Formulir 1.

Rekap Siswa Pemilik Kartu Perlindungan Sosial

Dafta

Nama Sekolah
NSS
NPSN
Alamat
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
No. HP Kepala Sekolah
NO

NISN

: SMA Negeri 3 Cilacap

: 301030102058
: 20300727
: Jl. Kalimantan 14 Cilacap
: Cilacap Tengah
: Cilacap
: Jawa Tengah
: 08121550311
Nomor Kartu Perlindungan Nomor Kartu Keluarga
Sosial (KPS)
(jika ada)
3
4

1
2
3
4
5

7023
7324
7184
7263
7337

39WHO53221A00
39W9PN53200009
39US0553274004
39WEMH5320004
3A57HY53400006

3301222901050134
3301212701055935
3301021901052993
33012129071300001
3304060903054602

7454

39WBH053200008

3301211502070006

Daftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk Mendapat BSM

Periode Juni - Desember 2014

Nama Siswa

JK (L/P)

P
L
P
P
P

11.IIS.2
10.IIS2
10.IIS3
10.MIA4
10.IIS4

NIANDI BINAR LAKSAWULAN

ISWAHYUDI MEGA RAJA
ANIS AZIZAH
ERNY YUNITA
KRISKA APRISKA PURNOMO

SITI FATONAH

Kelas

10.IIS2

Nama Ibu
8
YENI PRASUSILOWATI
SAMINI
SITI USWATUN CHASANAH
WARYATI
RUSMINAH

KATIJAH

pat BSM

Nama Ayah

Nama Wali

10

RUDY HARTONO
SADAM YUSUF
PURNOMO

Cilacap,27 Juli 2014

Kepala Sekolah

Drs.Tumarja,MM.Pd
NIP.19630309 198803 1011

KPS

Alamat Rumah Siswa

11
JL.WILIS NO.24 RT.02/02 SIDANEGARA CILACAP
JL.LE MARTADINATA NO 10 08/012 TAMBAKREJA
JL.CIMANUK NO 69 C SLARANG
JL.LINGKAR SELATAN 04/08 TEGALKAMULYAN
KALISEMI RT 02/011 PARAKANCAH BANJARNEGARA
JL.ANGGREK RT.04/07 CILACAP SELATAN

Formulir 2. Rekap Usulan Sekolah

Nama Sekolah
NSS
NPSN
Alamat
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
No. HP Kepala Sekolah

: SMA Negeri 3 Cilacap

: 301030102058
: 20300727
: Jl. Kalimantan 14 Cilacap
: Cilacap Tengah
: Cilacap
: Jawa Tengah
: 08121550311

NO

NISN

Nomor Kartu Keluarga (jika ada)

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

2
9973206598
9973264375
6917
7048
7054
6885
6956
6949
7047
7485
7272
7255
6523
7102
6587
7177
7204
7368
7288
7248
7280
6513
6860
7115
7130
6692
6557
6846
7454
7245
7355

3
3301022212100186
3301233001051249
3301222303090002
3301212407130004
3301212801057581
3301212701051253
3301232903070002
3301222801059334
3301212801056643
3301032706080002
3301222303070009
3301212701056001

3301210305080004
3301032101058891

3301212701053572
3301212306120001

3301032201054379

3301213003090033

Daftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk M

Periode Juni - Desember 2014

Nama Siswa

JK (L/P)

Kelas

5
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
L
L
P
P
P
L
L
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P

6
12.IA.4
12.IA.2
11.S.4
11.IA.1
11.IA.3
11.S.3
11.IA.2
11.IA.2
11.IA.2
10.MIA2
10.MIA2
10.IIS2
12.IA.2
11.MIA4
12.IA3
10.MIA1
10.MIA2
10.IBB
10.MIA5
10.IIS1
10.IIS1
12.IS.1
11.MIA5
11.IIS2
11.MIA5
12.IA.1
12.IA2
11.MIA1
10.IIS2
10.IIS3
10.IBB

ZAHRA RISKI WAHYU

LUTHFI NURUL FADILAH
FANY TRI FABIOLA
PUPUT WIDYANINGRUM
RAHEL PASKAH GLORIA K
DESI RAMADANTI
IDA NURLIDA
HANNI AUDRI SAFITRI
PUJI ASRITRIANA
WINA PANCA NUGRAHENI
FADHLIKAL IKRAAM ARIANSYAH
EDY NUGROHO
ARI NURUL AFIFAH
SITI MARYAM ASFARATUN ALMUHDI
ERIS SETYANINGSIH
ANDREAS WISNU WARDHANA
ANGGER JOKO TIMUR
MIRANDA NURMAULIDHA
GEYNA NOURMA AFRIANA
DOREEN CALISTA CAHYARANI
FIKRI SUBANI
ANGGA PRATAMA
AULIA ROSMEISITA
TITA PUSPITASARI
WIDI SULISTIAWAN
NOFITA FITRI KURNIASIH
CHRISTIANA SILVIA WIDY A
ARGIE DESTRI RAHMANI
SITI FATONAH
DINDA YUNITA
MARGARETH CARMELITA NONGKANG

Nama Ibu
7
VERA YUNIAR
SUMIATI
HARSINAH
ENDANG SUTARSIH
PHILIPUS LASINIBU K
SUDARMASIH
JANIYEM
HANDAYANI
RIYATI
WALIYAH
MUTMAIKHOIYAH
SRI HARTUTI

MARANATA DUKA JANTI

SRI RAHAYU
SAINAH
AGUS TRIANI
DEDY HARYADI
PUJI RAHAYU
SUMARNI
SATINAH
MURNI
KATIJAH
KAMISAH

sulkan Sekolah Untuk Mendapat BSM

ni - Desember 2014

Nama Ayah

Nama Wali

M. NURWAHID
SUGENG TASWIN
PONIMIN
(ALM)
SUCIANIK WIDARI
WIJONO
AGUS SUKAMTO
OMANG MACHITO
JONI AKIL
KARTONO
RIWANTO
SIS PRAMONO
HADI SUWARNO
SUMARIJO
DARYOTO
GUNADI
JOKO PITOYO
KUSKAMTO HARTONO
EDI SURYANTO
AGUS SUBONO
ETI HERAWATI
AGUS PRASETYONO
IIN SUMANTRI
SUMARNO
ACHMAD SAFRUDIN
PAULUS RUKIJO
MURYONO
A.SOEDJONO
MARTINUS NONGKANG

Cilacap, 27 Juli 2014

Kepala Sekolah

Drs.Tumarja,MM.Pd
NIP.19630309 198803 1011

NON KPS

Alamat Rumah Siswa

10
JL. LINGKAR TIMUR RT 3/5 KR. KANDRI CILACAP
JL. TUPAI NO 138 RT 01/14 MERTASINGA
JL.KEMIT RT.02/05 DONAN CILACAP
JL.TANJUNG NO 34 RT.01/01 SIDAKAYA CILACAP
JL.KANO GG.KANO II RT.03/07 TEGALKAMULYAN
JL. KENDIL WESI C22 TAMBAKREJA
JL. TANCANG RT2/12 TRITIH KULON
JL.PROGO NO.5B RT.02/06 DONAN
JL.PENYU TIMUR NO.47 RT.04/13 TEGALKAMULYAN
JL. KAKAP NO 34 RT.02/03 DS. ADIRAJA ADIPALA
JL. KALIMAS NO 20 RT.4/4 DONAN
JL.SWADAYA NO 21 TAMBAKREJA
JL. GERILYA NO 22 RT.02 SAMPANG
TRITIH LOR RT.04/02
JL.NANAS RT.03 KALISABUK KESUGIHAN
JL. KAKAP NO 358 RT02/02 CILACAP
JL. KAKAP NO 18 RT.02/03 DS. ADIRAJA ADIPALA
JL.BATUATA RT 03/XIV GUNUNGSIMPING
RT.04/08 GUNUNGSIMPING CILACAP TENGAH
RT.04/08 GUNUNGSIMPING CILACAP TENGAH
JL.ML WIRATNO NO 12 RT.1/8 TEGALREJA CLP SELATAN
JL. SWADAYA RT.06/03 TAMBAKREJA CILACAP
JL. TANGKUBAN PERAHU NO. 6 CILACAP
PERUM BKD NO B 345 KEBONMANIS CILACAP
JL. NUSA SEJATI NO 20 RT.02/03 KUTAWARU
JL.PISANG NO 23 A RT.5/4 ADIPALA
JL. JAMBU NO. 756 RT02/09 MAOS LOR KEC. MAOS
JL. KEBON PISANG RT2/4 KESUGIHAN CILACAP
JL.ANGGREK RT04/07 KEL. SIDAKAYA
GUMILIR RT.02/05 CILACAP
JL. PISANG 579 RT.08/08 TAMBAKREJA CILACAP

, 27 Juli 2014

marja,MM.Pd
630309 198803 1011

Kriteria Siswa
(sesuai Juknis)*
11
3
3
2
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

SPJ PENERIMAAN DANA BANTUAN SISWA MISKIN JENJANG SMA/SMK SUMBER DANA APBN 20
TAHAP V DAN VI
SMA NEGERI 3 CILACAP
NO

NAMA SISWA PENERIMA BSM

1 ISWAHYUDI MEGA RAJA

PENGGUNAAN DANA
JUMLAH UANG
DITERIMA (Rp.)
RINCIAN
JUMLAH (Rp.)
500,000 1. Tas Sekolah
200,000
2. Sepatu
200,000
3. Alat Tulis sekolah/set
100,000

2 ANIS AZIZAH

500,000 1. Tas Sekolah

2. Sepatu
3. Alat Tulis sekolah/set

200,000
200,000
100,000

3 ERNY YUNITA

500,000 1. Tas Sekolah

2. Sepatu
3. Alat Tulis sekolah/set

200,000
200,000
100,000

4 KRISKA APRISKA PURNOMO

500,000 1. Tas Sekolah

2. Sepatu
3. Alat Tulis sekolah/set

200,000
200,000
100,000

5 SITI FATONAH

500,000 1. Tas Sekolah

2. Sepatu
3. Alat Tulis sekolah/set

200,000
200,000
100,000

TANDA TANGAN
SISWA

Cilacap, 20 Februari 2015

Kepala Sekolah

Supangat, S.Pd, MM

NIP. 19590405 198203 1015

MBER DANA APBN 2014

TANGGAL PENGAMBILAN
DANA
20/2/2015

20/2/2015

20/2/2015

20/2/2015

20/2/2015

acap, 20 Februari 2015

. 19590405 198203 1015