PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN PAUH DUO

NAGARI ALAM PAUH DUO
Alamat: Jl.M.labuh –Padang Aro Km. 07 Pakan Salasa Kab.Solok Selatan

Kerangka acuan Kerja (KAK)

A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran Kegiatan
D. Lingkup Kegiatan
E. Lokasi Kegiatan
F. Sumber Pendanaan
G. Pelaksana Kegiatan
H. Jangka Waktu Pelaksanaan

Wali Nagari

ZAINAL ABIDIN
Latar Belakang

Sebagai sarana tempat pendidikan bagi anak-anak yang baru memasuki umur
pendidikan tentunya harus didukung dengan kelengkapan sarana dan prasarananya,
dianataranya adalah mobiler TK/PAUD itu sendiri.
Maksud dan Tujuan

penunjang proses belajar mengajar bagi anak-anak usia dini dan anak di Jorong Simancuang

Sasaran Kegiatan

mencerdaskan anak-anak mulai dari usia dini dan memberikan pengajaran yang tepat.

Lingkup Kegiatan
Pengadaan Mobiler TK/PAUD Jorong Simancuang

Lokasi Kegiatan
Jorong Simancuang
Sumber Pendanaan
Sumber Pendanaan Kegiatan Ini bersumber dari APB Nagari Alam Pauh Duo tahun
anggaran 2021 melalui dana desa .
Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan mulai dari bulan November sampai bulan Desember 2021
Jangka Waktu Kegiatan
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan ini selama ….. hari kelender.
 Daftar Kuantitas dan Harga

SATUAN UKURAN/SPESIFIKASI
NO URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS HARGA SATUAN HARGA
TEKNIS
1. Meja setengah biro 1. 4 Unit
2. Kursi Guru 2. 4 Unit
1. PENGADAAN MOBILER 3. Lemari 3. 3 Unit
TK/PAUD 4. Kursi Murid dan Meja 4. 32 Unit
5. Papan Tulis 5. 2 Unit

JUMLAH

Pekonina, 2021
Pelaksana

………………………………….
 Form survey Harga
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
NO Nama dan Jenis Barang Satuan Harga Keterangan

1 Pengadaan Mobiler TK/PAUD Unit Spesifikasi :

JUMLAH HARGA

…………………………………………..
…………………………………………..

…………………………………………
 Harga Perkiraan Sendiri
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
NO Nama dan Jenis Barang Satuan Harga Keterangan

1 Pengadaan Mobiler Unit Spesifikasi :

TK/PAUD 1.

JUMLAH HARGA

…………………………………………..
…………………………………………

…………………………………………
 FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No identitas :
Alamat :
Telpon/hp :

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangi kontrak ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut :
A. Data administrasi
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat rumah :
4. No telpn/hp :
5. Alamat kantor :
6. No identitas :
B. Surat izin usha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)
1. No surat izin usaha :
2. Masa berlaku izin usaha :
3. Intansi pemberi izin :
C. Data keuangan
Pajak
a. Nomor pokok wajib pajak :
b. Bukti laporan pajak tahunan :
Demikianlah formulir isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dekenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………………………..
HORMAT SAYA

………………………….
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No identitas :
Alamat :

Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Kegiatan pembuatan
tempat cuci tangan dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada inspektorat Kabupaten dan/atau instansi yang berwenang
apabila mengetahui adaindikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTAINTEGRITAS ini,maka bersedia
menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencatuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana .
HORMAT SAYA

………………………….
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Kegiatan pembuatan
tempat cuci tangan dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada inspektorat Kabupaten dan/atau instansi yang berwenang
apabila mengetahui adaindikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTAINTEGRITAS ini,maka bersedia
menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencatuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana .

…………………………………………….
KAUR KEUANGAN

FATMAWATI

…………………………………………
Kepada
Yth.Bapak Wali Nagari Luak Kapau Alam Pauh Duo
Cq.KaurPerencanaan
Di
Ujung Jalan
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Barang/Material

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya took/cv milik kami dapat
dipercayakan untuk melaksanakan paket pekerjaan pengadaan barang /material pada
pemerintahan Nagari Luak Kapau Alam Pauh Duo Kecamatan Pauh Duo Kabupaten Solok
Selatan, dengan harga sebesar Rp……………………….. terbilang
(……………………………………………………………………………………) jangka waktu pelaksanaan :
…………(…………………..) hari kerja
Bersama surat penawaran kami lampirkan ;
a. Formulir isian pengadaan
b. Daftar kuantitas dan harga
Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk pajak yang berlaku serta biaya lainnya yng
wajib dilunasi oleh kami.
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.
HORMAT SAYA

………………………….
 Daftar Kuantitas dan Harga
Kegiatan :Rehap Kantor Wali Nagari Luak Kapau APD
Pekerjaan : Pembuatan Tempat Cuci Tangan
Tahun anggaran : 2021
Nama /Jenis
NO Volume Satuan Harga Satuan Total Harga Spesifikasi /Merk
Barang

Spesifikasi :
1. ukuran rangka p:50 cm L :40cm P:120 cm
/sesuai gambar ,
Pembuatan tempat 2. besi rangka Siku 30*30 STD plus cat
1 35 unit Rp. Rp.
cuci tangan 3. gallon isi 35 liter
4. wastafel 40*50 cm tinggi 12 cm BCS
Chrisna dan asesoris
5. kran onda cls 05

JUMLAH HARGA
…………………………………………
HORMAT SAYA

………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN PAUH DUO
NAGARI LUAK KAPAU ALAM PAUH DUO
JL. Raya Pinang Sinawa-Sungai Duo KM. 01 Ujung Jalan Kode Pos 27374 Telp. (0755)
 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI HARGA
NOMOR :………………………………………………..

Pada hari ini …………….. tanggal ………………………… bulan……………………………….. tahun dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Kaur perencanaan pada kegiatan Rehap Kantor Wali tahun anggaran 2021 setelah
dilakukan negosiasi harga untuk pekerjaan pengadaan Kegiatan pembuatan tempat cuci tangan

1. Nama Toko /CV :

Alamat :

Total Harga Negosiasi : Rp. ……………………………

Dengan harga negosiasi tersebut diatas toko /CV yang bersangkutan menyatakan sanggup dan bersedia melaksanakan
pekerjaan sesuai ketentuan rencana kerja dan syarat-syarat dalam dokumen pengadaan .
Berita acara negosiasi harga penawaran ini merupakan satu kesatuan bagian yang tak terpisahkan dari proses pengadaan
ini dan akan dituangkan dalam surat perjanjian.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
MASING-MASING PIHAK :

Menyetujui : KAUR KEUANGAN

…………………………….. FATMAWATI

NO Nama /Jenis Barang Volume Satuan Harga Satuan Total Harga Spesifikasi /Merk
1 Pembuatan tempat cuci 35 unit Rp. Rp. Spesifikasi :
 1. ukuran rangka p:50 cm
L :40cm P:120 cm /sesuai
gambar ,
2. besi rangka Siku 30*30 STD
plus cat
tangan
3. gallon isi 35 liter
4. wastafel 40*50 cm tinggi 12
cm BCS Chrisna dan
asesoris
5. kran onda cls 05
JUMLAH HARGA
Lampiran Berita Acara Negosiasi
Menyetujui
Menyetujui : KAUR KEUANGAN

…………………………….. FATMAWATI

DAFTAR HADIR NEGOSIASI HARGA PENAWARAN

Tanggal :
Jam :
Tempat : Kantor Wali Nagari Luak Kapau Alam Pauh Duo

NO Nama Jabatan Tanda Tangan

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA
 Pada hari ini …………………… tanggal …………………….bulan …………………….. tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan pengadaan barang/jasa terhadap
kegiatan Pembuatan tempat cuci tangan kabupaten Solok Selatan dengan hasil:
KESESUAI
N NAMA / JENIS VOLU SATU HARGA TOTAL
AN KUALITAS
O BARANG ME AN SATUAN HARGA
VOLUME
Spesifikasi :
1. ukuran rangka p:50 cm L :40cm P:120 cm /sesuai
Pembuatan gambar ,
unit 2. besi rangka Siku 30*30 siku STD plus cat
1 tempat cuci 35 Rp. Rp. 35
tangan 3. gallon isi 35 liter
4. wastafel 40*50 cm tinggi 12 cm BCS Chrisna dan
asesoris
5. kran onda cls 05

JUMLAH HARGA

Pelaksana kegiatan telah melaksanakan pengadaan barang/jasa kegiatan pembuatan tempat cuci tangan selanjutnya
dinilai dan diperiksa sesuai rencana kegiata yang tercantum dalam surat perjanjian /surat perintah kerja (SPK) nomor
…………………………….. tanggal ……………
Demikian berita acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Pelaksana Kegiatan WALI NAGARI LUAK KAPAU APD
Toko ……………………

AFRINALDI YUSDI,S.Kep.MARS
…………………………….. NIP.197504032010011017

BERITA ACARA SERAH TERIMA

 PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

Pada hari ini …………………… tanggal …………………….bulan …………………….. tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan pengadaan barang/jasa terhadap
kegiatan Pembuatan tempat cuci tangan kabupaten Solok Selatan dengan hasil:
KESE
SUAI
N NAMA / JENIS VOLU SAT HARGA
TOTAL HARGA AN KUALITAS
O BARANG ME UAN SATUAN
VOLU
ME
Spesifikasi :
1. ukuran rangka p:50 cm L :40cm P:120 cm /sesuai
Pembuatan gambar ,
unit 2. besi rangka Siku 30*30 siku STD plus cat
1 tempat cuci 35 Rp. Rp. 35
tangan 3. gallon isi 35 liter
4. wastafel 40*50 cm tinggi 12 cm BCS Chrisna dan
asesoris
5. kran onda cls 05

JUMLAH HARGA

Pelaksana kegiatan telah melaksanakan pengadaan barang/jasa kegiatan pembuatan tempat cuci tangan selanjutnya
dinilai dan diperiksa sesuai rencana kegiata yang tercantum dalam surat perjanjian /surat perintah kerja (SPK) nomor
…………………………….. tanggal ……………
Demikian berita acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Pelaksana Kegiatan WALI NAGARI LUAK KAPAU APD
Toko ……………………

AFRINALDI YUSDI,S.Kep.MARS
…………………………….. NIP.197504032010011017
Surat Perjanjian

Satuan kerja :
Surat Perjanjian
Nomor dan Tanggal Surat Perjanjian :

Nomor Surat Penawaran :

Paket Pengadaan : Tanggal SuratPenawaran :

Pembuatan tempat cuci tangan
Nomor Berita Acara Negosiasi :

Tanggal Berita Acara :

Sumber Dana : APB Nagari Luak Kapau Alam Pauh Duo Tahun
Anggaran 2021
Nomor
:
Tanggal
:
Waktu Pelaksanaan :
NIlai Pekerjaan : Rp.
Instruksi kepada penyedia barang dan jasa : penagihan hanya dapat dilakukan setelah
penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam Surat Perjanjian ini dan hasil
pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Pemerintahan Nagari dan
dibuktikan dengan berita acara serah terima jika pengadaan tidak dapat diselesaikan
dalam jangka waktu pengiriman karena kesalahan atau kelalaian penyedia Barang maka
penyedia barang berkewajiban untuk membayar denda kepada Pemerinatahan Nagari
sebesar 1/1000 (satu perseribu ) dari nilai SURAT PERJANJIAN sebelum PPN setiap hari
kalender keterlambatan selain tunduk kepada ketentuan dalam SURAT PERJANJIAN ini
penyedia barang dan jasa berkewajiban untuk mematuhi Standar ketentuan dan syarat
umum SURAT PERJANJIAN terlampir .
Untuk dan Atas Nama Pemerinatahan Untuk dan Atas Nama Penyedia
Nagari Luak Kapau Alam Pauh Duo
Kaur Keuangan
 FATMAWATI ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN PAUH DUO
NAGARI LUAK KAPAU ALAM PAUH DUO
JL. Raya Pinang Sinawa-Sungai Duo KM. 01 Ujung Jalan Kode Pos 27374 Telp. (0755)

SURAT PERINTAH (SP)

Nomor : …………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ,

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : ……………………………… tanggal

Bersama ini memerintahkan kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Selaku Penyedia barang.

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan –ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang ( terlampir )
2. Tanggal barang diterima : bulan ………………….. pada tanggal ……
3. Syarat –sayarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4. Waktu penyelesaian : selama ………. Hari kegiatan dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal ………………………
5. Alamat pengiriman barang : ……………………..
6. Denda : terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia jasa akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari nilai kontrak sebelum
PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak.

……………………………………………
Menerima dan Menyetujui Untuk dan atas nama
Toko/CV Pemerinatahn Nagari Luak Kapau
APD
Kaur Keuangan

…………………………………….. FATMAWATI