KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Lampiran 3
Nomor : Kd.10.05./4/2/PP.00/2014/2014

LEMBAR CHEK LIST

BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2014 (GURU NON PNS MADRASAH)
Nama
Nama Satminkal
NSM Satminkal
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel Keseluruhan
Jumlah Rombel yang diampu
Kecamatan
Nomor Rekening
Nomor Registrasi Guru (NRG)
Tanggal SK Dirjen / NRG
Nomor SK Dirjen
Nomor Sertifikat Pendidik
Tanggal Sertifikat Pendidik
Nomor Peserta Sertifikasi
Pendidikan S1

Pendidikan S2

Mata Pelajaran yang disertifikasi

Nomor HP
Masa Kerja Menjadi Guru

: Hj. Inayati Fauziyah, S.Ag

: MTs. YPI Al-Ulfah
: 121232050150
: 436 Siswa
: 13 Rombel
: 13 Rombel
: Malangbong
: 0025-01-060238-50-6
: 021537452004
: 26/09/2011
: DJ.I/DTII/1302/2011
: 020971407694
: 29/12/2009
: 09021171420054
: Nama Perguruan Tinggi
Jurusan/Program Studi
Tahun Lulus
: Nama Perguruan Tinggi
Jurusan/Program Studi
Tahun Lulus
: Sejarah Kebudayaan Islam
: 081221674348
: 15 tahun 3 bulan

: STAI Tasikmalaya
: Tarbiyah/PAI
: 1998
: .
: ..
: ..

Gol. III/b
KELENGKAPA

URAIAN/SUSUNAN BERKAS

JUMLAH

N
YA

TIDA
K

1.

Photocopy buku rekening Bank BRI

2.

Photocopy Legalisir SK Mutasi (bagi yang mutasi)

3.
4.

Photocopy

Legalisir

Surat

Keterangan

Cuti

(bagi

yang

Photocopy Legalisir Surat Keterangan kematian (bagi yang

mengambil cuti)
meninggal)
a. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yang dilampiri

oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja
5.

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
b. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Bagi guru

yang

mengajar

dilampiri oleh :

pada

madrasah/sekolah

lain),

yang

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
6.

Lembar Hasil Supervisi penilaian dari Pengawas

7.

Asli Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 6000,-

8.

Absen Hadir April s.d. Juni 2014 yang telah dilegalisir

9.

Print out Kartu NUPTK dan S13 Semester I Tahun Pelajaran

2014/2015

Garut,

September

2014
Pengawas

Tim Verifikasi

Agus Herdiana, S.Ag.

NIP. 196611061990031003

Lampiran 3
Nomor : Kd.10.05./4/2/PP.00/2014/2014

LEMBAR CHEK LIST

BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2014 (GURU NON PNS MADRASAH)
Nama
Nama Satminkal
NSM Satminkal
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel Keseluruhan
Jumlah Rombel yang diampu
Kecamatan
Nomor Rekening

Nomor Registrasi Guru (NRG)

Tanggal SK Dirjen / NRG
Nomor SK Dirjen
Nomor Sertifikat Pendidik
Tanggal Sertifikat Pendidik
Nomor Peserta Sertifikasi
Pendidikan S1

Pendidikan S2

Mata Pelajaran yang disertifikasi

Nomor HP

: H. Aim Nurul Alim, S.Pd.I.

: MTs. YPI Al-Ulfah
: 121232050150
: 436 Siswa
: 13 Rombel
: 13 Rombel
: Malangbong
: 0025-01-060633-50-2
: 021837982003
: 26/09/2011
: DJ.I/DTII/1302/2011
: 360909700260
: 14/12/2009
: 09021109720019
: Nama Perguruan Tinggi
Jurusan/Program Studi
Tahun Lulus
: Nama Perguruan Tinggi
Jurusan/Program Studi
Tahun Lulus
: Ilmu Pengetahuan Alam
: 085221899616

: STAI Siliwangi Garut

: Tarbiyah/PAI
: 2007
: .
: ..
: ..

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Masa Kerja Menjadi Guru

: 14 tahun 3 bulan

Gol. III/a
KELENGKAPA

URAIAN/SUSUNAN BERKAS

JUMLAH

YA

TIDA
K

1.

Photocopy buku rekening Bank BRI

2.

Photocopy Legalisir SK Mutasi (bagi yang mutasi)

3.
4.

Photocopy

Legalisir

Surat

Keterangan

Cuti

(bagi

yang

Photocopy Legalisir Surat Keterangan kematian (bagi yang

mengambil cuti)
meninggal)
a. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yang dilampiri

oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
5.

b. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Bagi guru

yang

mengajar

pada

madrasah/sekolah

lain),

yang

dilampiri oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
6.

Lembar Hasil Supervisi penilaian dari Pengawas

7.

Asli Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 6000,-

8.

Absen Hadir April s.d. Juni 2014 yang telah dilegalisir

9.

Print out Kartu NUPTK dan S13 Semester I Tahun Pelajaran

2014/2015

Garut,

September

2014
Pengawas

Tim Verifikasi

Agus Herdiana, S.Ag.

NIP. 196611061990031003

Lampiran 3
Nomor : Kd.10.05./4/2/PP.00/2014/2014

LEMBAR CHEK LIST

BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2014 (GURU NON PNS MADRASAH)

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Nama
Nama Satminkal
NSM Satminkal
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel Keseluruhan
Jumlah Rombel yang diampu
Kecamatan
Nomor Rekening

Nomor Registrasi Guru/NRG

Tanggal SK Dirjen / NRG
Nomor SK Dirjen
Nomor Sertifikat Pendidik
Tanggal Sertifikat Pendidik
Nomor Peserta Sertifikasi
Pendidikan S1

Pendidikan S2

Mata Pelajaran yang disertifikasi

Nomor HP
Masa Kerja Menjadi Guru

: Drs. H. Deden Rahmat Aonillah.

: MTs. YPI Al-Ulfah
: 121232050150
: 436 Siswa
: 13 Rombel
: 13 Rombel
: Malangbong
: 0025-01-060675-50-4
: 111802189010
: 26/09/2011
: DJ.I/DTII/1302/2011
: 1361118003758
: 28/12/2011
: 11021118020092
: Nama Perguruan Tinggi
: IAIN SGD Bandung
Jurusan/Program Studi
: Tarbiyah/PAI
Tahun Lulus
: 1994
: Nama Perguruan Tinggi
: UNIGA
Jurusan/Program Studi
: PAI
Tahun Lulus
: Masih Pendidikan
: Matematika
: 0817624945
: 24 tahun 3 bulan
Gol. III/c
KELENGKAPA

URAIAN/SUSUNAN BERKAS

JUMLAH

N
YA

TIDA
K

1.

Photocopy buku rekening Bank BRI

2.

Photocopy Legalisir SK Mutasi (bagi yang mutasi)

3.
4.

Photocopy

Legalisir

Surat

Keterangan

Cuti

(bagi

yang

Photocopy Legalisir Surat Keterangan kematian (bagi yang

mengambil cuti)
meninggal)
a. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yang dilampiri

oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
5.

b. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Bagi guru

yang

mengajar

pada

madrasah/sekolah

lain),

yang

dilampiri oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
6.

Lembar Hasil Supervisi penilaian dari Pengawas

7.

Asli Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 6000,-

8.

Absen Hadir April s.d. Juni 2014 yang telah dilegalisir

9.

Print out Kartu NUPTK dan S13 Semester I Tahun Pelajaran

2014/2015

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Garut,

September

2014
Pengawas

Tim Verifikasi

Agus Herdiana, S.Ag.

NIP. 196611061990031003

Lampiran 3
Nomor : Kd.10.05./4/2/PP.00/2014/2014

LEMBAR CHEK LIST

BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2014 (GURU NON PNS MADRASAH)
Nama
Nama Satminkal
NSM Satminkal
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel Keseluruhan
Jumlah Rombel yang diampu
Kecamatan
Nomor Rekening

Nomor Registrasi Guru/NRG

Tanggal SK Dirjen / NRG
Nomor SK Dirjen
Nomor Sertifikat Pendidik
Tanggal Sertifikat Pendidik
Nomor Peserta Sertifikasi
Pendidikan S1

Pendidikan S2

Mata Pelajaran yang disertifikasi

Nomor HP
Masa Kerja Menjadi Guru

: Nenden Aisyah Nuraeni, S.Pd.I.

: MTs. YPI Al-Ulfah
: 121232050150
: 436 Siswa
: 13 Rombel
: 13 Rombel
: Malangbong
: 0025-01-068993-50-8
: 132362149035
: 19 Mei 2014
: 2786 Tahun 2014
: 2021323604519
: 16 Desember 2013
: 13021123620158
: Nama Perguruan Tinggi
: STAI Siliwangi Garut
Jurusan/Program Studi
: Tarbiyah/PAI
Tahun Lulus
: 2011
: Nama Perguruan Tinggi
:
Jurusan/Program Studi
:
Tahun Lulus
:
: Al Quran Hadits
: 082121876456/085861998191
: 20 tahun 8 bulan
Gol. .
KELENGKAPA

N
O

URAIAN/SUSUNAN BERKAS

JUMLAH

N
YA

TIDA
K

1.

Photocopy buku rekening Bank BRI

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

2.
3.
4.

Photocopy Legalisir SK Mutasi (bagi yang mutasi)

Photocopy

Legalisir

Surat

Keterangan

Cuti

1
(bagi

yang

Photocopy Legalisir Surat Keterangan kematian (bagi yang

mengambil cuti)
meninggal)
a. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yang dilampiri

oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
5.

b. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Bagi guru

yang

mengajar

pada

madrasah/sekolah

lain),

yang

dilampiri oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
6.

Lembar Hasil Supervisi penilaian dari Pengawas

7.

Asli Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 6000,-

8.

Absen Hadir April s.d. Juni 2014 yang telah dilegalisir

9.

Print out Kartu NUPTK dan S13 Semester I Tahun Pelajaran

2014/2015

Garut,

September

2014
Pengawas

Tim Verifikasi

Agus Herdiana, S.Ag.

NIP. 196611061990031003

Lampiran 3
Nomor : Kd.10.05./4/2/PP.00/2014/2014

LEMBAR CHEK LIST

BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2014 (GURU NON PNS MADRASAH)
Nama
Nama Satminkal
NSM Satminkal
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel Keseluruhan
Jumlah Rombel yang diampu
Kecamatan

: Sobarul Hakim, S.Pd.I.

: MTs. YPI Al-Ulfah
: 121232050150
: 436 Siswa
: 13 Rombel
: 13 Rombel
: Malangbong

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Nomor Rekening

Nomor Registrasi Guru/NRG

Tanggal SK Dirjen / NRG
Nomor SK Dirjen
Nomor Sertifikat Pendidik
Tanggal Sertifikat Pendidik
Nomor Peserta Sertifikasi
Pendidikan S1

Pendidikan S2

Mata Pelajaran yang disertifikasi

Nomor HP
Masa Kerja Menjadi Guru

: 0025-01-060561-50-1
: 021385962003
: 24 November 2009
: DJ.I/DTII/1302/2011
: 020971203898
: 24 November 2009
: 09021171220048
: Nama Perguruan Tinggi
: STAI Siliwangi Garut
Jurusan/Program Studi
: Tarbiyah/PAI
Tahun Lulus
: 2007
: Nama Perguruan Tinggi
:
Jurusan/Program Studi
:
Tahun Lulus
:
: Akidah Akhlak
: 085861998191/082121876456
: 11 tahun 8 bulan
Gol. III/b
KELENGKAPA

URAIAN/SUSUNAN BERKAS

JUMLAH

N
YA

TIDA
K

1.

Photocopy buku rekening Bank BRI

2.

Photocopy Legalisir SK Mutasi (bagi yang mutasi)

3.
4.

Photocopy

Legalisir

Surat

Keterangan

Cuti

(bagi

yang

Photocopy Legalisir Surat Keterangan kematian (bagi yang

mengambil cuti)
meninggal)
a. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yang dilampiri

oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
5.

b. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Bagi guru

yang

mengajar

pada

madrasah/sekolah

lain),

yang

dilampiri oleh :
Foto copy SK Pembagian Tugas dan Beban Kerja

(dilegalisir)
Foto copy Jadwal Pelajaran (dilegalisir)
6.

Lembar Hasil Supervisi penilaian dari Pengawas

7.

Asli Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 6000,-

8.

Absen Hadir April s.d. Juni 2014 yang telah dilegalisir

9.

Print out Kartu NUPTK dan S13 Semester I Tahun Pelajaran

2014/2015

Garut,

September

2014
Pengawas

Tim Verifikasi

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Agus Herdiana, S.Ag.

NIP. 196611061990031003