Biodata Pendaftaran Peserta Bantuan Pendidikan S1 Kesmas

Peminatan Kebidanan Komunitas

Depkes - FKM UI
A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap sesuai identitas : Wilda Fadila
2 Nama sesuai ijazah : Wilda Fadila
3
Jenis Identitas (Silang salah satu dan
Identitas ini harus dibawa
saat ujian/daftar ulang) :
KTP SIM Paspor Lainnya (sebutkan) …..
4 Nomor Identitas (wajib diisi sesuai pilihan
Jenis Identitas di atas) :
5 Kewarnegaraan :
6 Jenis Kelamin (silang salah satu ) : Pria Wanita
7 Tempat,Tanggal Lahir
(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun ) :
B. KONTAK
8 Alamat tetap :
9 Negara :
10 Propinsi :
11 Kabupaten/Kotamadya :
12 Alamat saat ini :
13 No. Telepon Kantor * :
14 No. HP * :
15 No Telp Alternatif lainnya *
* Poin 13, 14, 15 : Wajib diisi dengan jelas dan bisa dihubungi.
C. PENDIDIKAN TERAKHIR
16
Nama Perguruan Tinggi
(misal: Akbid ABC) :
17 Alamat Perguruan Tinggi :
18 Propinsi :
19 Kabupaten/Kotamadya :
20
Jenjang Pendidikan
(misal: D3 ) :
21
Fakultas, Program Studi
(misal: Akbid ABC ) :
22
Program Studi anda memiliki
(silang salah satu ) : Izin penyelenggaraan program studi Akreditasi BAN-PT
23 Nomor Ijazah :
24 Nama Dekan di Ijazah :
25 Nama Rektor di Ijazah :
26 Tanggal Lulus (Tanggal/Bulan/Tahun ) :
27 IPK :
28
Skala IPK (Nilai yang tertinggi
untuk IPK.Umumnya 4) :
D.
: Medan Palembang Depok
Surabaya Makassar
Dinas …….
Puskesmas ……
Rumah Sakit …..
:
.................................................................2010
29 Alamat Kantor/Instansi
LAIN-LAIN
30
Lokasi Bekerja Saat ini
(Silang salah satu dan sebutkan dengan
lengkap,
misal: Puskesmas ABC di
Propinsi/Kabupaten/Kota XYZ )
:
29
Pilihan Lokasi Ujian
(Silang salah satu dan
TIDAK DAPAT DIRUBAH LAGI )
(..................................................................)
 BIODATA PENDAFTARAN PESERTA BANTUAN PENDIDIKAN
PROGRAM D IV MITRA SPESIALIS (ANALIS KESEHATAN)

A. IDENTITAS
1 Nama : WILDA FADILA
2 Nama sesuai ijazah : WILDA FADILA
3 Jenis Identitas : KTP
4 Nomor Identitas : 36.02.31.670982.0457
5 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
6 Jenis Kelamin : Wanita
7 Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 27 September 1982

B. KONTAK
8 Alamat Tetap : BTN Kota Mutiara Lebak Blok A. 10 No. 33
RT/RW. 03/04 Ds. Cilangkap Kec. Kalanganyar
9 Negara : Indonesia
### Propinsi : Banten
### Kabupaten : Lebak
### Alamat saat ini : BTN Kota Mutiara Lebak Blok A. 10 No. 33
RT/RW. 03/04 Ds. Cilangkap Kec. Kalanganyar
### No. Telp. Kantor : (0252) 201313/201315
### No. HP : 81384484782
### No. Telp Alternatif : (0252) 204035/5285770/081386968844

C. PENDIDIKAN TERAKHIR
### Nama Perguruan Tinggi : Akademi Analis Kesehatan (AAK) Bakti Asih Bandung
### Alamat Perguruan tinggi : Jln. Padasuka Atas No. 233 Bandung 40192 Telp./Faks (022) 7215930
### Propinsi : Jawa Barat
### Kabupaten/Kotamadya : Bandung
### Jenjang Pendidikan : D3
### Fakultas, Program Studi : Analis Kesehatan
### Program Studi anda memiliki : Akreditasi BAN-PT
### Nomor Ijazah : 12109
### Nama Dekan di Ijazah (Pudir) : Drs. Suryatmana Tanuwidjaja, M.Si.
### Nama Rektor di Ijazah (Direktur) : dr. Nida Nuraida Sinuraya
### Tanggal Lulus : 13 Oktober 2003
### IPK : 3,07
### Skala IPK : 4

D. LAIN-LAIN
### Pilihan Lokasi Ujian : Depok
### Lokasi Bekerja Saat ini : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Adjidarmo Rangkasbitung Kab. Lebak
### Alamat Kantor : Jln.Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 - 201315

Rangkasbitung, 14 Juni 2010

WILDA FADILA
bitung Kab. Lebak