Status (PT / CV / Fa / : Pusat
Koperasi / perorangan)
3. Alamat (PT / CV / Fa / : Jl. Slt. Sulaiman No.2 Kp.Bulang Tanjungpinang
Koperasi / Perorangan) :
No. Telepon : (0771) 28350
No. Fax : (0771)
E-Mail : bumdua@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Pusat ; Jl. Slt. Sulaiman No.2 Kp.Bulang Tanjungpinang

No. Telepon : (0771) 28350
No. Fax : (0771)
E- Mail : bumdua@yahoo.co.id
B. Ijin Usaha
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120203450227
Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi ijin usaha : BADAN PELAYANAN PERIZINAN
TERPADU TANJUNGPINANG

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Fa/Koperasi
a. Nomor : 25
Akta : 22 Desember 2012
b. Tanggal : MARHAINIS,SH
c. Nama
Notaris
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 27
b. Tanggal : 13 Maret 2012
c. Nama Notaris : MARHAINIS, SH
D. Pengurus

1. Komisaris /Persero Komanditer

No Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1 Kamaruddin 2172021204490001 Persero Komanditer

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1. Rachmad Syarifpudin 217204250570004 Direktur

2. Bobby Tarmizi chalik 2172020310810001 Wakil Direktur
3. Liana 33730121056100001 Tenaga Teknik
4. Obie Pranata 2172042607870002 Administrasi
5. Syamsibar 2172045309630001 Keuangan
6. Opie 2172045001950002 Tenaga Adm Teknik

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Fa)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Rachamd.S 217204250570004 Jl. Subi,15 Tg.Pinang 45%

2. Bobby .T.C 2172020310810001 Jl.Slt.sulaiman Tpi 45%
3. Kamaruddin 172021204490001 Jl.Lumba-lumba Kjg 10%
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib : 03.212.863.9 – 214.000

Pajak

: Terlampir
2. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun terakhir Nomor /
Tanggal

: Terlampir

3. Laporan Bulanan
PPH/PPN tiga bulan terakhir
Nomor / Tanggal
F. Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan ( untuk jasa pemborongan )

No Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi / Sertifikat /

/lahir dalam Kerja Keahlian Ijazah
“proyek” (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Rachmad.S 25-02-1957 SLTA Direktur 20 - Ijazah
2. Bobby.T.C 03-10-1981 SLTA Wkl.Dir 7 Quantity/ Ijazah

3. Riswan 21-05-1961 STM Tenaga SKT/

Bangunan 10 Material
Teknik Engineer/ Ijazah
Quality
Control/
Estimasi

4. Obie Pranata 26-07-1987 SLTA Tenaga Non Administrasi

Teknik 2 Ijazah
Logistik
5. Syamsibar 13-09-1963 SMEA Administrasi 5 Keuanagn Ijazah

6. Liana 10-01-1995 STM Tenaga Ijazah

Pelaksana
Bangunan Teknik

Tanjungpinang, ………………………
CV. BANGUN USAHA MANDIRI

RACHMAD SYARIFPUDIN
Direktur
G. Data Peralatan / Perlengkapan. ( Untuk jasa pemborongan )

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/Per atau Output Dan Type Pembuatan Baik Sekarang Kepemi-
lengkapan pada saat ini /Rusak likan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

A. KANTOR
1 Kursi Tamu 1 Set - Ligna 2015 Baik Tg.Pinang
2 Meja Staf 4 Set - 2015 Baik Tg.Pinang
3 Kumputer 2 Set - Pwr logicc 2015 Baik Tg.Pinang
4 Laptop 2 Set - Acer 2015 Baik Tg.Pinang
5 Kend.R.2 4 Unit 100 -135 cc Honda 2012 Baik Tg.Pinang

B. PROYEK
1 Genset 1 Bh 3 Pk Denya 2010 Baik Tg.Pinang
2 Molen 1 Bh 0.5 M3 G.star 2010 Baik Tg.Pinang
3 Grobak Sor 1 Bh 2 Zack Arco 2010 Baik Tg.Pinang
4 Mesin air 1 Bh 300 L/m Robin 2010 Baik Tg.Pinang
5 Alt Pot.Besi 1 Bh s/d 1” Cap Mata 2010 Baik Tg.Pinang
6 Meteran 1 Bh 100 m Star 2010 Baik Tg.Pinang
7 Bor 1 Bh 8 inc Makita 2010 Baik Tg.Pinang
8 Alat tukang Ls cukup - 2010 Baik Tg.Pinang

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat
kepemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberian Kontrak *) Progres Terakhir

Sub Lokasi Tugas/
Bidang Pengguna Jasa
No Bidang Pekerjaan
Pekerjaa Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
n Telepon Tanggal Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidanan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tanjungpinang, 14 Januari 2015

CV. BANGUN USAHA MANDIRI

Materai
6000

RACHMAD SYARIFPUDIN
Direktur
 DAFTAR PERSONIL MINIMUM YANG DIBUTUHKAN

PAKET PEKERJAAN : PERAWATAN GEDUNG KANTOR KESYAHBANDARAN

DAN OTORITAS PELABUHAN KIJANG TAHUN 2013

No Nama personil Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi / Sertifikat /

untuk dalam Kerja Keahlian Ijazah
“proyek” (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1. SLTA Tenaga Non 10 Administrasi

Obie Pranata 26-07-1987 Teknik Logistik Ijazah

5 Keuanagn Ijazah
2. Liana 10-01-1995 SLTA Administrasi

Tanjungpinang, 22 April 2013

CV. BANGUN USAHA MANDIRI

RACHMAD SYARIFPUDIN
Direktur
 STRUKTUR INTI PROYEK

DIREKTUR

WAKIL
DIREKTUR

PELAKSANA
ADMINISTRASI PROYEK

QUALITY
KEUANGAN/ ADMINISTRA CONTROL /
TATA UASAHA SI TEKNIK MATERIAL

QUANTITY
SURVEYOR

MATERIAL/
ENGINEER
Tanjungpinang, 22 April 2013
CV. BANGUN USAHA MANDIRI

RACHMAD SYARIFPUDIN
Direktur