Delapan Standar Lengkap

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : SMA NEGERI 3 CILACAP
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : 301030102058
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Supangat, S.Pd.,M.M.
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl.Kalimantan No. 14 Cilacap Jawa Tengah
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran: 10. Biologi 19. Bhs dan Sastra Inggris
1. Pendidikan Agama 11. Ekonomi 20. Bhs. dan satra Indonesia
2. Pend. Kewarganegaraan 12. Geografi 21. Prakarya dan kewirausahaan
3. Bahasa Indonesia 13. Sosiologi
4. Bahasa Inggris 14. TIK
5. Penjasorkes 15. Seni Budaya
6. Sejarah 16. Bhs. Jepang
7. Matematika 17. Sastra Indonesia
8. Fisika 18. Antropologi
9. Kimia
2 Jenis Muatan Lokal:
a. Wajib : Bahasa Jawa
b. Pilihan : English for Special Purpose
3 Kegiatan pengembangan diri:
c. Bimbingan konseling: Berkenaan dengan pribadi, belajar, bimbingan karir
d. Jenis ekstrakurikuler: Pramuka, Pencinta Alam, KIR, PMR, Rokhis, Debat Bahasa Inggris/ECC,
Basket, Bola Volly, Taekwondo, Karate, Bulu Tangkis, Bahasa Jepang, Theater, Broadcasting,
Desain Grafis, Karawitan, Futsal.
4 Pengaturan beban belajar:
1. Satu jam pelajaran = 45 menit
2. Satu minggu = 45 jam pelajaran
3. Satu tahun = 35 minggu efektif
5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:
1. Pendidikan Agama : 76 10. Biologi : 76
2. Pend. Kewarganegaraan : 76 11. Ekonomi : 76
3. Bahasa Indonesia : 78 12. Geografi : 76
4. Bahasa Inggris : 76 13. Sosiologi : 76
5. Penjasorkes : 76 14. TIK : 76
6. Sejarah : 76 15. Seni Budaya : 76
7. Matematika : 76 16. Bhs. Jepang : 76
8. Fisika : 76 17. Sastra Indonesia : 77
18. Antropologi : 76
Hal. : 1
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMAN 3 Cilacap
9. Kimia : 76
Untuk kurikulum 2013 KKM 2,67
6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

1. Peserta didik dinyatakan lulus dari satuan pendidikan setelah :
a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran, dibuktikan dengan laporan hasil belajar
(rapor) semester 1 sampai 6;
b. Memperoleh nilai minimal baik penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran kelompok mata
pelajaran agama dan akhlak mulia, kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan
kepribadian, kelompok mata pelajaran estetika, dan kelompok mata pelajaran jasmani
olahraga dan kesehatan;
c. Lulus Ujian Sekolah, dengan kriteria sebagai berikut :
i. Memiliki nilai gabungan kelulusan mata pelajaran minimal 7,78.
ii. Nilai Ujian Sekolah minimal 7,90.
2. Kelulusan dari satuan pendidikan dirapatkan dewan guru.
Kenaikan Kelas
a) Kenaikan kelas didasarkan pada penilaian hasil belajar pada semester genap.
b) Peserta didik dinyatakan tidak naik ke kelas XI, bila yang bersangkutan tidak mencapai KKM
(tidak tuntas) lebih dari dua mapel pada kompetensi pengetahuan, keterampilan dan atau
sikap belum baik yang bukan mata pelajaran ciri khas peminatan, atau yang bersangkutan
tidak tuntas pada salah satu atau lebih kompetensi pengetahuan, keterampilan dan atau sikap
belum baik pada mapel ciri khas peminatan.
c) Peserta didik dinyatakan tidak naik ke kelas XII, bila yang bersangkutan tidak mencapai KKM
(tidak tuntas) lebih dari dua mapel pada kompetensi pengetahuan, keterampilan dan atau
sikap belum baik yang bukan mata pelajaran ciri khas peminatan, atau yang bersangkutan
tidak tuntas pada salah satu atau lebih kompetensi pengetahuan, keterampilan dan atau sikap
belum baik pada mapel ciri khas peminatan.
7 Penjurusan:
1. Penentuan Peminatan
Penentuan peminatan bagi peserta didik untuk peminatan Matematika dan Ilmu Alam (MIA),
Ilmu-ilmu Sosial (IIS) dan Ilmu Bahasa dan Budaya (IBB) dilakukan setelah peserta didik
dinyatakan diterima di SMA Negeri 3 Cilacap dan dengan melalui hasil tes peminatan peserta
didik dan berdasarkan angket peminatan dan angket lintas minat.
Apabila terjadi kelebihan kuota pilihan untuk peminatan tertentu, penentuan peminatan
didasarkan pada pilihan pertama peserta didik untuk pemintan tersebut dan diambil sejumlah
peserta didik yang dibutuhkan diurutkan dari nilai terbesar mapel terkait.
2. Kelompok Mata Pelajaran Lintas Minat

Di SMA Negeri 3 Cilacap tidak dilaksanakan Pendalaman Minat tetapi Pilihan Lintas Minat.
Dengan melihat kondisi riil yang ada maka pilihan mata pelajaran Lintas Minat untuk peserta di
masing-masing peminatan adalah sebagai berikut :
Kelas X:
Lintas Minat
MIA IIS IBB
Mata Pelajaran Bahasa Inggris Kimia, Bhs.Inggris, atau Kimia
untuk Lintas
Minat Ekonomi Kimia, Fisika Ekonomi
Kelas X MIA yang terdiri dari 5 kelas memperoleh lintas minat Bahasa Inggris dan Ekonomi, X
IBB memperoleh Kimia dan Eknomi, sedangkan X IIS mempunyai 2 pilihan lintas minat yaitu
Bahasa Inggris, Kimia (2 kelas) atau Fisika, kimia (2 kelas).
Untuk kelas X IIS cara penentuan pilihannya diberikan angket pilihan. Jika banyaknya pilihan
melebihi kuota, akan ditentukan berdasarkan nilai untuk mata pelajaran yang kuotanya lebih.
Hal. : 2
Contoh :
Peserta didik yang memilih Bahasa Inggris, Kimia melebihi 2 kelas, maka diranking berdasarkan
nilai Bahasa Inggrisnya.
Kelas XI:
Lintas Minat
MIA IIS IBB
Mata Geografi Kimia,
Pelajaran
untuk Kimia
Lintas Ekonomi Fisika
Minat
Kelas XI MIA yang terdiri dari 5 kelas memperoleh lintas minat 3 kelas memperoleh Ekonomi,
2 kelas memperoleh Geografi, XI IBB memperoleh Eknomi, sedangkan XI IIS yang terdiri dari 4
kelas, 2 kelas memperoleh lintas minat Kimia dan 2 kelas memperoleh Fisika
Cara penentuan pilihan lintas minat adalah, memilih satu diantara 2 mapel lintas minat yang
sudah diperoleh di kelas X. Peserta didik mengisi angket pilihan. Jika banyaknya pilihan
melebihi kuota, akan ditentukan berdasarkan nilai untuk mata pelajaran yang bersangkutan.
Contoh :
Untuk Peminatan MIA, peserta didik yang memilih Ekonomi melebihi 3 kelas maka diranking
berdasarkan nilai Ekonominya.(yang diranking adalah nilai skala ratusannya).
8 Pendidikan kecakapan hidup:

Memberikan kecakapan hidup, yang mencakup kecakapan pribadi, sosial, akademik dan non akademik.
9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Menyelenggarakan pendidikan berbasis keunggulan lokal dengan membatik, dan
Dibekali pendidikan English for Special Purpose untuk bersaing di tingkat global.
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan dengan
pengembangan kurikulum).
Ketersediaan*
No. Nama dokumen Bukti Fisik
Ada Tidak
1 Berita acara rapat Notulen
2 SK tim pengembang kurikulum SK
3 Daftar hadir yang ditandatangani oleh
Guru mata pelajaran Daftar hadir

Guru bimbingan konseling Daftar hadir
Kepala Sekolah Daftar hadir
Ketua komite sekolah/madrasah atau

penyelenggara pendidikan
Pengawas sekolah/madrasah
Nara Sumber
Hal. : 3
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan

1 Berpusat pada potensi, perkembangan, Kurikulum di SMA Negeri 3 Cilacap dikembangkan
kebutuhan, dan kepentingan peserta didik sesuai dengan visi, misi dan tujuan sekolah.
dan lingkungannya.
2 Beragam dan terpadu Kurikulum dikembangkan dengan memperhatikan
keragaman karakteristik peserta didik,
3 Tanggap terhadap perkembangan iptek, seni Pemanfataan perkembangan iptek dan seni
4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan. dikembangkan untuk meningkatkan keterampilan
pribadi, keterampilan berfikir, keterampilan sosial,
keterampilan akademik.
5 Menyeluruh dan berkesinambungan Substansi kurikulum mencakup keseluruhn dimensi

kompetensi, bidang kajian keilmuan dan mata
pelajaran yang direncanakan dan disajikan secara
berkesinambungan antar semua jenjang tingkatan.
6 Belajar Sepanjang Hayat diarahkan kepada proses pengembangan

pembudayaan dan pemberdayaan peserta didik
yang berlangsung sepanjang hayat. Kurikulum
mencerminkan keterkaitan antara unsur-unsur
pendidikan formal, informal dan non formal,
dengan memperhatikan kondisi dan lingkungan
yang selalu berkembang serta arah pengembangan
manusia seutuhnya dengan memperhatikan dan
mengitegrasikan karakter bangsa.
7 Seimbang antara kepentingan nasional dan dikembangkan dengan memperhatikan

kepentingan daerah. kepentingan nasional dan daerah untuk
membangun kehidupan bermasyarakat, berbangsa
dan bernegara.
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Nama Dokumen
Ada Tidak
1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim penyusun
2 Dokumen hasil analisis konteks
3 Laporan pelaksanaan workshop
4 Hasil reviu dan revisi KTSP
5 Undangan dan daftar hadir narasumber
6 Dokumen final KTSP
7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Hal. : 4
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
Ketersediaan
No. Nama Dokumen
ada tidak
1 Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3 tahun terakhir (notulen
rapat)
2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

3 Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang ditandatangani oleh berbagai
pihak yang terkait antara lain:
4 a) kepala sekolah/madrasah;
b) guru;
c) komite sekolah/madrasah atau lembaga penyelenggara pendidikan bagi
sekolah/madrasah swasta;
d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

Kemenag;
e) dan instansi terkait di daerah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah
/madrasah.
Ketersediaan Ketersediaan
Jenis kegiatan dokumen Jenis kegiatan dokumen
No. No.
ekstrakurikuler ekstrakurikuler
ada tidak ada tidak
1 Pramuka, 11 Bola Volly,

2 Pencinta Alam, 12 Taekwondo,
3 KIR, 13 Karate,
4 PMR, 14 Bulu Tangkis,
5 Rokhis, 15 Bahasa Jepang,
6 Debat Bahasa Inggris/ECC, 16 Theater,
7 Basket, 17 Broadcasting,
8 Desain Grafis, 18 Karawitan,
10 Futsal.
Hal. : 5
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.
Perencanaan Laporan*
No. Jenis kegiatan layanan konseling
Ada Tidak Ada Tidak
1 Konseling belajar
2 Konseling pribadi
3 Konseling sosial
4 Konseling karir
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
Kesesuaian dengan SK, KD, dan

No. Mata pelajaran indikator-indikatornya*
Sesuai Tidak sesuai
1 Pendidikan Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Penjasorkes
6 Sejarah
7 Matematika
8 Fisika
9 Kimia
10 Biologi
11 Ekonomi
12 Geografi
13 Sosiologi
14 TIK
15 Seni Budaya
16 Bhs. Jepang
17 Antropologi
18 Bhs dan Sastra Inggris
19 Bhs. dan satra Indonesia
20 Prakarya dan kewirausahaan
21 Sastra Indonesia
Hal. : 6
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Jenis pembelajaran Jumlah

1 Tatap muka 45 menit
2 Jumlah pembelajaran per minggu 45 jam / 46 jam
3 Jumlah minggu efektif per tahun 35 minggu
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.
Dokumen tugas
Nilai tugas*
No. Nama guru Mata pelajaran terstruktur*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 Supangat, S.Pd., M.M. Matematika
2 Tamyiz, S.Ag. P. Agama Islam
3 Akhmad Faozan, S.Pd.I. P. Agama Islam
4 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I. P. Agama Islam
5 Dra. Dwi Retnani PKn
6 Tusiyah, S.Pd. PPKn.
7 Drs. Tumarja, MM.Pd. PPKn.
8 Marsilia Ismiyati, M.Pd. Bhs. Indonesia
9 Sri Rusmini, S.Pd. Bhs. Indonesia
10 Dra. Supriyati Bhs. Indonesia
11 Dra. Yuni Martati Bhs. Indonesia
12 Dra. Endang Widayatsih Bhs. Indonesia
13 Dra. Rumi Rachmawati, M.Th. Bhs. Inggris
14 Dra. Tri Widayati Bhs. Inggris
15 Hariyati Majiasih, M.Pd. Bhs. Inggris
16 Farida Kristiani, S.Pd. Bhs. Inggris
17 Nugrahany O.W., S.Pd. Bhs. Inggris
18 Dra. Tur Patriati Bhs. Inggris
19 Wardinah, M.Pd. Matematika
20 Joko Budi Santosa, S.Pd. Matematika
21 Drs. Heru Prayitno Hartopo Matematika
22 Titin Farida, S.Pd. Matematika
Hal. : 7
Dokumen tugas
Nilai tugas*
Hertami Maya Darmawati,
23 Matematika
S.Pd.
24 Anita Mayasari, S.Pd. Matematika
Abdul Qodir Shom Awali,

25 M.Pd. Fisika
26 Salpan, M.Pd. Fisika
27 Ngatiyo, S.Pd. Fisika
28 Sugito, S.Pd. Biologi
29 Siti Amirin, M.Pd. Biologi
30 Nastuti, S.Pd. Biologi
31 Ari Kustami Y.W., S.Pd. Kimia
32 Dra. Siti Malika Kimia
33 Umi Suprapti, S.Pd. Kimia
34 Dra. Nanik Suryanti Kimia
35 Drs. Sarjo Sejarah
36 Drs. Son Haji, M.Pd. Sejarah
37 Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah
38 Ika Wahyuningsih, S.Pd. Sejarah
39 Siti Jamilah, S.Pd. Geografi
40 Sarwono, S.Pd. Geografi
41 Dra. Maesaroh Ekonomi
42 Dra. Arin Hardjanti Ekonomi
43 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. Ekonomi
44 Dra. Shapta Rasminingsih Ekonomi
45 Ani Suwarni, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
46 Sunari, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
47 Dwi Hartini, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
48 Drs. Basuki Seni Budaya
49 Nur Hidayat, S.Pd., M.Pd. Seni Budaya
50 Drs. Arsono Penjasorkes
Hal. : 8
Dokumen tugas
Nilai tugas*
51 Drs. Suwanto Penjasorkes
52 Suko, S.Pd. Penjasorkes
53 Isnaini Wardana, S.Pd. Penjasorkes
Wignyo Mudiharso, S.Kom. TIK/ Prakarya

54
Kewiraushn.
TIK/ Prakarya
55 Sudarsono, S.Kom.
Kewiraushn.
TIK/ Prakarya
56 Budi Triyatmoko, S.Pd.
Kewiraushn.
TIK/ Prakarya
57 Suhardi Ahmad, S.Kom.
Kewiraushn.
58 Mugiarso, S.Pd. Bhs. Jawa
59 Prinuningsih, S.Pd. Bhs. Jawa
60 Dra. Martijah BP/BK
61 Dra. Sri Ismirah BP/BK
62 Annastia Martina T., S.Pd. BP/BK
63 Apri Nursa'adah, S.Psi. BP/BK
64 May Krisnasari, S.S. Bhs. Jepang
65 Susanto, S.Th. Pend. Agm Kristen
66 Agus Mulyana, S.Ag. Pend. Agm Katolik
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
Dokumen tugas
mandiri tidak Nilai tugas*
Tidak Tidak
Ada Ada
ada ada
Hal. : 9
Dokumen tugas
Tidak Tidak
Ada Ada
ada ada
Dra. Rumi Rachmawati, M.Th. Bhs. Inggris

13
Dra. Tri Widayati Bhs. Inggris
14
Hariyati Majiasih, M.Pd. Bhs. Inggris
15
Farida Kristiani, S.Pd. Bhs. Inggris
16
Nugrahany O.W., S.Pd. Bhs. Inggris
17
Dra. Tur Patriati Bhs. Inggris
18
Wardinah, M.Pd. Matematika
19
Joko Budi Santosa, S.Pd. Matematika
20
Drs. Heru Prayitno Hartopo Matematika
21
Titin Farida, S.Pd. Matematika
22
Hertami Maya Darmawati, S.Pd. Matematika
23
Anita Mayasari, S.Pd. Matematika
24
Abdul Qodir Shom Awali, M.Pd. Fisika
25
Salpan, M.Pd. Fisika
26
Ngatiyo, S.Pd. Fisika
27
Sugito, S.Pd. Biologi
28
Siti Amirin, M.Pd. Biologi
29
Nastuti, S.Pd. Biologi
30
Ari Kustami Y.W., S.Pd. Kimia
31
Dra. Siti Malika Kimia
32
Hal. : 10
Dokumen tugas
Tidak Tidak
Ada Ada
ada ada
Umi Suprapti, S.Pd. Kimia
33
Dra. Nanik Suryanti Kimia
34
Drs. Sarjo Sejarah
35
Drs. Son Haji, M.Pd. Sejarah
36
Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah
37
Ika Wahyuningsih, S.Pd. Sejarah
38
Siti Jamilah, S.Pd. Geografi
39
Sarwono, S.Pd. Geografi
40
Dra. Maesaroh Ekonomi
41
Dra. Arin Hardjanti Ekonomi
42
Sri Nurhindiastuti, S.Pd. Ekonomi
43
Dra. Shapta Rasminingsih Ekonomi
44
Ani Suwarni, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
45
Sunari, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
46
Dwi Hartini, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
47
Drs. Basuki Seni Budaya
48
Nur Hidayat, S.Pd., M.Pd. Seni Budaya
49
Drs. Arsono Penjasorkes
50
Drs. Suwanto Penjasorkes
51
Suko, S.Pd. Penjasorkes
52
Isnaini Wardana, S.Pd. Penjasorkes
53
Wignyo Mudiharso, S.Kom. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
54
Sudarsono, S.Kom. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
55
Budi Triyatmoko, S.Pd. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
56
Suhardi Ahmad, S.Kom. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
57
Mugiarso, S.Pd. Bhs. Jawa
58
Prinuningsih, S.Pd. Bhs. Jawa
59
Dra. Martijah BP/BK
60
Hal. : 11
Dokumen tugas
Tidak Tidak
Ada Ada
ada ada
Dra. Sri Ismirah BP/BK
61
Annastia Martina T., S.Pd. BP/BK
62
Apri Nursa'adah, S.Psi. BP/BK
63
May Krisnasari, S.S. Bhs. Jepang
64
Susanto, S.Th. Pend. Agm Kristen
65
Agus Mulyana, S.Ag. Pend. Agm Katolik
66
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya dibagi jumlah
guru dikalikan 100%
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Pengesahan
No Dokumen KTSP
Ada Tidak
1 Kepala sekolah/madrasah
2 Ketua komite sekolah/madrasah
3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kankemenag

Kabupaten/Kota atau Kanwil Kemenag
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.
No. Nama guru Mata pelajaran

Hal. : 12
13 Dra. Rumi Rachmawati, M.Th. Bhs. Inggris
14 Dra. Tri Widayati Bhs. Inggris
15 Hariyati Majiasih, M.Pd. Bhs. Inggris
16 Farida Kristiani, S.Pd. Bhs. Inggris
17 Nugrahany O.W., S.Pd. Bhs. Inggris
18 Dra. Tur Patriati Bhs. Inggris
19 Wardinah, M.Pd. Matematika
20 Joko Budi Santosa, S.Pd. Matematika
21 Drs. Heru Prayitno Hartopo Matematika
22 Titin Farida, S.Pd. Matematika
23 Hertami Maya Darmawati, S.Pd. Matematika
24 Anita Mayasari, S.Pd. Matematika
25 Abdul Qodir Shom Awali, M.Pd. Fisika
26 Salpan, M.Pd. Fisika
27 Ngatiyo, S.Pd. Fisika
28 Sugito, S.Pd. Biologi
29 Siti Amirin, M.Pd. Biologi
30 Nastuti, S.Pd. Biologi
31 Ari Kustami Y.W., S.Pd. Kimia
32 Dra. Siti Malika Kimia
33 Umi Suprapti, S.Pd. Kimia
34 Dra. Nanik Suryanti Kimia
35 Drs. Sarjo Sejarah
36 Drs. Son Haji, M.Pd. Sejarah
37 Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah
38 Ika Wahyuningsih, S.Pd. Sejarah
39 Siti Jamilah, S.Pd. Geografi
40 Sarwono, S.Pd. Geografi
Hal. : 13
41 Dra. Maesaroh Ekonomi
42 Dra. Arin Hardjanti Ekonomi
43 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. Ekonomi
44 Dra. Shapta Rasminingsih Ekonomi
45 Ani Suwarni, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
46 Sunari, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
47 Dwi Hartini, S.Pd. Sosiologi/Antropologi
48 Drs. Basuki Seni Budaya
49 Nur Hidayat, S.Pd., M.Pd. Seni Budaya
50 Drs. Arsono Penjasorkes
51 Drs. Suwanto Penjasorkes
52 Suko, S.Pd. Penjasorkes
53 Isnaini Wardana, S.Pd. Penjasorkes
54 Wignyo Mudiharso, S.Kom. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
55 Sudarsono, S.Kom. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
56 Budi Triyatmoko, S.Pd. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
57 Suhardi Ahmad, S.Kom. TIK/ Prakarya Kewiraushn.
58 Mugiarso, S.Pd. Bhs. Jawa
59 Prinuningsih, S.Pd. Bhs. Jawa
60 Dra. Martijah BP/BK
61 Dra. Sri Ismirah BP/BK
62 Annastia Martina T., S.Pd. BP/BK
63 Apri Nursa'adah, S.Psi. BP/BK
64 May Krisnasari, S.S. Bhs. Jepang
65 Susanto, S.Th. Pend. Agm Kristen
66 Agus Mulyana, S.Ag. Pend. Agm Katolik
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 Pendidikan Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
Hal. : 14
No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Penjasorkes
6 Sejarah
7 Matematika
8 Fisika
9 Kimia
10 Biologi
11 Ekonomi
12 Geografi
13 Sosiologi
14 TIK
15 Seni Budaya
16 Bhs. Jepang
17 Antropologi
18 Bhs dan Sastra Inggris
19 Bhs. dan satra Indonesia
20 Prakarya dan kewirausahaan
21 Sastra Indonesia
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
Hal. : 15
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan

pemetaa mengidenti mengemba merumus mene men entu mene ntuka n
n fikasi ngkan kan ntuka kan alok sumbe r
standar materi kegiatan indikator n jenis asi wakt u belaja r.
kompete pokok/pem pembelajar pencapai penilai
nsi dan belajaran an an an(me
No. Silabus
kompete (memasuk kompete masuk
nsi an nilai nsi an
dasar karakter) nilai
karakt
er)
1 2 3 4 5 6 7
1 Pendidikan
Agama
2 Pend.
Kewarganegaraan
3 Bahasa
Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Penjasorkes
6 Sejarah
7 Matematika
8 Fisika
9 Kimia
10 Biologi
11 Ekonomi
12 Geografi
13 Sosiologi
14 TIK
15 Seni Budaya
16 Bhs. Jepang
17 Antropologi
18 Bhs dan Sastra

Inggris
19 Bhs. dan satra
Indonesia
20 Prakarya dan
kewirausahaan
21 Sastra Indonesia
Hal. : 16
Keterangan : * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam pengembangan
silabus ada.
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau lebih.
KKM
No. Mata pelajaran
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1 Pendidikan Agama 2,67 2,67 76
2 Pend. Kewarganegaraan 2,67 2,67 76
3 Bahasa Indonesia 2,67 2,67 78
4 Bahasa Inggris 2,67 2,67 76
5 Penjasorkes 2,67 2,67 76
6 Sejarah 2,67 2,67 76
7 Matematika 2,67 2,67 76
8 Fisika 2,67 2,67 76
9 Kimia 2,67 2,67 76

10 Biologi 2,67 2,67 76
11 Ekonomi 2,67 2,67 76
12 Geografi 2,67 2,67 76
13 Sosiologi 2,67 2,67 76

14 TIK 2,67 2,67 76
15 Seni Budaya 2,67 2,67 76
16 Bhs. Jepang 2,67 2,67 76
17 Antropologi 2,67 2,67 76
18 Bhs dan Sastra Inggris 2,67 2,67
19 Bhs. dan satra Indonesia 2,67 2,67
20 Prakarya dan kewirausahaan 2,67 2,67
21 Sastra Indonesia 2,67 2,67 77
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*

1 Karakteristik
2 Kompleksitas mata pelajaran
Hal. : 17
No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*
3 Daya dukung sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Diperhatikan dan
Tidak diperhatikan
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
Ketersediaan
No. Dokumen penentuan KKM
ada tidak
1 Berita Acara Penyusunan KKM
2 Daftar Hadir Dewan Guru
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Komponen kalender pendidikan
Ada Tidak ada
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif belajar
3 Waktu pembelajaran efektif
4 Hari libur
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
Hal. : 18
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang mengintegrasikan

pendidikan karakter
No. Mata Pelajaran
ada tidak
1 Pend. Agama
2 PPKn
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
14 Penjasorkes
15 PKW
16 Bahasa Jepang
17 Bahasa Jawa
18 Antropologi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan
tidak
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
prinsip mendo mengemba memberikan keterkaitan dan menerapka

perbed rong ngkan umpan balik dan keterpaduan antara n teknologi
Mata an partisi budaya tindak lanjut SK, KD, materi dan informasi
No. individ pasi aktif membac a berupa pengembangannya, dan
Pelajaran
siswa siswa dan penguatan, kegiatan komunikasi.
menulis pengayaan, dan pembelajaran,
remedial; indikator pencapaian
kompetensi, penilaian,
dan sumber belajar
1 2 3 4 5 6
Pend. Agama
1

2 PPKn

Hal. : 19
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
prinsip mendo mengemba memberikan keterkaitan dan menerapka

perbed rong ngkan umpan balik dan keterpaduan antara n teknologi
Mata an partisi budaya tindak lanjut SK, KD, materi dan informasi
No. individ pasi aktif membac a berupa pengembangannya, dan
Pelajaran
siswa siswa dan penguatan, kegiatan komunikasi.
menulis pengayaan, dan pembelajaran,
remedial; indikator pencapaian
kompetensi, penilaian,
dan sumber belajar
1 2 3 4 5 6
Bahasa
3
Indonesia
4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Biologi

8 Kimia

9 Sejarah

10 Geografi

11 Ekonomi

12 Sosiologi

13 Seni Budaya

14 Penjasorkes

15 PKW

16 Bahasa Jepang

17 Bahasa Jawa
18 Antropologi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam prinsip
pengembangan RPP ada.
Hal. : 20
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = Persentase jumlah kelas yang jumlah siswanya
32 siswa 32 orang adalah 16.7 %
2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = Persentase jumlah guru yang jumlah jam
24 jam/minggu mengajarnya24 jam adalah28/66 = 42.42 %
3 Perbandingan jumlah buku teks : Buatlah daftar tersendiri perbandingan jumlah

siswa = 1 : 2 siswa dengan jumlah buku teks yang tersedia
(perpustakaan)
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

Sesuai dengan langkah-langkah pembelajaran
: kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
kegiatan penutup.
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-langkah
pembelajaran.
Proses Pembelajaran
No Nama Guru Mata Pelajaran
Sesuai Tidak sesuai
1 Wardinah, M.Pd. MATEMATIKA
2 Joko Budi Santosa, S.Pd. MATEMATIKA
3 Drs. Heru PH. MATEMATIKA
4 Drs. Son Haji, M.Pd. SEJARAH
5 Dra. Dwi Retnani PPKn
6 Hertami Maya D., S.Pd. MATEMATIKA
7 Ngatiyo, S.Pd. FISIKA
8 Titin Farida, S.Pd. MATEMATIKA
9 Mela Agustina, S.Pd. MATEMATIKA
10 Anita Mayasari, S.Pd. MATEMATIKA
11 Nur Hidayat, M.Pd. SENI BUDAYA
12 Hariyati M., M.Pd. B. INGGRIS
13 Dra. Rumi Rachmawati, M.Th. B. INGGRIS
14 Dra. Tur Patriati B. INGGRIS
15 Farida Kristiani, S.Pd. B. INGGRIS
16 Dra. Marsilia Ismiyati, M.Pd. B. INDONESIA
17 Dra. Maesaroh EKONOMI
18 Nugrahany Ow., S.Pd. B. INGGRIS
19 Apri Nursa'adah, S.Psi. BK
Hal. : 21
Proses Pembelajaran
Sesuai Tidak sesuai
20 Sri Rusmini B. INDONESIA
21 Dra. Supriyati B. INDONESIA
22 Dra. Endang Widayatsih B. INDONESIA
23 Dra. Yuni Martanti B. INDONESIA
24 Dra. Sri Ismirah BK
25 Mugiarso, S.Pd B. JAWA
26 May Krisnasari, S.S. B. JEPANG
27 Prinuningsih, S.Pd. B. JAWA
28 Dra. Shapta Rasminingsih EKONOMI
29 Dra. Arin Harjanti EKONOMI
30 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. EKONOMI
31 Ani Suwarni, S.Pd SOSIOLOGI
32 Dra. Tri Widayati B. INGGRIS
33 Siti Rohana, s.Pd. SEJARAH
34 Tusiyah, S.Pd. PPKn
35 Dwi Hartini, S.Pd. SOSIOLOGI
36 Sugito, S.Pd. BIOLOGI
37 Siti Jamilah, S.Pd GEOGRAFI
38 Sarwono, S.Pd. GEOGRAFI
39 Nastuti, S.Pd. BIOLOGI
40 Umi Suprapti, S.Pd. KIMIA
41 Tamyiz, S.Ag. PAI
42 Isnaeni Wardhana, S.Pd. PENJASORKES
43 Salpan, M.Pd. FISIKA
44 Abdul Qodir SA., M.Pd FISIKA
45 Drs. Suwanto PENJASORKES
46 Dra. Martijah BK
47 Anastia MT, S.Pd. BK
48 Wignyo Mudiharso, S.Kom. PKW
49 Budi Triyatmoko, S.Pd. PKW
50 Suhardi Ahmad, S.Kom. PKW
51 Ari Kustami YW., S.Pd. KIMIA
52 Dra. Nanik Suryanti KIMIA
53 Dra. Siti Malika KIMIA
54 Siti Amirin, M.Pd. BIOLOGI
Hal. : 22
Proses Pembelajaran
Sesuai Tidak sesuai
55 Drs. Basuki SENI BUDAYA
56 Drs. Arsono PENJASORKES
57 Ahmad Fauzan, S.Pd.I PAI
58 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I PAI
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom sesuai dantidak sesuai , kemudian
persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
Hari, tanggal Tahap yang dilakukan

NO GURU
Pemantauan Perencanaan Pelaksanaan Penilaian
1 Kamis, jam 1-2 Tgl: 22 Wardinah, M.Pd.

Jan 2015
2 Jumat, jam ke-2 Tgl : 23 Joko Budi Santosa, S.Pd.
Jan 2015
3 Jumat, jam 5-6 Tgl : 30 Drs. Heru PH.
Jan 2015
4 Selasa jam 3-4 Tgl: 27 Drs. Son Haji, M.Pd.
Jan 2015
5 Sabtu, jam 3-4 Tgl: 7 Dra. Dwi Retnani
Peb 2015
6 Kamis, jam 3-4 Tgl: 22 Hertami Maya D., S.Pd.
Jan 2015
7 Jumat, jam 1-2 Tgl: 30 Ngatiyo, S.Pd.
Jan 2015
8 Selasa, jam 1-2 Tgl: 3 Titin Farida, S.Pd.
Peb 2015
9 Rabu, jam 1-2 Tgl: 11 Mela Agustina, S.Pd.
Peb 2015
10 Selasa, jam 5-6 Tgl: 17 Anita Mayasari, S.Pd.
Peb 2015
11 Kamis, jam 3-4 Tgl: 5 Nur Hidayat, M.Pd.
Mar 2015
12 Rabu, jam 1-2 Tgl: 21 Hariyati M., M.Pd.
Jan 2015
Selasa, jam 1-2 Tgl: 27 Dra. Rumi Rachmawati,
13
Jan 2015 M.Th.
14 Selasa, jam 7-8 Tgl: 3 Dra. Tur Patriati
Peb 2015
15 Senin, jam 5-6 Tgl: 9 Farida Kristiani, S.Pd.
Peb 2015
Selasa, j1m 1-2 Tgl: 10 Dra. Marsilia Ismiyati,
16
Peb 2015 M.Pd.
Hal. : 23
NO GURU
17 Senin, jam 7-8 Tgl: 16 Dra. Maesaroh

Peb 2015
18 Jumat, jam 5-6 Tgl: 27 Nugrahany Ow., S.Pd.
Peb 2015
19 Apri Nursa'adah, S.Psi.

20 Sabtu, jam 7-8 Tgl:24 Sri Rusmini
Jan 2015
21 Selasa, jam 1-2 Tgl:27 Dra. Supriyati
Jan 2015
22 Selasa, jam 1-2 Tgl: 3 Dra. Endang Widayatsih
Peb 2015
23 Senin, jam 2-3 Tgl:9 Dra. Yuni Martanti
Peb 2015
24 Dra. Sri Ismirah

25 Rabu, jam 3-4 Tgl: 11 Mugiarso, S.Pd
Peb 2015
26 Jumat, 3-4 Tgl: 13 Peb May Krisnasari, S.S.
2015
27 Kamis, 5-6 Tgl: 5 Mar Prinuningsih, S.Pd.
2015
Senin, jam 3-4 Tgl:19 Dra. Shapta
28
Jan 2015 Rasminingsih
29 Selasa, jam 3-4 Tgl:27 Dra. Arin Harjanti
Jan 2015
30 Rabu, jam 1-2 Tgl: 28 Sri Nurhindiastuti, S.Pd.
Jan 2015
31 Senin, jam 7-8 Tgl: 2 Ani Suwarni, S.Pd
Jan 2015
32 Rabu, jam 3-4 Tgl: 4 Dra. Tri Widayati
Peb 2015
33 Jumat, jam 3-4 Tgl: 13 Siti Rohana, s.Pd.
Peb 2015
34 Sabtu, jam 1-2 Tgl: 21 Tusiyah, S.Pd.
Peb 2015
35 Senin, jam 2-3 Tgl: 2 Dwi Hartini, S.Pd.
Mar 2015
36 Kamis, jam 7-8 Tgl: 29 Sugito, S.Pd.
Jan 2015
37 Sabtu, jam 3-4 Tgl: 31 Siti Jamilah, S.Pd
Jan 2015
38 Rabu, jam 5-6 Tgl: 4 Sarwono, S.Pd.
Peb 2015
39 Selasa, jam 3-4 Tgl: 3 Nastuti, S.Pd.
Peb 2015
40 Kamis, jam 2-3 Tgl: 12 Umi Suprapti, S.Pd.
Peb 2015
Hal. : 24
NO GURU
41 Kamis, jam 3-4 Tgl: 25 Tamyiz, S.Ag.

Peb 2015
42 Sabtu, jam 3-4 Tgl: 28 Isnaeni Wardhana, S.Pd.
Peb 2015
43 Jumat, jam 1-2 Tgl: 30 Salpan, M.Pd.
Jan 2015
44 Senin, jam 7-8 Tgl: 2 Abdul Qodir SA., M.Pd
Peb 2015
45 Kamis, jam 1-2 Tgl: 5 Drs. Suwanto
Peb 2015
46 Dra. Martijah

47 Anastia MT, S.Pd.

Rabu, jam 1-2 Tgl: 25 Wignyo Mudiharso,
48
Peb 2015 S.Kom.
49 Jumat, jam 5-6 Tgl: 27 Budi Triyatmoko, S.Pd.
Peb 2015
50 Kamis, jam 5-6 Tgl: 5 Suhardi Ahmad, S.Kom.
Mar 2015
51 Rabu, jam 7-8 Tgl: 25 Ari Kustami YW., S.Pd.
Jan 2015
52 Sabtu, jam 3-4 Tgl: 28 Dra. Nanik Suryanti
Jan 2015
53 Jumat, jam 5-6 Tgl: 6 Dra. Siti Malika
Peb 2015
54 Senin, jam 7-8 Tgl: 2 Siti Amirin, M.Pd.
Peb 2015
55 Sabtu, jam 1-2 Tgl: 7 Drs. Basuki
Peb 2015
56 Kamis, jam 3-4 Tgl: 12 Drs. Arsono
Peb 2015
57 Rabu, jam 5-6 Tgl: 25 Ahmad Fauzan, S.Pd.I
Peb 2015
58 Selasa, jam 2-3 Tgl: 3 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I
Mar 2015
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.
Hasil Supervisi
Rencana
Nama Guru yang
No Tgl supervisi Pere Eva Rata-
disupervisi Pelaks tindak
ncan lua rata
anaan lanjut
aan si Nilai
Kamis, jam 1-2 Tgl: 22 Jan
1 Wardinah, M.Pd. 85 84 85 85 diskusi
2015
Joko Budi Santosa, Jumat, jam ke-2 Tgl : 23 Jan
2 85 84 84 85 diskusi
S.Pd. 2015
Hal. : 25
Hasil Supervisi
Rencana
Nama Guru yang
ncan lua rata
anaan lanjut
aan si Nilai
Jumat, jam 5-6 Tgl : 30 Jan
3 Drs. Heru PH. 85 84 84 85 diskusi
2015
Selasa jam 3-4 Tgl: 27 Jan
4 Drs. Son Haji, M.Pd. 85 85 85 85 diskusi
2015
Sabtu, jam 3-4 Tgl: 7 Peb
5 Dra. Dwi Retnani 85 85 85 85 diskusi
2015
Hertami Maya D., Kamis, jam 3-4 Tgl: 22 Jan
6 84 83 83 84 diskusi
S.Pd. 2015
Jumat, jam 1-2 Tgl: 30 Jan
7 Ngatiyo, S.Pd. 84 83 83 84 diskusi
2015
Selasa, jam 1-2 Tgl: 3 Peb
8 Titin Farida, S.Pd. 84 83 83 84 diskusi
2015
Rabu, jam 1-2 Tgl: 11 Peb
9 Mela Agustina, S.Pd. 84 83 83 84 diskusi
2015
10 Anita Mayasari, S.Pd. 83 83 83 83 diskusi
2015
Kamis, jam 3-4 Tgl: 5 Mar
11 Nur Hidayat, M.Pd. 84 84 84 84 diskusi
2015
Rabu, jam 1-2 Tgl: 21 Jan
12 Hariyati M., M.Pd. 85 85 85 85 diskusi
2015
Dra. Rumi Selasa, jam 1-2 Tgl: 27 Jan
13 82 82 82 82 diskusi
Rachmawati, M.Th. 2015
14 Dra. Tur Patriati 84 84 84 84 diskusi
2015
Senin, jam 5-6 Tgl: 9 Peb
15 Farida Kristiani, S.Pd. 84 83 83 84 diskusi
2015
Dra. Marsilia Selasa, j1m 1-2 Tgl: 10 Peb
16 85 83 83 85 diskusi
Ismiyati, M.Pd. 2015
17 Dra. Maesaroh 83 83 83 83 diskusi
2015
Nugrahany Ow., Jumat, jam 5-6 Tgl: 27 Peb
18 84 84 84 84 diskusi
S.Pd. 2015
Apri Nursa'adah,
19 84 85 85 84 diskusi
S.Psi.
Sabtu, jam 7-8 Tgl:24 Jan
20 Sri Rusmini,S.Pd. 84 82 82 84 diskusi
2015
Selasa, jam 1-2 Tgl:27 Jan
21 Dra. Supriyati 83 84 84 83 diskusi
2015
Dra. Endang Selasa, jam 1-2 Tgl: 3 Peb
22 83 83 83 83 diskusi
Widayatsih 2015
Senin, jam 2-3 Tgl:9 Peb
23 Dra. Yuni Martanti 82 83 83 82 diskusi
2015
24 Dra. Sri Ismirah 83 83 83 82 diskusi
25 Mugiarso, S.Pd 84 84 84 84 diskusi
2015
26 May Krisnasari, S.S. Jumat, 3-4 Tgl: 13 Peb 2015 84 85 85 84 diskusi
27 Prinuningsih, S.Pd. Kamis, 5-6 Tgl: 5 Mar 2015 83 82 82 83 diskusi
Dra. Shapta Senin, jam 3-4 Tgl:19 Jan
28 84 84 84 84 diskusi
Rasminingsih 2015
Hal. : 26
Hasil Supervisi
Rencana
Nama Guru yang
ncan lua rata
anaan lanjut
aan si Nilai
Selasa, jam 3-4 Tgl:27 Jan
29 Dra. Arin Harjanti 84 83 83 84 diskusi
2015
Sri Nurhindiastuti, Rabu, jam 1-2 Tgl: 28 Jan
30 85 83 83 85 diskusi
S.Pd. 2015
Senin, jam 7-8 Tgl: 2 Jan
31 Ani Suwarni, S.Pd 83 83 83 83 diskusi
2015
32 Dra. Tri Widayati 85 84 84 85 diskusi
2015
Jumat, jam 3-4 Tgl: 13 Peb
33 Siti Rohana, s.Pd. 84 85 85 84 diskusi
2015
34 Tusiyah, S.Pd. 84 82 82 84 diskusi
2015
Senin, jam 2-3 Tgl: 2 Mar
35 Dwi Hartini, S.Pd. 84 84 84 84 diskusi
2015
Kamis, jam 7-8 Tgl: 29 Jan
36 Sugito, S.Pd. 84 83 83 84 diskusi
2015
Sabtu, jam 3-4 Tgl: 31 Jan
37 Siti Jamilah, S.Pd 84 83 83 84 diskusi
2015
38 Sarwono, S.Pd. 84 83 83 84 diskusi
2015
39 Nastuti, S.Pd. 84 84 84 84 diskusi
2015
Kamis, jam 2-3 Tgl: 12 Peb
40 Umi Suprapti, S.Pd. 85 85 85 85 diskusi
2015
41 Tamyiz, S.Ag. 84 82 82 84 diskusi
2015
Isnaeni Wardhana, Sabtu, jam 3-4 Tgl: 28 Peb
42 83 84 84 83 diskusi
S.Pd. 2015
Jumat, jam 1-2 Tgl: 30 Jan
43 Salpan, M.Pd. 85 83 83 85 diskusi
2015
Abdul Qodir SA., Senin, jam 7-8 Tgl: 2 Peb
44 84 83 83 84 diskusi
M.Pd 2015
45 Drs. Suwanto 83 83 83 83 diskusi
2015
46 Dra. Martijah 83 83 83 83 diskusi
47 Anastia MT, S.Pd. 84 82 82 83 diskusi
Wignyo Mudiharso, Rabu, jam 1-2 Tgl: 25 Peb
48 83 82 82 83 diskusi
S.Kom. 2015
Budi Triyatmoko, Jumat, jam 5-6 Tgl: 27 Peb
49 83 84 84 83 diskusi
S.Pd. 2015
Suhardi Ahmad, Kamis, jam 5-6 Tgl: 5 Mar
50 83 83 83 83 diskusi
S.Kom. 2015
Ari Kustami YW., Rabu, jam 7-8 Tgl: 25 Jan
51 85 83 83 85 diskusi
S.Pd. 2015
Sabtu, jam 3-4 Tgl: 28 Jan
52 Dra. Nanik Suryanti 84 83 83 84 diskusi
2015
Jumat, jam 5-6 Tgl: 6 Peb
53 Dra. Siti Malika 83 84 84 83 diskusi
2015
54 Siti Amirin, M.Pd. 85 85 85 85 diskusi
2015
Hal. : 27
Hasil Supervisi
Rencana
Nama Guru yang
ncan lua rata
anaan lanjut
aan si Nilai
55 Drs. Basuki 82 82 82 82 diskusi
2015
56 Drs. Arsono 83 84 84 83 diskusi
2015
Ahmad Fauzan, Rabu, jam 5-6 Tgl: 25 Peb
57 84 83 83 84 diskusi
S.Pd.I 2015
Wahyu Tridoyo, Selasa, jam 2-3 Tgl: 3 Mar
58 83 82 82 83 diskusi
S.Pd.I 2015
25. Evaluasi proses pembelajaran.
Aspek yang dievaluasi

Nama Guru yang Rencana
No Tgl supervisi
disupervisi Perenca Pelaksa Evalu tindak
naan naan asi lanjut
Kamis, jam 1-2 Tgl: 22
1 Wardinah, M.Pd. 85 84 85 diskusi
Jan 2015
Jumat, jam ke-2 Tgl : 23
2 Joko Budi Santosa, S.Pd. 85 84 84 diskusi
Jan 2015
Jumat, jam 5-6 Tgl : 30
3 Drs. Heru PH. 85 84 84 diskusi
Jan 2015
Selasa jam 3-4 Tgl: 27
4 Drs. Son Haji, M.Pd. 85 85 85 diskusi
Jan 2015
5 Dra. Dwi Retnani 85 85 85 diskusi
2015
6 Hertami Maya D., S.Pd. 84 83 83 diskusi
Jan 2015
Jumat, jam 1-2 Tgl: 30
7 Ngatiyo, S.Pd. 84 83 83 diskusi
Jan 2015
Selasa, jam 1-2 Tgl: 3
8 Titin Farida, S.Pd. 84 83 83 diskusi
Peb 2015
Rabu, jam 1-2 Tgl: 11
9 Mela Agustina, S.Pd. 84 83 83 diskusi
Peb 2015
10 Anita Mayasari, S.Pd. 83 83 83 diskusi
Peb 2015
11 Nur Hidayat, M.Pd. 84 84 84 diskusi
Mar 2015
12 Hariyati M., M.Pd. 85 85 85 diskusi
Jan 2015
Dra. Rumi Rachmawati, Selasa, jam 1-2 Tgl: 27
13 82 82 82 diskusi
M.Th. Jan 2015
14 Dra. Tur Patriati 84 84 84 diskusi
Peb 2015
15 Farida Kristiani, S.Pd. 84 83 83 diskusi
2015
Dra. Marsilia Ismiyati, Selasa, j1m 1-2 Tgl: 10
16 85 83 83 diskusi
M.Pd. Peb 2015
Senin, jam 7-8 Tgl: 16
17 Dra. Maesaroh 83 83 83 diskusi
Peb 2015
Hal. : 28
No Tgl supervisi
18 Nugrahany Ow., S.Pd. 84 84 84 diskusi
Peb 2015
19 Apri Nursa'adah, S.Psi. 84 85 85 diskusi
Sabtu, jam 7-8 Tgl:24
20 Sri Rusmini 84 82 82 diskusi
Jan 2015
Selasa, jam 1-2 Tgl:27
21 Dra. Supriyati 83 84 84 diskusi
Jan 2015
22 Dra. Endang Widayatsih 83 83 83 diskusi
Peb 2015
Senin, jam 2-3 Tgl:9 Peb
23 Dra. Yuni Martanti 82 83 83 diskusi
2015
24 Dra. Sri Ismirah 83 83 83 diskusi
25 Mugiarso, S.Pd 84 84 84 diskusi
Peb 2015
Jumat, 3-4 Tgl: 13 Peb
26 May Krisnasari, S.S. 84 85 85 diskusi
2015
Kamis, 5-6 Tgl: 5 Mar
27 Prinuningsih, S.Pd. 83 82 82 diskusi
2015
Senin, jam 3-4 Tgl:19 Jan
28 Dra. Shapta Rasminingsih 84 84 84 diskusi
2015
Selasa, jam 3-4 Tgl:27
29 Dra. Arin Harjanti 84 83 83 diskusi
Jan 2015
30 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. 85 83 83 diskusi
Jan 2015
Senin, jam 7-8 Tgl: 2 Jan
31 Ani Suwarni, S.Pd 83 83 83 diskusi
2015
32 Dra. Tri Widayati 85 84 84 diskusi
2015
33 Siti Rohana, s.Pd. 84 85 85 diskusi
Peb 2015
Sabtu, jam 1-2 Tgl: 21
34 Tusiyah, S.Pd. 84 82 82 diskusi
Peb 2015
Senin, jam 2-3 Tgl: 2
35 Dwi Hartini, S.Pd. 84 84 84 diskusi
Mar 2015
36 Sugito, S.Pd. 84 83 83 diskusi
Jan 2015
37 Siti Jamilah, S.Pd 84 83 83 diskusi
Jan 2015
38 Sarwono, S.Pd. 84 83 83 diskusi
2015
39 Nastuti, S.Pd. 84 84 84 diskusi
Peb 2015
40 Umi Suprapti, S.Pd. 85 85 85 diskusi
Peb 2015
41 Tamyiz, S.Ag. 84 82 82 diskusi
Peb 2015
42 Isnaeni Wardhana, S.Pd. 83 84 84 diskusi
Peb 2015
43 Salpan, M.Pd. 85 83 83 diskusi
Jan 2015
Hal. : 29
No Tgl supervisi
44 Abdul Qodir SA., M.Pd 84 83 83 diskusi
2015
45 Drs. Suwanto 83 83 83 diskusi
Peb 2015
46 Dra. Martijah 83 83 83 diskusi
47 Anastia MT, S.Pd. 84 82 82 diskusi
48 Wignyo Mudiharso, S.Kom. 83 82 82 diskusi
Peb 2015
49 Budi Triyatmoko, S.Pd. 83 84 84 diskusi
Peb 2015
50 Suhardi Ahmad, S.Kom. 83 83 83 diskusi
Mar 2015
51 Ari Kustami YW., S.Pd. 85 83 83 diskusi
Jan 2015
52 Dra. Nanik Suryanti 84 83 83 diskusi
Jan 2015
53 Dra. Siti Malika 83 84 84 diskusi
Peb 2015
54 Siti Amirin, M.Pd. 85 85 85 diskusi
2015
55 Drs. Basuki 82 82 82 diskusi
2015
56 Drs. Arsono 83 84 84 diskusi
Peb 2015
57 Ahmad Fauzan, S.Pd.I 84 83 83 diskusi
Peb 2015
58 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I 83 82 82 diskusi
Mar 2015
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.
No Penerima hasil pengawasan Tanggal penyerahan Bukti Fisik
1 Guru yang bersangkutan Maret 2015 Administrasi Supervisi Guru
2 Dewan Guru Maret 2015 Administrasi Supervisi Guru
3 Pengawas Pembina Maret 2015 Administrasi Supervisi Guru
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
Bentuk tindak lanjut

Hasil pengawasan
No. Nama guru
proses pembelajaran pengharg aan teguran pelatihan
1
Hal. : 30
Bentuk tindak lanjut
Hasil pengawasan
No. Nama guru
proses pembelajaran pengharg aan teguran pelatihan
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap hasil pengawasan
oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.
Hal. : 31
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah.
Rubrik penilaian
No. Mata pelajaran Kelas Bentuk Masalah
Ada Tidak
1 Fisika X Cacat Mata
2 Fisika XI Pemanasan Global

Rangkaian listrik
3 Fisika XII
Instalasi Listrik
4 Biologi X Terumbu Karang
5 Biologi XII Pembengkokan batang pada pohon
6 Kimia X Larutan Elektrolit dan non elektrolit
7 Kimia XII SIfat poligatif larutan
8 Kimia XI Asam Basa
9 Sosiologi X Perilaku menyimpang pada remaja
10 Sosiologi XI Konflik anatara lapisan sosial

Perubahan Sosial masyarakat akibat
11 Sosiologi XII
globalisasi
12 Antropologi X Kebudayaan menyimpang remaja
Perkembangan seni yang tidak sesuai
13 Antropologi XII
nilai ketimuran
14 Matematika X Statistik menemukan rata-rata nilai
15 Matematika XII Mencari nilai keuntungan

Teks eksposisi tentang ekonomi dan
16 Bahasa Indonesia X
politik
17 Bahasa Indonesia XI Masalah Lingkungan
18 Geografi XI Pertumbuhan Penduduk yang tinggi
19 Bahasa Inggris XI Flood

Peran sumpah pemuda bagi kehidupan
20 Sejarah XI
kebangsaan
Cra-cara mengatasi masalah
21 Ekonomi XI
pengangguran
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dalam
bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.
Rubrik
Mata RPP Hasil kerja Agenda guru
No. Jenis kegiatan penilaian
pelajaran
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
1 Fisika Eksperimen
2 Kimia Eksperimen
Hal. : 32
Rubrik
Mata RPP Hasil kerja Agenda guru
No. Jenis kegiatan penilaian
pelajaran
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
3 Biologi Observasi
masalah
lingkungan
4 Geografi Survey ke
kantor desa
5 Sosiologi Observasi
lapangan
6 Antropologi Observasi
lapangan
7 Matematika Mengubah
Soal cerita ke
model
matematika
8 Bahasa Inggris Analisis
bacaan
9 Bahasa Inggris Analisis
Bacaan
10 Sejarah Analisis
11 Ekonomi Diskusi
12 Bhasa Jawa
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial.
Silabus berisi Silabus berisi

Rubrik
Mata pelajaran/ menganalisis gejala menganalisis Hasil kerja
No. penilaian
Jenis kegiatan alam gejala sosial
Ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Fisika
2 Kimia
3 Biologi
4 Geografi
5 Sosiologi
6 Antropologi
7 Bahasa Inggris
8 Bahasa Inggris
9 Sejarah
10 Ekonomi
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya memuat pengalaman
belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala sosial
Hal. : 33
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
Ketersediaan*
Jumlah siswa
No. Jenis Fasilitas Bukti fisik
Ada Tidak yang terlibat
1 Bahan ajar 983 Daftar pemakai

2 Buku teks 983 Daftar pemakai
3 Perpustakaan 983 Daftar pengunjung
4 Laboratorium 983 Daftar pengguna
5 Internet 983 Daftar pengguna
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
Ketersediaan
Jumlah siswa yang mengikuti
dokumen*
No. Jenis kegiatan siswa Bukti fisik
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII
1 Mencari materi Ada jaringan

pembelajaran melalui dan hasil tugas
internet
2 Mencari materi Daftar
pembelajaran di pengunjung
perpustakaan
3 Menganalisis permasalahan Hasil kegiatan
dari berita surat kabar
4 Observasi lapangan Laporan
kegiatan siswa
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga tahun terakhir (dokumen
tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
Ketersediaan
dokumen* Bukti
No. Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII Fisik
1 Kebun untuk praktek Green house, lab

biologi mangrove
2 Daur ulang sampah Pot gantung,
tempat tissue,
kompos
3 Kunjungan ke Pantai Smanti
laboratorium alam
4 Outbound
Hal. : 34
34. Kegiatan seni budaya.
Ketersediaan
dokumen* Bukti
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII Fisik
1 Pentas seni Foto, daftar

hadir
2 Membuat kerajinan Hasil karya
tangan
3 Seni rupa
4 Latihan musik Jadwal lab
musik
5 Tari Daftar hadir
ekstra tari
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
Ketersediaan
dokumen*
No. Jenis kegiatan siswa Bukti Fisik
1 Konser musik Foto, daftar

hadir kegiatan
2 Pentas Seni ulang Foto

tahun
3 Pentas seni keg Daftar hadir,

Wisuda foto
4 Lomba berbagai seni Foto

pada acara HUT
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
Ketersediaan
dokumen*
1 Layanan Konseling Program BK

2 Pramuka, Program dan dafdir
3 Pencinta Alam, Program dan dafdir
4 KIR, Program dan dafdir
5 PMR, Program dan dafdir
6 Rokhis, Program dan dafdir
7 Debat Bahasa Program dan dafdir
Inggris/ECC,
8 Basket, Program dan dafdir
9 Desain Grafis, Program dan dafdir
10 Futsal. Program dan dafdir
Hal. : 35
Ketersediaan
dokumen*
11 Bola Volly, Program dan dafdir

12 Taekwondo, Program dan dafdir
13 Karate, Program dan dafdir
14 Bulu Tangkis, Program dan dafdir
15 Bahasa Jepang, Program dan dafdir
16 Theater, Program dan dafdir
17 Broadcasting, Program dan dafdir
18 Karawitan, Program dan dafdir
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
No. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan Jumlah siswa yang mengikuti Bukti
dokumen* Fisik
1 Tata Tertib siswa Tata tertid

dan APES
2 Sosialisasi Bahaya Dafdir dan
Narkoba foto
3 Sosialisasi HIV Dafdir dan
foto
4 Sosialisasi KRR Dafdir dan
foto
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
Ketersediaan
No. Kejuaraan penghargaan* Bukti Fisik
Ada Tidak
1 Juara sekolah/madrasah Foto-foto dan sk
2 Juara jurusan Foto dan sk
3 Juara kelas Sk/sertifikat
4 Juara mata pelajaran Sk/ sertifikat
Hal. : 36
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No. Nama kejuaraan Lingkup Ranking juara Tahun Bukti Fisik
1 Taekwondo Popda Kab 3 2013 piala
2 Karate (BKC) Nasioanal 1 2013 piala
3 Karate BKC OOSN Nasional 2 2013 piala
4 Karate KATA Kabupaten 1 2013 piala
5 Karate KUMITE Kabupaten 1 2013 piala
6 Anggar Malang Open 13 Propinsi 3 2013 piala

Tenis Yunior tunggal Nasional 3 2013 piala
7
tunggal putra
8 Tenis Boys 16 Singles Nasional 1 2013 Piala
9 Tenis Lapangan Kabupaten 1 2013 Piala
10 Sepak Takrauw Kabupaten 3 2013 piala
11 Tenis Meja Popda Kab. 1 2013 piala
12 Karate Popda Kab. 3 2013 piala
13 Tenis Meja Popda Kab 1 2013 piala
14 Renang Kabupaten 2 2013 piala
15 Renang Kabupaten 3 2013 Piala
16 Sepakbola Karesidenan 2 2013 Piala
17 sepak bola LPI Kabupaten 3 2013 piala
18 Futsal 2013 Kabupaten 2 2013 piala
19 bola basket Kabupaten 1 2013 piala
20 Senam Kabupaten 4 medali emas 2013 medali
21 Senam ritmik bola Kabupaten 1 2013 piala
22 Senam ritmik serbabisa POR Prov. 2 2013 piala
23 Juara 2 s rit beregu pi POR Prov 2 2013
24 Juara 1 s ritmik pita pi Provinsi 1 2013
25 Juara 2 s ritmik beregu pi Provinsi 2 2013
26 Juara 1 bola basket POPDA Prov. 1 2013
27 TUB/PBB Kabupaten 2 2013
28 Bola Voly Pi PODA Kab. 1 2013
29 Tenis Lapangan Kabupaten 1 2013
30 Atletik Kabupaten 2 2013
31 Atletik Kabupaten 1 2013
Hal. : 37
32 Catur Kabupaten 1 2013
33 Pencak Silat Kabupaten 2 2013
34 Bulu Tangkis Kabupaten 1 2013
35 Senam Kabupaten 3 2013
36 MTQ BDI Pertamina Kabupaten 1 2014
37 MHQ BDI Pertamina Kabupaten 1 2014
38 LCC Sejarah Propinsi 3 2014
39 Basket Karesidenan 3 2014
40 Basket Kabupaten 1 2014
41 Futsal Kabupaten 1 2014
42 Karnaval Kabupaten 1 2014
43 Karnaval Kecamatan 1 2014
44 Festival Band Kabupaten 2 2014
45 Festival Band Kabupaten 3 2014
46 Kompetisi Sejarah Nasional Harapan 2 2014
47 Jumbara Kabupaten Juara Favorit 2014
48 Paduan Suara Kabupaten 1 2014
49 Paduan Suara Karesidenan 1 2014
50 Paduan Suara Propinsi 1 2014
51 PBB Kabupaten 3 2014
Renang gaya punggung POPDA 2 2015

52 200 m Kabupaten
Renang gaya punggung 50 POPDA 3 2015

53 m Kabupaten
Renang gaya kupu-kupu 50 POPDA 1 2015

54 m Kabupaten
Renang gaya bebas 100 m POPDA 1 2015

55
Kabupaten
Renang gaya bebas 50 m POPDA 1 2015
56
Kabupaten
Karate Kata Putra POPDA 1 2015
57
Kabupaten
Karate Kumite pa 68 kg POPDA 1 2015
58
Kabupaten
Karate Kumite pa 76 kg POPDA 3 2015
59
Kabupaten
Hal. : 38
Karate kata Putri POPDA 3 2015

60
Kabupaten
Karata kumite 55 kg putri POPDA 3 2015
61
Kabupaten
62 Poster FLS2N 3 2015
63 Baca puisi FLS2N 2 2015
Renang pi g.puggung 50 m POPDA 3 2015

64
Kabupaten
Renang pi g.kupu2 50 m POPDA 1 2015
65
Kabupaten
Renang pi g.bebas 50 m POPDA 1 2015
66
Kabupaten
Renang pi g.bebas 100 m POPDA 1 2015
67
Kabupaten
Tenis lap.tunggal pi POPDA 2 2015
68
Kabupaten
Basket POPDA 1 2015
69
Kabupaten
Tenis lap.tunggal pa POPDA 1 2015
70
Kabupaten
Inovasi tekn.sederhana utk UISI / prov. 2 2015
71 masy desa
Tenis lap. Ganda POPDA 3 2015

72
Kabupaten
Tenis lap. Ganda POPDA 2 2015
73
Kabupaten
POPDA 3 2015
74 Atletik lari pa Kabupaten
POPDA 1 2015
75 Sepakbola Kabupaten
76 OSK matematika OSN Kabupaten 1 2015
77 OSK Kebumian OSN Kabupaten 1 2015
78 OSK Geografi OSN Kabupaten 1 2015
79 OSK Geografi OSN Kabupaten 2 2015
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan
bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
Ketersediaan
Jumlah siswa yang mengikuti Bukti Fisik
dokumen*
Ada Tidak Kelas Kelas XI Kelas XII
X
1 Upacara Hari besar Foto dan jurnal
Kenegaraan kegitan
2 Upacara Bendera Jurnal keg.
Hal. : 39
Ketersediaan
Jumlah siswa yang mengikuti Bukti Fisik
dokumen*
Ada Tidak Kelas Kelas XI Kelas XII
X
3 Kegiatan OSIS Daftar hadir dan
jurnal
4 Pramuka Program, Jurnal,
dafdir
5 PMR
6 Gotong Penanaman
pohon
7 Pembiasaan Bersih
Lingkungan
sebelum UTS/UAS
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan
Ketersediaan
dokumen*
No. Jenis kegiatan siswa Bukti fisik
1 Pembiasaan 5S Foto dan
jurnal kegitan
2 Penanaman Pohon Foto keg.
Mangrove
3 Pemanfaatan
sampah nonB3
4 Prestasi PMR Program,
Jurnal , dafdir
5 PMR dafdir
6 Lomba kebersihan juara
kelas
7 Lomba pembuatan juara
pot gantung
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan
masyarakat.
Silabus mata pelajaran Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban
orang lain dalam pergaulan di masyarakat
ada tidak
1 PKN
2 ekonomi
3 geografi
4 sosiologi
5 sejarah
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya memuat bahan ajar
kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
Hal. : 40
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
Ketersediaan
Tanggal dokumen* Jumlah siswa
pelaksanaan yang mengikuti
Ada Tidak
1 Pembiasaan Tiap hari 983 jurnal
Tadarus/kerohanian
sebelum PBM
2 Sholat duhur Tiap hari 940 Dafdir
berjamah
3 PHBI 940 Jurnal/dafdir/foto
4 Pesantren Kilat TIap bulan 940 Jadwal/dafdir/jurnal
Ramadhan ramadhan
5 Pengumpulan dan 983 Jurnal/dafdir/foto
Pembagian Zakat
fitrah/pengumpulan
dana
6 Bhakti Sosial 940 Jurnal/dafdir/foto
7 Sholat Jumat/ Tiap jumat 983 Jurnal/dafdir
Keputrian/
Kerohanian
8
7
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam
lingkup global.
No. Jenis kegiatan siswa Tanggal Ketersediaan Persentase Bukti Fisik

pelaksanaan dokumen* siswa yang
mengikuti
Ada Tidak
1 Upacara HUT 17 Agustus 100 Foto/dafdir

Kemerdekaan
2 Silaturahim Setelah Masuk 100 foto
Libur Id Fitri
3 PHBI/PHBK Sesuai 100 Foto/dafdir
4
5
6
7
Hal. : 41
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
Ketersediaan
Waktu dokumen* Persentase siswa Bukti
pelaksanaan yang mengikuti Fisik
Ada Tidak
1 Upacara bendera Tiap hari Sein 100 Dafdir
2 Pembiasaan Tiap hari jurnal
Tadarus/kerohanian 100
sebelum PBM
3 Sholat duhur Tiap hari Dafdir
95
berjamah
4 Sholat Jumat/ Tiap jumat Jurnal/dafdir
Keputrian/ 100
Kerohanian
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan pembelajaran
menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.
Ketersediaan Persentase siswa yang

Kegiatan pembelajaran dilakukan dokumen* mengikuti
dengan Ada Tidak Kelas Kelas Kelas
Mata
No. X XI XII
Pelajaran
Dis Kerja Pers hasil Peng
kusi kelom aingan kerja hargaa
pok sehat siswa n
1 Agama
2 PKn
3 Bahasa
indonesia
4 Bahasa
Inggris
5 Matematika
6 Ekonomi
7 Geografi
8 Penjasorkes
9 Seni
10 Sejarah
11 Fisika
12 Kimia
13 Biologi
14 Sosiologi
15 Bahasa Jawa
Hal. : 42
Ketersediaan Persentase siswa yang
Kegiatan pembelajaran dilakukan dokumen* mengikuti
dengan Ada Tidak Kelas Kelas Kelas
Mata
No. X XI XII
Pelajaran
Dis Kerja Pers hasil Peng
kusi kelom aingan kerja hargaa
pok sehat siswa n
16 Antropologi
17 Sastra
Indonesia
18 PKw
19 Bahasa
jepang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada kolom kegiatan
pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan
pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan Persentase siswa yang Bukti

dokumen* mengikuti Fisik
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas

XII
1 Musik Jurnal
penggunaan
lab musik
2 Melukis Hasil karya
3 Kerajinan batik Hasil karya
4 Tari Dafdir, foto
Kerajinan prakarya Hasil karya
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
Ketersediaan
dokumen*
1 Tradisi 5 S
2 Membuat naskah drama
3 Membuat pantun
4 Lomba Stan up
5 Lomba ceramah
6 Membuat dan membaca puisi
Hal. : 43
Ketersediaan
dokumen*
6 Membuat dan memprentasikan

laporan hasil observasi
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara
sistematis dan estetis.
Ketersediaan
Persentase
dokumen*
No. Jenis kegiatan siswa siswa yang Bukti Fisik
Ada Tidak mengikuti
1 Membuat Laporan Karya Ilmiah Hasil karya tulis

100
Siswa
2 Majalah Dinding Hasil Karya
100
Siswa dan foto
3 Laporan Hasil Kunjungan 100 Laporan
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran

1 Bahasa Inggris 75, 76 2010 -2015
2 Bahasa Indonesia 75, 76, 77 2010- 2015
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
Ketersediaan
Persentase
dokumen*
No. Jenis kegiatan siswa siswa yang Bukti Fisik
Ada Tidak mengikuti
1 Pendalaman materi Matematika, 100 dafdir

Fisika, Biologi, Kimia
2 Pendalaman materi, ekonomi, 100 dafdir
sosiologi, geografi
3 Pendalaman materi Antropologi, 100 dafdir
Bahasa Jepang, Sastra Indonesia
4 Seleksi Olimpiade Sains tingkat 10 dafdir
sekolah
5 Penulisan Karya hasil eksperimen 10 Hasil s
Karya siswa
Hal. : 44
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.
Persentase siswa yang
No. Jenis kegiatan Bukti Fisik
mengikuti
1 Try Out 4 x Daftar hadir/ laporan
100
hasil
2 Pengayaan dan remedial 100 Daftar hadir
3 Bimbingan SBMPTN 50 Daftar hadir
Hal. : 45
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru : 66 orang.
Kualifikasi :
Jumlah dan status guru

No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2 5 6 1 12
2 S1 9 25 11 9 54
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7 SMA / Sederajat
Jumlah 66
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1 dibagi dengan jumlah
seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang
diampu.
Kesesuaian
Latar belakang Mata pelajaran
No. Nama Guru
pendidikan/bidang keahlian yang diampu
ya Tidak
1 SUPANGAT, S.Pd. M.M MATEMATIKA MATEMATIKA
2 Dra. MARTIJAH BK BK
3 Drs. ARSONO PENJASORKES PENJASORKES
BAHASA INGGRIS BAHASA

4 Dra. TUR PATRIATI
INGGRIS
5 Dra. SITI MALIKA KIMIA KIMIA
Dra. MARSILIA ISMIYATI, BAHASA INGGRIS BAHASA

6
M.Pd INGGRIS
7 Dra. SRI ISMIRAH BK BK
8 Drs. SON HAJI, M.Pd SEJARAH SEJARAH
9 ARI KUSTAMI YW, S.Pd KIMIA KIMIA
10 WARDINAH, M.Pd MATEMATIKA MATEMATIKA
Dra. RUMI RACMAWATI, BAHASA INGGRIS BAHASA

11
M.Th INGGRIS

Hal. : 46
Kesesuaian
No. Nama Guru
ya Tidak
BAHASA INDONESIA BAHASA
12 SRI RUSMINI, S.Pd
INDONESIA
13 UMI SUPRAPTI, S.Pd KIMIA KIMIA
ABDUL QODIR SHOM FISIKA FISIKA

14
AWALI, M.Pd
15 Dra. TRI WIDAYATI
INGGRIS
16 Dra. MAESAROH EKONOMI EKONOMI
17 Drs. SUWANTO PENJASORKES PENJASORKES
18 JOKO BUDI SANTOSA, S.Pd MATEMATIKA MATEMATIKA
19 NGATIYO, S.Pd FISIKA FISIKA
20 Drs. SALPAN, M.Pd FISIKA FISIKA
Drs. HERU PRAYITNO MATEMATIKA MATEMATIKA

21
HARTOPO
22 ANI SUWARNI, S.Pd BAHASA JERMAN ANTROPOLOGI
23 Dra. DWI RETNANI PPKn PKn

24 HARIYATI MAJIASIH, S.Pd
INGGRIS
25 SITI JAMILAH, S.Pd GEOGRAFI GEOGRAFI
26 SITI AMIRIN, S.Pd. M.Pd BIOLOGI BIOLOGI
27 NANIK SURYANTI, M.Pd KIMIA KIMIA
28 Drs. BASUKI SENI BUDAYA SENI BUDAYA
29 SUGITO, S.Pd BIOLOGI BIOLOGI
30 TITIN FARIDA, S.Pd MATEMATIKA MATEMATIKA
31 SARWONO, S.Pd GEOGRAFI GEOGRAFI
32 NUR HIDAYAT, S.Pd. M.Pd SENI BUDAYA SENI BUDAYA
33 Dra. ARIN HARDJANTI EKONOMI EKONOMI

34 Dra. SUPRIYATI
INDONESIA
35 Dra. ENDANG WIDAYATSIH
INDONESIA
36 Dra. YUNI MARTATI
INDONESIA
Dra. SHAPTA EKONOMI EKONOMI
37
RASMININGSIH
38 SRI NURHINDIASTUTI, S.Pd EKONOMI EKONOMI

39 FARIDA KRISTIANTI, S.Pd
INGGRIS
Hal. : 47
Kesesuaian
No. Nama Guru
ya Tidak
40 TUSIYAH, S.Pd PPKn PKn
41 MUGIARSO, S.Pd BAHASA JAWA BAHASA JAWA
ANNASTIA MARTINA BK BK
42
TRISTIANTI, S.Pd
HERTAMI MAYA MATEMATIKA MATEMATIKA
43
DARMAWATI, S.Pd
44 SITI ROKHANA, S.Pd BAHASA JEPANG SEJARAH
45 NASTUTI, S.Pd BIOLOGI BIOLOGI
46 TUMARJA, MM.Pd PPKn PKn
47 TAMYIZ, S.Pd AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
48 WAHYU TRIDOYO, S.Pd.I AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
NUGRAHANY OKTAVIANE BAHASA INGGRIS BAHASA

49
WIDODO,S.Pd INGGRIS
50 MELA AGUSTINA, S.Pd MATEMATIKA MATEMATIKA
51 IKA WAHYUNINGSIH, S.Pd PPKn PKn
52 SUNARI, S.Pd SOSIOLOGI SOSIOLOGI
53 DWI HARTINI, S.Pd SOSIOLOGI SOSIOLOGI
54 SUKO, S.Pd PENJASORKES PENJASORKES
WIGNYO MUDIHARSO, KOMPUTER PKW

55
S.Kom
56 SUHARDI AHMAD, S.Kom KOMPUTER PKW
57 BUDI TRIYATMOKO, S.Pd TEKNIK MESIN PKW
58 PRINUNINGSIH, S.Pd BAHASA JAWA BAHASA JAWA
BAHASA JEPANG BAHASA

59 MAY KRISNASARI, S.S
JEPANG
AGAMA KRISTEN AGAMA
60 SUSANTO, S.Th
KRISTEN
AGUSTINUS MULYANA, AGAMA KATOLIK AGAMA
61
S.Ag KATOLIK
62 ISNAINI WARDANA, S.Ag PENJASORKES PENJASORKES
63 ANITA MAYASARI MATEMATIKA MATEMATIKA
64 AHMAD FAUZAN, S.Pd.I AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
65 NASRUDIN, S.Ag. AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
IKHWANUL IMAM SEJARAH SEJARAH

66
MUKHLIS SAFEI, S.Pd
Hal. : 48
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru
yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru
dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran
1 SUPANGAT, S.Pd. M.M MATEMATIKA 95%

2 Dra. MARTIJAH BK 95%
3 Drs. ARSONO PENJASORKES 95%
4 Dra. TUR PATRIATI BAHASA INGGRIS 95%
5 Dra. SITI MALIKA KIMIA 95%
6 Dra. MARSILIA ISMIYATI, M.Pd BAHASA INGGRIS 95%
7 Dra. SRI ISMIRAH BK 95%
8 Drs. SON HAJI, M.Pd SEJARAH 95%
9 ARI KUSTAMI YW, S.Pd KIMIA 95%
10 WARDINAH, M.Pd MATEMATIKA 95%
11 Dra. RUMI RACMAWATI, M.Th BAHASA INGGRIS 95%
12 SRI RUSMINI, S.Pd BAHASA INDONESIA 95%
13 UMI SUPRAPTI, S.Pd KIMIA 95%
14 ABDUL QODIR SHOM AWALI, M.Pd FISIKA 95%
15 Dra. TRI WIDAYATI BAHASA INGGRIS 95%
16 Dra. MAESAROH EKONOMI 95%
17 Drs. SUWANTO PENJASORKES 95%
18 JOKO BUDI SANTOSA, S.Pd MATEMATIKA 95%
19 NGATIYO, S.Pd FISIKA 95%
20 Drs. SALPAN, M.Pd FISIKA 95%
21 Drs. HERU PRAYITNO HARTOPO MATEMATIKA 95%
22 ANI SUWARNI, S.Pd ANTROPOLOGI 95%
23 Dra. DWI RETNANI PKn 95%
24 HARIYATI MAJIASIH, S.Pd BAHASA INGGRIS 95%
25 SITI JAMILAH, S.Pd GEOGRAFI 95%
26 SITI AMIRIN, S.Pd. M.Pd BIOLOGI 95%
27 NANIK SURYANTI, M.Pd KIMIA 95%
28 Drs. BASUKI SENI BUDAYA 95%
29 SUGITO, S.Pd BIOLOGI 95%
30 TITIN FARIDA, S.Pd MATEMATIKA 95%
31 SARWONO, S.Pd GEOGRAFI 95%
32 NUR HIDAYAT, S.Pd. M.Pd SENI BUDAYA 95%
Hal. : 49
No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran
33 Dra. ARIN HARDJANTI EKONOMI 95%

34 Dra. SUPRIYATI BAHASA INDONESIA 95%
35 Dra. ENDANG WIDAYATSIH BAHASA INDONESIA 95%
36 Dra. YUNI MARTATI BAHASA INDONESIA 95%
37 Dra. SHAPTA RASMININGSIH EKONOMI 95%
38 SRI NURHINDIASTUTI, S.Pd EKONOMI 95%
39 FARIDA KRISTIANTI, S.Pd BAHASA INGGRIS 95%
40 TUSIYAH, S.Pd PKn 95%
41 MUGIARSO, S.Pd BAHASA JAWA 95%
42 ANNASTIA MARTINA TRISTIANTI, S.Pd BK 95%
43 HETAMI MAYA DARMAWATI, S.Pd MATEMATIKA 95%
44 SITI ROKHANA, S.Pd SEJARAH 95%
45 NASTUTI, S.Pd BIOLOGI 95%
46 TUMARJA, MM.Pd PKn 95%
47 TAMYIZ, S.Pd AGAMA ISLAM 95%
48 WAHYU TRIDOYO, S.Pd.I AGAMA ISLAM 95%
49 NUGRAHANY OKTAVIANE
BAHASA INGGRIS 95%
WIDODO,S.Pd
50 MELA AGUSTINA, S.Pd MATEMATIKA 95%
51 IKA WAHYUNINGSIH, S.Pd PKn 95%
52 SUNARI, S.Pd SOSIOLOGI 95%
53 DWI HARTINI, S.Pd SOSIOLOGI 95%
54 SUKO, S.Pd PENJASORKES 95%
55 WIGNYO MUDIHARSO, S.Kom PKW 95%
56 SUHARDI AHMAD, S.Kom PKW 95%
57 BUDI TRIYATMOKO, S.Pd PKW 95%
58 PRINUNINGSIH, S.Pd BAHASA JAWA 95%
59 MAY KRISNASARI, S.S BAHASA JEPANG 95%
60 SUSANTO, S.Th AGAMA KRISTEN 95%
61 AGUSTINUS MULYANA, S.Ag AGAMA KATOLIK 95%
62 ISNAINI WARDANA, S.Ag PENJASORKES 95%
63 ANITA MAYASARI MATEMATIKA 95%
64 FAUZAN AGAMA ISLAM 95%
65 NASRUDIN AGAMA ISLAM 50%
66 IKHWANUL IMAM MUKHLIS SAFEI,
SEJARAH 0%
S.Pd
Hal. : 50
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil
pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
Melaksanakan
prinsip-
Kegiatan yang dilakukan guru
prinsip
pembelajaran
No. Nama guru Mata Pelajaran
Merencana Melaksa
Mengevaluasi
kan nakan
hasil Ya Tidak
pembelajar pembela
pembelajaran
an jaran
SUPANGAT, S.Pd. Ya
1 MATEMATIKA
M.M
2 Dra. MARTIJAH BK Ya
3 Drs. ARSONO PENJASORKES Ya
4 Dra. TUR PATRIATI BAHASA INGGRIS Ya
5 Dra. SITI MALIKA KIMIA Ya
Dra. MARSILIA Ya
6 BAHASA INGGRIS
ISMIYATI, M.Pd
7 Dra. SRI ISMIRAH BK Ya
Drs. SON HAJI, Ya

8 SEJARAH
M.Pd
ARI KUSTAMI YW, Ya
9 KIMIA
S.Pd
10 WARDINAH, M.Pd MATEMATIKA Ya
Dra. RUMI Ya
11 BAHASA INGGRIS
RACMAWATI, M.Th
BAHASA Ya
INDONESIA
UMI SUPRAPTI, Ya
13 KIMIA
S.Pd
ABDUL QODIR Ya
14 SHOM AWALI, FISIKA
M.Pd
15 Dra. TRI WIDAYATI BAHASA INGGRIS Ya
16 Dra. MAESAROH EKONOMI Ya
17 Drs. SUWANTO PENJASORKES Ya
JOKO BUDI Ya
18 MATEMATIKA
SANTOSA, S.Pd
19 NGATIYO, S.Pd FISIKA Ya
20 Drs. SALPAN, M.Pd FISIKA Ya
Drs. HERU Ya
21 PRAYITNO MATEMATIKA
HARTOPO
22 ANI SUWARNI, S.Pd ANTROPOLOGI Ya
23 Dra. DWI RETNANI PKn Ya
Hal. : 51
Melaksanakan
prinsip-
prinsip
pembelajaran
Merencana Melaksa
Mengevaluasi
kan nakan
hasil Ya Tidak
pembelajar pembela
pembelajaran
an jaran
HARIYATI Ya
24 BAHASA INGGRIS
MAJIASIH, S.Pd
25 SITI JAMILAH, S.Pd GEOGRAFI Ya
SITI AMIRIN, S.Pd. Ya

26 BIOLOGI
M.Pd
NANIK SURYANTI, Ya
27 KIMIA
M.Pd
28 Drs. BASUKI SENI BUDAYA Ya
29 SUGITO, S.Pd BIOLOGI Ya
30 TITIN FARIDA, S.Pd MATEMATIKA Ya
31 SARWONO, S.Pd GEOGRAFI Ya
NUR HIDAYAT, Ya
32 SENI BUDAYA
S.Pd. M.Pd
Dra. ARIN Ya
33 EKONOMI
HARDJANTI
BAHASA Ya
34 Dra. SUPRIYATI
INDONESIA
Dra. ENDANG BAHASA Ya
35
WIDAYATSIH INDONESIA
BAHASA Ya
INDONESIA
Dra. SHAPTA Ya
37 EKONOMI
RASMININGSIH
SRI Ya
38 NURHINDIASTUTI, EKONOMI
S.Pd
FARIDA KRISTIANTI, Ya
39 BAHASA INGGRIS
S.Pd
40 TUSIYAH, S.Pd PKn Ya
41 MUGIARSO, S.Pd BAHASA JAWA Ya
ANNASTIA Ya
42 MARTINA BK
TRISTIANTI, S.Pd
HETAMI MAYA Ya
43 MATEMATIKA
DARMAWATI, S.Pd
44 SITI ROKHANA, S.Pd SEJARAH Ya
45 NASTUTI, S.Pd BIOLOGI Ya
46 TUMARJA, MM.Pd PKn Ya
47 TAMYIZ, S.Pd AGAMA ISLAM Ya
Hal. : 52
Melaksanakan
prinsip-
prinsip
pembelajaran
Merencana Melaksa
Mengevaluasi
kan nakan
hasil Ya Tidak
pembelajar pembela
pembelajaran
an jaran
WAHYU TRIDOYO, Ya
48 AGAMA ISLAM
S.Pd.I
NUGRAHANY Ya
49 OKTAVIANE BAHASA INGGRIS
WIDODO,S.Pd
MELA AGUSTINA, Ya
50 MATEMATIKA
S.Pd
IKA Ya
51 WAHYUNINGSIH, PKn
S.Pd
52 SUNARI, S.Pd SOSIOLOGI Ya
53 DWI HARTINI, S.Pd SOSIOLOGI Ya
54 SUKO, S.Pd PENJASORKES Ya
WIGNYO Ya
55 MUDIHARSO, PKW
S.Kom
SUHARDI AHMAD, Ya
56 PKW
S.Kom
BUDI TRIYATMOKO, Ya
57 PKW
S.Pd
PRINUNINGSIH, Ya
58 BAHASA JAWA
S.Pd
MAY KRISNASARI, Ya
59 BAHASA JEPANG
S.S
60 SUSANTO, S.Th AGAMA KRISTEN Ya
AGUSTINUS Ya
61 AGAMA KATOLIK
MULYANA, S.Ag
ISNAINI WARDANA, Ya
62 PENJASORKES
S.Ag
63 ANITA MAYASARI MATEMATIKA Ya
64 FAUZAN AGAMA ISLAM Ya
65 NASRUDIN AGAMA ISLAM Ya
IKHWANUL IMAM Ya
66 MUKHLIS SAFEI, SEJARAH
S.Pd
JUMLAH 100 % 100 % 100 %
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
Hal. : 53
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma agama, hukum,
sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Berindak sesuai dengan

Mata Peraturan
No. Nama guru
Pelajaran Norma agama hukum sosial yang
berlaku
1 SUPANGAT, S.Pd. M.M MATEMATIKA
2 Dra. MARTIJAH BK
3 Drs. ARSONO PENJASORKES
4 Dra. TUR PATRIATI BAHASA INGGRIS
5 Dra. SITI MALIKA KIMIA
6 Dra. MARSILIA ISMIYATI, M.Pd BAHASA INGGRIS
7 Dra. SRI ISMIRAH BK
8 Drs. SON HAJI, M.Pd SEJARAH
9 ARI KUSTAMI YW, S.Pd KIMIA
10 WARDINAH, M.Pd MATEMATIKA
11 Dra. RUMI RACMAWATI, M.Th BAHASA INGGRIS

BAHASA
INDONESIA
13 UMI SUPRAPTI, S.Pd KIMIA
ABDUL QODIR SHOM AWALI,
14 FISIKA
M.Pd
15 Dra. TRI WIDAYATI BAHASA INGGRIS
16 Dra. MAESAROH EKONOMI
17 Drs. SUWANTO PENJASORKES
18 JOKO BUDI SANTOSA, S.Pd MATEMATIKA
19 NGATIYO, S.Pd FISIKA
20 Drs. SALPAN, M.Pd FISIKA

Drs. HERU PRAYITNO
21 MATEMATIKA
HARTOPO
22 ANI SUWARNI, S.Pd ANTROPOLOGI
23 Dra. DWI RETNANI PKn
24 HARIYATI MAJIASIH, S.Pd BAHASA INGGRIS
25 SITI JAMILAH, S.Pd GEOGRAFI
26 SITI AMIRIN, S.Pd. M.Pd BIOLOGI
27 NANIK SURYANTI, M.Pd KIMIA
28 Drs. BASUKI SENI BUDAYA
29 SUGITO, S.Pd BIOLOGI
30 TITIN FARIDA, S.Pd MATEMATIKA
31 SARWONO, S.Pd GEOGRAFI
Hal. : 54
Mata Peraturan
No. Nama guru
berlaku
32 NUR HIDAYAT, S.Pd. M.Pd SENI BUDAYA
33 Dra. ARIN HARDJANTI EKONOMI

BAHASA
34 Dra. SUPRIYATI
INDONESIA
BAHASA
INDONESIA
BAHASA
INDONESIA
37 Dra. SHAPTA RASMININGSIH EKONOMI
38 SRI NURHINDIASTUTI, S.Pd EKONOMI
39 FARIDA KRISTIANTI, S.Pd BAHASA INGGRIS
40 TUSIYAH, S.Pd PKn
41 MUGIARSO, S.Pd BAHASA JAWA

ANNASTIA MARTINA
42 BK
TRISTIANTI, S.Pd
HETAMI MAYA DARMAWATI,
43 MATEMATIKA
S.Pd
44 SITI ROKHANA, S.Pd SEJARAH
45 NASTUTI, S.Pd BIOLOGI
46 TUMARJA, MM.Pd PKn
47 TAMYIZ, S.Pd AGAMA ISLAM
48 WAHYU TRIDOYO, S.Pd.I AGAMA ISLAM

NUGRAHANY OKTAVIANE
49 BAHASA INGGRIS
WIDODO,S.Pd
50 MELA AGUSTINA, S.Pd MATEMATIKA
51 IKA WAHYUNINGSIH, S.Pd PKn
52 SUNARI, S.Pd SOSIOLOGI
53 DWI HARTINI, S.Pd SOSIOLOGI
54 SUKO, S.Pd PENJASORKES
55 WIGNYO MUDIHARSO, S.Kom PKW
56 SUHARDI AHMAD, S.Kom PKW
57 BUDI TRIYATMOKO, S.Pd PKW
58 PRINUNINGSIH, S.Pd BAHASA JAWA
59 MAY KRISNASARI, S.S BAHASA JEPANG
60 SUSANTO, S.Th AGAMA KRISTEN
61 AGUSTINUS MULYANA, S.Ag AGAMA KATOLIK
62 ISNAINI WARDANA, S.Ag PENJASORKES
63 ANITA MAYASARI MATEMATIKA
Hal. : 55
Mata Peraturan
No. Nama guru
berlaku
64 FAUZAN AGAMA ISLAM
65 NASRUDIN AGAMA ISLAM

IKHWANUL IMAM MUKHLIS
66 SEJARAH
SAFEI, S.Pd
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*

No. Nama guru Komite
Tenaga
Sesama guru Siswa sekolah/
kependidikan
madrasah
1 SUPANGAT, S.Pd. M.M Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
2 Dra. MARTIJAH Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
3 Drs. ARSONO Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
4 Dra. TUR PATRIATI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
5 Dra. SITI MALIKA Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
6 Dra. MARSILIA ISMIYATI, M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
7 Dra. SRI ISMIRAH Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
8 Drs. SON HAJI, M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
9 ARI KUSTAMI YW, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
10 WARDINAH, M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
11 Dra. RUMI RACMAWATI, M.Th Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
12 SRI RUSMINI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
13 UMI SUPRAPTI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
14 ABDUL QODIR SHOM AWALI, M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
15 Dra. TRI WIDAYATI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
16 Dra. MAESAROH Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
17 Drs. SUWANTO Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
18 JOKO BUDI SANTOSA, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
19 NGATIYO, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
20 Drs. SALPAN, M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
21 Drs. HERU PRAYITNO HARTOPO Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
22 ANI SUWARNI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
Hal. : 56
Tenaga
kependidikan
madrasah
23 Dra. DWI RETNANI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
24 HARIYATI MAJIASIH, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
25 SITI JAMILAH, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
26 SITI AMIRIN, S.Pd. M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
27 NANIK SURYANTI, M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
28 Drs. BASUKI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
29 SUGITO, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
30 TITIN FARIDA, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
31 SARWONO, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
32 NUR HIDAYAT, S.Pd. M.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
33 Dra. ARIN HARDJANTI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
34 Dra. SUPRIYATI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
35 Dra. ENDANG WIDAYATSIH Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
36 Dra. YUNI MARTATI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
37 Dra. SHAPTA RASMININGSIH Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
38 SRI NURHINDIASTUTI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
39 FARIDA KRISTIANTI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
40 TUSIYAH, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
41 MUGIARSO, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
ANNASTIA MARTINA TRISTIANTI, Sangat baik Sangat baik Sangat baik

42 Sangat baik
S.Pd
43 HETAMI MAYA DARMAWATI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
44 SITI ROKHANA, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
45 NASTUTI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
46 TUMARJA, MM.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
47 TAMYIZ, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
48 WAHYU TRIDOYO, S.Pd.I Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
NUGRAHANY OKTAVIANE Sangat baik Sangat baik Sangat baik

49 Sangat baik
WIDODO,S.Pd
50 MELA AGUSTINA, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
51 IKA WAHYUNINGSIH, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
Hal. : 57
Tenaga
kependidikan
madrasah
52 SUNARI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
53 DWI HARTINI, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
54 SUKO, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
55 WIGNYO MUDIHARSO, S.Kom Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
56 SUHARDI AHMAD, S.Kom Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
57 BUDI TRIYATMOKO, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
58 PRINUNINGSIH, S.Pd Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
59 MAY KRISNASARI, S.S Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
60 SUSANTO, S.Th Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
61 AGUSTINUS MULYANA, S.Ag Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
62 ISNAINI WARDANA, S.Ag Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
63 ANITA MAYASARI Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
64 FAUZAN Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik
65 NASRUDIN
IKHWANUL IMAM MUKHLIS SAFEI,
66
S.Pd
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan Sangat Baik; Baik; atau Tidak Baik
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen diatas,kemudian hitung
persentasenya
59. Data keikutsertaan guru
Sertifikat
Karya tulis Forum ilmiah
pendidik
No. Nama guru
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 SUPANGAT, S.Pd. M.M
2 Dra. MARTIJAH
3 Drs. ARSONO
4 Dra. TUR PATRIATI
5 Dra. SITI MALIKA
6 Dra. MARSILIA ISMIYATI, M.Pd
7 Dra. SRI ISMIRAH
8 Drs. SON HAJI, M.Pd
Hal. : 58
Sertifikat
pendidik
No. Nama guru
9 ARI KUSTAMI YW, S.Pd
10 WARDINAH, M.Pd
11 Dra. RUMI RACMAWATI, M.Th
13 UMI SUPRAPTI, S.Pd
14 ABDUL QODIR SHOM AWALI, M.Pd
15 Dra. TRI WIDAYATI
16 Dra. MAESAROH
17 Drs. SUWANTO
18 JOKO BUDI SANTOSA, S.Pd
19 NGATIYO, S.Pd
20 Drs. SALPAN, M.Pd
21 Drs. HERU PRAYITNO HARTOPO
22 ANI SUWARNI, S.Pd
23 Dra. DWI RETNANI
24 HARIYATI MAJIASIH, S.Pd
25 SITI JAMILAH, S.Pd
26 SITI AMIRIN, S.Pd. M.Pd
27 NANIK SURYANTI, M.Pd
28 Drs. BASUKI
29 SUGITO, S.Pd
30 TITIN FARIDA, S.Pd
31 SARWONO, S.Pd
32 NUR HIDAYAT, S.Pd. M.Pd
33 Dra. ARIN HARDJANTI
34 Dra. SUPRIYATI
37 Dra. SHAPTA RASMININGSIH
38 SRI NURHINDIASTUTI, S.Pd
Hal. : 59
Sertifikat
pendidik
No. Nama guru
39 FARIDA KRISTIANTI, S.Pd
40 TUSIYAH, S.Pd
41 MUGIARSO, S.Pd
ANNASTIA MARTINA TRISTIANTI,

42
S.Pd
43 HETAMI MAYA DARMAWATI, S.Pd
44 SITI ROKHANA, S.Pd
45 NASTUTI, S.Pd
46 TUMARJA, MM.Pd
47 TAMYIZ, S.Pd
48 WAHYU TRIDOYO, S.Pd.I
NUGRAHANY OKTAVIANE
49
WIDODO,S.Pd
50 MELA AGUSTINA, S.Pd
51 IKA WAHYUNINGSIH, S.Pd
52 SUNARI, S.Pd
53 DWI HARTINI, S.Pd
54 SUKO, S.Pd
55 WIGNYO MUDIHARSO, S.Kom
56 SUHARDI AHMAD, S.Kom
57 BUDI TRIYATMOKO, S.Pd
58 PRINUNINGSIH, S.Pd
59 MAY KRISNASARI, S.S
60 SUSANTO, S.Th
61 AGUSTINUS MULYANA, S.Ag
62 ISNAINI WARDANA, S.Ag
63 ANITA MAYASARI
64 FAUZAN
65 NASRUDIN
IKHWANUL IMAM MUKHLIS SAFEI,

66
S.Pd
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak.
Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung persentasenya (%).
Hal. : 60
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No. Kepala sekolah/madrasah Keadaan*
1 Kualifikasi akademik S2 S1 D4 S1
2 Berstatus sebagai guru Ya Tidak
Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak
Memiliki SK kepala Ya Tidak
sekolah/madrasah
3 Pengalaman mengajar > 5 th 3-4 th 2-3 th < 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala
sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
Ketersediaan
Perkembangan pengelolaan*
dokumen*
No. Aspek pengelolaan sekolah
Sangat
Ada Tidak Baik Cukup Kurang
baik
1 Pengelolaan kesiswaan
2 Pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan
3 Pengembangan kurikulum
4 Sarana dan prasarana

5 Pembiayaan
6 Hubungan dengan masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
Ketersediaan
Perkembangan pengelolaan*
Aspek kemampuan dokumen*
No.
kewirausahaan Sangat
Ada Tidak Baik Cukup Kurang
baik
1 Inovasi pengembangan
2 Bekerja keras
3 Bermotivasi tinggi
4 Mandiri
5 Kreatif mencari solusi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
Hal. : 61
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
Disupervisi oleh kepala

sekolah*
No. Nama Guru
Ya Tidak
1 SUPANGAT, S.Pd. M.M Tidak

2 Dra. MARTIJAH Ya
3 Drs. ARSONO Ya
4 Dra. TUR PATRIATI Ya
5 Dra. SITI MALIKA Ya
6 Dra. MARSILIA ISMIYATI, M.Pd Ya
7 Dra. SRI ISMIRAH Ya
8 Drs. SON HAJI, M.Pd Ya
9 ARI KUSTAMI YW, S.Pd Ya
10 WARDINAH, M.Pd Ya
11 Dra. RUMI RACMAWATI, M.Th Ya
12 SRI RUSMINI, S.Pd Ya
13 UMI SUPRAPTI, S.Pd Ya
14 ABDUL QODIR SHOM AWALI, M.Pd Ya
15 Dra. TRI WIDAYATI Ya
16 Dra. MAESAROH Ya
17 Drs. SUWANTO Ya
18 JOKO BUDI SANTOSA, S.Pd Ya
19 NGATIYO, S.Pd Ya
20 Drs. SALPAN, M.Pd Ya
21 Drs. HERU PRAYITNO HARTOPO Ya
22 ANI SUWARNI, S.Pd Ya
23 Dra. DWI RETNANI Ya
24 HARIYATI MAJIASIH, S.Pd Ya
25 SITI JAMILAH, S.Pd Ya
26 SITI AMIRIN, S.Pd. M.Pd Ya
27 NANIK SURYANTI, M.Pd Ya
28 Drs. BASUKI Ya
Hal. : 62
sekolah*
No. Nama Guru
Ya Tidak
29 SUGITO, S.Pd Ya
30 TITIN FARIDA, S.Pd Ya
31 SARWONO, S.Pd Ya
32 NUR HIDAYAT, S.Pd. M.Pd Ya
33 Dra. ARIN HARDJANTI Ya
34 Dra. SUPRIYATI Ya
35 Dra. ENDANG WIDAYATSIH Ya
36 Dra. YUNI MARTATI Ya
37 Dra. SHAPTA RASMININGSIH Ya
38 SRI NURHINDIASTUTI, S.Pd Ya
39 FARIDA KRISTIANTI, S.Pd Ya
40 TUSIYAH, S.Pd Ya
41 MUGIARSO, S.Pd Ya
42 ANNASTIA MARTINA TRISTIANTI, S.Pd Ya
43 HETAMI MAYA DARMAWATI, S.Pd Ya
44 SITI ROKHANA, S.Pd Ya
45 NASTUTI, S.Pd Ya
46 TUMARJA, MM.Pd Ya
47 TAMYIZ, S.Pd Ya
48 WAHYU TRIDOYO, S.Pd.I Ya
49 NUGRAHANY OKTAVIANE WIDODO,S.Pd Ya
50 MELA AGUSTINA, S.Pd Ya
51 IKA WAHYUNINGSIH, S.Pd Ya
52 SUNARI, S.Pd Ya
53 DWI HARTINI, S.Pd Ya
54 SUKO, S.Pd Ya
55 WIGNYO MUDIHARSO, S.Kom Ya
56 SUHARDI AHMAD, S.Kom Ya
57 BUDI TRIYATMOKO, S.Pd Ya
58 PRINUNINGSIH, S.Pd Ya
Hal. : 63
sekolah*
No. Nama Guru
Ya Tidak
59 MAY KRISNASARI, S.S Ya
60 SUSANTO, S.Th Ya
61 AGUSTINUS MULYANA, S.Ag Ya
62 ISNAINI WARDANA, S.Ag Ya
63 ANITA MAYASARI Ya
64 FAUZAN Ya
65 NASRUDIN Tidak
66 IKHWANUL IMAM MUKHLIS SAFEI, S.Pd Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak

Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu jumlah guru yang telah
disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
66 Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
Kualifikasi Bidang Tugas

No. Nama Bukti Fisik
akademik sesuai Tidak sesuai
1 PARDI HARDIYANTO, S.Pd S1 ada
2 SUYANTI SMEA ada
3 YASMAN SD ada
4 LENNY YULIATI SMEA ada
5 PENI PINARSIH SMEA ada
6 RIYATNO SMP ada
7 RR. PRIHANDAYANI SMA ada
8 YUNI MEGAWANTI, S.P S1 ada
9 SUROYO SMA ada
10 IMPRONAH SMEA ada
11 YOHANA KRISTINANINGSIH S1 ada
12 EKO WAHYUNI SMK ada
13 NUR IKHSANUDIN, SH S1 ada
14 ROKHIMAH SMA ada
15 SULISTIOWARNI, SE S1 ada
16 RINA ENDANG WIDURI SMU ada
Hal. : 64
Kualifikasi Bidang Tugas
No. Nama Bukti Fisik
akademik sesuai Tidak sesuai
17 MUGIYONO SMU ada
18 SUTIKNO SMK ada
19 AGUS MASITO SD ada
20 TOHIRIN SMP ada
21 SUTARSO STM ada
22 DARNO STM ada
23 RUSTAM SD ada
24 WAGIMAN STM ada
25 NARSAN SMP ada
26 KARSIMAN SD ada
27 SUWONDO SD ada
28 YASIMAN SD ada
29 SUMARNO SD ada
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No. Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah

1 Administrasi/bidang yang relevan 21 orang
2 Bidang yang tidak relevan 8 orang
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
No. Tenaga perpustakaan Keadaan*
1 Kualifikasi akademik Diploma II .......... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK 2 orang

2 Latar belakang pendidikan Terkait bidang perpustakaan .......... orang
Tidak terkait bidang perpustakaan .......... orang
3 Sertifikat perputakaan Ada/tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan
dan tuliskan jumlahnya
Hal. : 65
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.
No. Tenaga laboratorium Keadaan*

1 Kualifikasi akademik Diploma I .......... orang
Jenjang 3 orang
SMA/MA/SMK/MAK
2 Latar belakang pendidikan Terkait bidang .......... orang

tugas yang diberikan
Tidak terkait bidang tugas yang .......... orang

diberikan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus
Ketersediaan
No Petugas layanan khusus
Ada Tidak ada
1 Penjaga Sekolah/ Madrasah
2 Tukang Kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
Hal. : 66
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = 26.474 m2
74. s.d. 76. Surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan
yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen.
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 4.813 m2
78. Surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang
menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen.
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
Ketersediaan* Kondisi*
No. Jenis sanitasi
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak
sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 96.200 watt
82. dan 83. Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
Jenis Bahan Yang Yang

No Bulan Hari/tgl Jumlah biaya
pemeliharaan digunakan mengerjakan
1 Agustus 2012 Sabtu,11 Instalasi listrik Kabel, Lampu Eko Wahyudi 900.500
2 Oktober 2013 Senin,07 Perapian Semen Ratno 2100.000
dinding
3 Desember 2014 Nop-Des Rehap atap Kayu,genteng Suprianto 100.000.000
kelas ,paku,dll
4 Agustus 2014 Senin,25 Menaikkan NCB,Kabel dll Heru PLN 7.500.000
dayalistrik
5 Desember 2014 Selasa,30 Perbaikan Paku,cat wondo 1.500.000
Gudang
6 Desember 2014 Okt-Des Perbaikan Pasir,batu,semen Kinoi 90.000.000
pagar samping
7 Maret 2014 Maret,16 Perbaikan AC Freon,air,Kompresor Pertama AC 2.500.000
Hal. : 67
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Ketersediaan* Kondisi*
No. Jenis prasarana
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium Biologi
4 Ruang laboratorium Fisika
5 Ruang laboratorium Kimia
6 Ruang laboratorium Komputer
7 Ruang laboratorium Bahasa
8 Ruang pimpinan
9 Ruang guru
10 Ruang tata usaha
11 Tempat beribadah
12 Ruang konseling
13 Ruang UKS/M
14 Jamban
15 Gudang
16 Ruang sirkulasi
17 Tempat bermain/berolahraga
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau
rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah
85. ---
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) 5361
2 Buku panduan pendidik 300

3 Buku pengayaan 800
4 Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, 616
dsb).
5 Lainnya:
Total 7077
Keterangan : * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan :

a. rasio laboratorium biologi 3.22 m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi 116 m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
Hal. : 68
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 buah/guru
40
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 15
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1
4 Meja persiapan 1 buah/lab 1
5 Lemari alat 1 buah/lab 4
6 Lemari bahan 1 buah/lab 1
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang 7

persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka 1 buah/lab 1

manusia
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 21
10 Preparat mitosis 6 buah/lab 6
11 Preparat meiosis 6 buah/lab 6
12 Preparat anatomi 6 set/lab 6

tumbuhan
13 Preparat anatomi 6 set/lab 6
hewan
14 Gambar kromosom 1 set/lab 1
15 Gambar DNA 1 set/lab 1
16 Gambar RNA 1 set/lab 1
17 Gambar pewarisan 1 buah/lab 1

Mendel
18 Gambar contoh-contoh 1 set/lab 1
tumbuhan dari
berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh 1 set/lab 1
hewan dari berbagai
filum
20 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1
pencernaan manusia
pernapasan manusia
peredaran darah
manusia
pengeluaran manusia
reproduksi manusia
Hal. : 69
Kondisi (*)
Baik Rusak
syaraf manusia
26 Gambar sistem 1 set/lab 1
pencernaan burung,
reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
pernapasan burung,
cacing tanah
peredaran darah
burung, reptil, ampibi,
ikan, dan cacing tanah
pengeluaran burung,
cacing tanah
reproduksi burung,
cacing tanah
31 Gambar sistem syaraf 1 set/lab 1
burung, reptil, ampibi,
ikan, dan cacing tanah
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab 1
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 16
34 Mikroskop stereo 6 buah/lab 10

binokuler
35 Perangkat pemeliharan 2 set/lab 6
mikroskop
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72) -
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) -
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) -

39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 30
40 Gelas kimia 10 buah/lab -
41 Corong 10 buah /lab 24
42 Pipet ukur 6 buah/lab -
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 8
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab 15
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 20
46 Erlenmeyer 10 buah /lab 24
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 6
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab 10
Hal. : 70
Kondisi (*)
Baik Rusak
49 Gelas ukur 6 buah/lab 8
50 Stop watch 6 buah/lab 8
51 Kaki tiga 6 buah/lab 10

52 Perangkat batang statif 6 set/lab 6
(panjang dan pendek)
53 Klem universal 10 buah/lab 10
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab 15
56 Kasa 6 buah/lab 10
57 Aquarium 1 buah/lab 1
58 Neraca 1 buah/lab 6
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 12
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 10
61 Termometer 10 buah/lab 16
62 Potometer 6 buah/lab -
63 Respirometer 6 buah/lab 18
64 Perangkat bedah 6 set/lab 6

hewan
65 Termometer suhu 6 buah/lab 5
tanah
66 Higrometer putar 2 buah/lab -
67 Kuadrat 6 buah/lab -
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 6
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
Bahan Habis Pakai (kebutuhan per Ketersedian (*)

No. Rasio Jumlah
tahun) Cukup Tidak
70 Asam sulfat 500 ml/lab -
71 HCL 500 cc/lab 1 btl
72 Acetokarmin 10 gram/lab -
73 Eosin 25 gram/lab -
74 Etanol 2500 ml/lab -
Hal. : 71
Bahan Habis Pakai (kebutuhan per Ketersedian (*)
No. Rasio Jumlah
tahun) Cukup Tidak
75 Glukosa 500 gram/lab -
76 Indikator universal 4 rol/lab -
77 Iodium 500 gram/lab -
78 KOH 500 gram/lab -
79 MnSO4 500 gram/lab -
80 NaOH 500 gram/lab 1
81 Vaseline 500 gram/lab -
82 Kertas saring 6 pak/lab -
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Kondisi (*)
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab 4
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1
85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1
86 Tempat sampah 1 buah/lab 1
87 Jam dinding 1 buah/lab 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika 3,22 m2/siswa,
b. luas laboratorium fisika 116 m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 42

buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 10 9
5 Lemari alat 1 buah/lab 8
Hal. : 72
Kondisi (*)
Baik Rusak
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 5
1 buah di ruang
persiapan.
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab 12
9 Rolmeter 6 buah/lab 10
10 Jangka sorong 6 buah/lab 19
11 Mikrometer 6 buah/lab 11
12 Kubus massa sama 6 set/lab 11
13 Silinder massa sama 6 set/lab -

14 Plat 6 set/lab 6
15 Beban bercelah 10 buah/lab 23 17 6
16 Neraca 1 buah/lab -
17 Pegas 6 buah/lab 35 25 10
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 23
19 Gelas ukur 6 buah/lab 7
20 Stopwatch 6 buah/lab 7 5 2
22 Gelas Beaker 6 buah/lab 14
23 Garputala 6 buah/lab 2
24 Multimeter AC/DC 10 kilo 6 buah/lab 20 15 5
ohm/volt
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab -
26 Osiloskop 1 set/lab 2
27 Generator frekuensi 6 buah/lab 5 3 2
28 Pengeras suara 6 buah/lab 3
29 Kabel penghubung 1 set/lab 25 set
30 Komponen elektronika 1 set/lab 3
31 Catu daya 6 buah/lab 32
32 Transformator 6 buah/lab 4
33 Magnet U 6 buah/lab 11
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau 6 set/lab 8

Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab 8
Hal. : 73
Kondisi (*)
Baik Rusak
36 Percobaan Ayunan Sederhana atau 6 set/lab 10
Percobaan Getaran pada Pegas
37 Percobaan Hooke 6 set/lab 10
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab 6
39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab 6
40 Percobaan Optik 6 set/lab 8
41 Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab 2

Percobaan Sonometer
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab 10
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 10
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia 3,22 m2/siswa, b. luas laboratorium kimia 116 m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 36
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa 10
5 Lemari alat 1 buah/lab 5 4 1

7 Lemari asam 1 buah/lab - -
Hal. : 74
Kondisi (*)
Baik Rusak
8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, 8
dan 1 buah di ruang
persiapan.
9 Botol zat 24 buah/lab 82
10 Pipet tetes 100 buah/lab 450 400 50
11 Batang pengaduk diameter 5 mm masing-masing 25 28
dan 10 mm buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml masing-masing 12 145
buah/lab
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, masing-masing 3 16
2000 ml buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab 90
15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, masing-masing 50, 7

dan 100 ml 50, dan 3 buah/lab
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 75
buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml, masing-masing 30 -
25 ml dan 50 ml buah/lab
18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm masing-masing 30 dan 3 26
buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15 cm masing-masing 6 dan 1 10 dan 2
buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab 19
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing 24,11,27,2
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3 buah/
lab
22 Buret + klem 10 buah/lab 23
23 Statif dan klem 10 buah/lab 8
24 Kaca arloji 10 buah/lab 80
25 Corong pisah 10 buah/lab 5
26 Alat destilasi 2 set/lab 1
27 Neraca 2 set/lab 9 4 5
28 pH meter 2 set/lab --
29 Centrifuge 1 buah/lab -
30 Barometer 1 buah/lab -
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo 6 buah/lab -
ohm/volt
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab 21 15 6
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab 9
35 Stopwatch 6 buah/lab 11 8 3
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab 13
Hal. : 75
Kondisi (*)
Baik Rusak
37 Tabung reaksi 100 buah/lab 900 850 50
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab 35
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab 10
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab -

41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab 1
42 Model molekul 6 set/lab 8
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan -

Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
47 Pengaman kecelakaan kimiawi 1 set/lab -

(seperti shower, masker khusus)
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
Ketersediaan
No. Bahan habis pakai: Jumlah (*)
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang
dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat- zat yang diperlukan dalam
percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan
Produk Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer 2,00 m2/siswa,
b. luas laboratorium computer 144 m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 50
2 Meja 1 buah/2 siswa 28
Hal. : 76
Kondisi (*)
Baik Rusak
3 Kursi guru 1 buah/guru 2
4 Meja guru 1 buah/guru 2
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit 68 40 28

untuk guru
6 Printer 1 unit/lab 1
7 Scanner 1 unit/lab -
8 Titik akses internet 1 titik/lab 2
9 LAN Sesuai banyak komputer 68 40 28
10 Stabilizer Sesuai banyak komputer -
11 Modul praktek 1 set/komputer 72
13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer 68 40 28
15 Jam dinding 1 buah/lab 2 1 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa 2,6 m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa 94 m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 36
2 Meja siswa 1 buah/siswa 36
3 Kursi guru 1 buah/guru 1
4 Meja guru 1 buah/guru 1
5 Lemari 1 buah/lab 1
6 Perangkat multimedia 1 set/lab 36
9 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
Hal. : 77
Kondisi (*)
Baik Rusak
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
92. Luas ruang pimpinan adalah : 25 m2.

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1
2 Meja pimpinan 1
3 Kursi dan meja tamu 2 set
4 Lemari 1
5 Papan statistik 1
6 Simbol kenegaraan 3
7 Tempat sampah 1
8 Jam dinding 1
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang pimpinan
93. Luas ruang guru adalah: 50 m2.

Sarana ruang guru.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi kerja 47
2 Meja kerja 47
3 Lemari 1
4 Kursi tamu - -
5 Papan statistik 1
6 Papan pengumuman 2
7 Tempat sampah 1
8 Tempat cuci tangan 1
9 Jam dinding 1
jenis sarana dalam ruang guru.
Hal. : 78
94. Luas ruang tata usaha adalah: 229 m2.
Sarana ruang tata usaha.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi kerja 14
2 Meja kerja 10
3 Lemari 9
4 Papan statistik 2
5 Mesin ketik/komputer 1 / 8
6 Tempat cuci tangan - -
7 Filing kabinet 6
8 Brankas 2
9 Telepon 1
10 Jam dinding 2
11 Soket listrik 8
12 Penanda waktu 1
13 Tempat sampah 1
Keterangan : * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tata usaha
95. Luas tempat beribadah adalah : 144 m2.

Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari/rak 3
2 Perlengkapan ibadah 40
3 Jam dinding 2
jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
96. Luas ruang konseling adalah: 80 m2.

Sarana ruang konseling.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Meja kerja 4
Hal. : 79
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
2 Kursi kerja 4
3 Kursi tamu 2
4 Lemari 3
5 Papan kegiatan 1
6 Instrumen konseling 4
7 Buku sumber 25
8 Media pengembangan kepribadian 15
9 Jam dinding 2
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: 56 m2.

Sarana ruang UKS/M.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Tempat tidur 4
2 Lemari 3
3 Meja 1
4 Kursi 2
5 Catatan kesehatan siswa 1
6 Perlengkapan P3K 2
7 Tandu 2
8 Selimut 4
9 Tensimeter 2
10 Termometer badan 2
11 Timbangan badan 1
12 Pengukur tinggi badan 1
13 Tempat sampah 2
14 Tempat cuci tangan 2
15 Jam dinding 2
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai
kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
Hal. : 80
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah : 16 m2.
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Meja 1
2 Kursi 1
3 Papan tulis - -
4 Lemari 1
5 Jam dinding - -
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik Atau Rusak sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban 27 buah.

Sarana jamban.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kloset jongkok 32 30 2
2 Tempat air 37
3 Gayung 32
4 Gantungan pakaian - -
5 Tempat sampah 12
jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: 64 m2.

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Lemari 2
2 Rak 1
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik Atau Rusak sesuai kondisi
jenis sarana dalam gudang
101. Luas ruang sirkulasi adalah: 962,6m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
Hal. : 81
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: 1585 m2.
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
Kondisi**
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Tiang bendera 2
2 Bendera 2
3 Peralatan bola voli 7
4 Peralatan sepak bola 8
5 Peralatan bola basket 8
6 Peralatan senam 5
7 Peralatan atletik 10
8 Peralatan budaya 3 set
9 Peralatan keterampilan - -
10 Pengeras suara 45
11 Tape recorder 2
Keterangan : * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga
Hal. : 82
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah :

Beriman dan bertakwa, unggul dalam prestasi, , berwawasan lingkungan, dan mampu bersaing dalam
dunia global
104. Misi sekolah/madrasah :

1. Melaksanakan pembelajaran secara efektif, kreatif, inovatif dan menyenangkan
2. Menyediakan sarana dan prasarana pembelajaran yang memadai.
3. Melaksanakan pembinaan OSN , OOSN, dan olahraga pada umumnya secara efektif.
4. Melaksanakan pembinaan kreativitas siswa dalam bidang seni dan teknologi
5. Melaksanakan pembinaan ekstrakurikuler
6. Melaksanakan komunikasi dengan Bahasa Inggris tiap hari Jumat dan Bahasa Jawa tiap hari Sabtu.
7. Melaksanakan pembinaan karya ilmiah remaja dan mengikuti lomba-lomba karya ilmiah tingkat
provinsi dan nasional.
8. Membudayakan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan, dan santun)
9. Melaksanakan pembinaan keimanan dan ketaqwaan warga sekolah antara lain melaksanakan
pembacaan kitab suci setiap pagi, kecuali hari Senin atau hari-hari pelaksanaan upacara bendera.
10. Menegakkan kedisiplinan dan kejujuran warga sekolah dengan melaksanakan tata tertib sekolah dan
kodeetik sekolah.
11. Membangun dan mengembangkan kantin kejujuran
12. Menumbuhkan kecintaan warga sekolah terhadap lingkungan.
a. Mengupayakan pelestarian fungsi lingkungan
b. Meminimalkan penggunaan plastik untuk pengemasan makanan dan minuman
c. Memperbanyak dan memaksimalkan biopori
d. Memilah dan melaksanakan pengelolaan sampah
13. Menumbuhkan kepedulian sosial warga sekolah
14. Mewujudkan laboratorium alam mangrove bagi sekolah
15. Melaksanakan pembinaan keterampilan berwirausaha secara efektif.
16. Mengoptimalkan pemanfaataan fasilitas internet dan paket aplikasi sekolah (PAS).
17. Meningkatkan kompetensi guru dan dan tenaga administrasi.
18. Memiliki perpustakaan digital dengan buku-buku yang lengkap.
19. Memotivasi siswa untuk meningkatkan minat baca tentang perkembangan iptek.
105. Tujuan sekolah/madrasah. (akademik dan Non akademik)

1. Terciptanya proses pendidikan yang berorientasi pada target pencapaian efektivitas proses
pembelajaran berdasarkan konsep MPMBS
2. Meningkatnya keimanan dan ketaqwaan serta akhlak mulia yang menjadi dasar pembentukan
kepribadian peserta didik secara utuh.
3. Meningkatnya partisipasi seluruh warga sekolah dan masyarakat dengan dilandasi sikap tanggung
jawab, kejujuran, objektivitas, dan dedikasi.
4. Meningkatnya kualitas prestasi siswa dalam bidang akademik maupun nonakademik secara
berkelanjutan agar lulusan (output) mampu bersaing di tingkat internasional.
5. Meningkatnya keterampilan berkomunikasi dalam bahasa Inggris.
6. Tertumbuhkan dan terkembangkan wawasan dan sikap kebangsaan dan persatuan nasional untuk
memperkuat keutuhan bangsa dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia.
7. Meningkatnya mutu pelayanan pendidikan kepada para siswa agar siswa termotivasi untuk belajar
mandiri, berpikir kritis, kreatif, dan inovatif sehingga mampu memecahkan masalah secara efektif.
8. Terbangunnya budaya meneliti di kalangan siswa dan guru.
9. Terciptanya budaya 5 S
10. Terbentuknya sumber daya manusia yang beriman, bertaqwa, berkarakter jujur, disiplin, ramah,
santun, dan peduli terhadap kelestarian lingkungan hidup.
11. Terwujudnya laboratorium mangrove sebagai sarana konservasi mangrove dan sumber belajar bagi
peserta didik.
12. Terwujudnya bekal pendidikan kecakapan hidup agar siswa memiliki keterampilan yang dapat
digunakan untuk memasuki dunia kerja atau menciptakan lapangan kerja sendiri.
13. Terjaminnya kepuasan bagi seluruh pelanggan (PT, dunia kerja) dan stakeholders sekolah.
14. Terciptanya budaya baca bagi seluruh warga sekolah.
Hal. : 83
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2014 sampai tahun 2019
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun 2012/2013
Tahun 2013/2014
Tahun 2014/2015
Tahun 2015/2016
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

Rencana Kegiatan
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
Tahunan
1 2012/2013 LAPORAN PELAKSANAAN RENCANA KERJA TAHUNAN
Hal. : 84
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan berapa Rencana Kegiatan
yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah
dilaksanakan dibagi dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%.
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Seleksi PPDB
b) Memberikan layanan konseling
c) Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler
d) Melakukan pembinaan OSN dan OOSN
e) Melakukan pelacakan terhadap alumni
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

a) KTSP
b) KalenderPendidikan
c) Program Pembelajaran
d) Penilaian Hasil Belajar Siswa
e) Peraturan Akademik
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

Tidak
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses

2
pendidikan
Hal. : 85
Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
Tidak
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola
Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam

2
membelanjakan anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi

4
di atasnya
115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Pelatihan siswa, guru, karyawan
b) Seminar
c) Pemeliharaan kebersihan
d) Penegakan kedisiplinan
e) Penanaman nilai-nilai kejuangan
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan
sekolah/madrasah.
a) Penyusunan program kegiatan
b) Pelaksanaan program kegiatan
c) MoU dengan lembaga lain (Instansi lain, LPK, Kelurahan, dll)
d) Pembangunan fasilitas sekolah
e) Bantuan tenaga ahli di bidang penelitian
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a) Program Pemantauan
b) Program Supervisi
c) Hasil evaluasi
d) Pelaporan
e) Program tindak lanjut
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
Hal. : 86
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Audit internal sekolah melalui sertifikasi ISO
2 Rapat Tinjauan Mutu
3
4
5
6
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan
No.
sekolah/madrasah
1 Analisis kebutuhan guru
2 SK Pembagian Tugas
3 Penyusunan SKP(Sasaran Kinerja Pegawai)
4 Penilaian Kinerja Guru
5 Laporan supervisi
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1 Dokumen Instrumen Akreditasi
2 SK Tim Akreditasi
3 Bukti Fisik Nondokumen
4 Sarana dan prasarana pendukung pelaksana akreditasi
5
Hal. : 87
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No. Nama wakil kepala sekolah/madrasah Bidang Bukti Fisik
1 Wardinah, M. Pd. Akademik SK Penugasan Waka

2 Abdul Qodir S. A., M. Pd Sarana dan prasarana SK Penugasan Waka
3 Dra. Dwi Retnani Kesiswaan SK Penugasan Waka
4 Ani Suwarni, S. Pd Hubungan Masyarakat SK Penugasan Waka
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan
petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Website sekolah
2 Sistem Akademik
3 Kotak Saran dan Layanan pengaduan
4 Media komunikasi antarwarga sekolah (Group WA, SMS, pengajian, Jumat bersih, telepon, email
5 Paket Aplikasi Sekolah
Hal. : 88
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan
rupiah).
Kurun waktu 2012-2013 2013-2014 2014-2015
PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah
1 Anggaran pemerintah
APBN 100.000.000 970.000.000 1.082.200.000
APBD Provinsi 390.000.000 200.000.000
APBD Kabupaten/Kota 87.260.000 75.560.000 76.000.000
Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (bulanan) 2.261.400.000 1.785.000.000 1.816.500.000
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa 1.321.000.000 1.081.000.000 1.164.500.000
Sumber dana masyarakat lainnya 258.465.835 99.987.571 1.092.771
Sisa anggaran DOS tahun 2011-2012
3 Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN 4.418.125.835 4.011.547.571 4.340.292.771
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru/tenaga kependidikan 787.381.500 845.168.500 1.033.324.750

Biaya pengembangan guru dan tenaga 289.906.500 87.961.500 144.204.000
kependidikan
Kegiatan Pembelajaran 535.269.950 750.952.216 794.396.800
Kegiatan kesiswaan 546.166.732 535.269.950 241.131.300
Alat tulis sekolah/madrasah 113.154.780 149.865.900 178.522.400
Bahan dan alat habis pakai 65.110.366 52.180.500 55.969.500
Kegiatan rapat 18.000.000 24.450.000 24.297.500
Transport dan perjalanan dinas 21.559.200 27.902.348 41.050.000

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 39.642.000 148.129.650 143.365.900
Daya dan jasa 104.584.486 191.089.570 205.237.934
Lainnya 100.284.750 171.557.343 203.450.100
Hal. : 89
Kurun waktu 2012-2013 2013-2014 2014-2015
2. Tidak langsung pada sekolah /madrasah
Investasi untuk program sekolah/madrasah 1.114.188.425 1.152.229.592 1.008.473.566
Lainnya 203.450.100
3. Pengeluaran lainnya
TOTAL PENGELURAN 3.362.706.689 3.634.964.157 4.073.423.750
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
Jumlah Dana
No. Jenis kegiatan pengembangan
RKAS Realisasi
1 Program Peningkatan Profesional Guru/Pegawai dan 161.110.000
Pembinaan Petugas Khusus
Silpa 2012 42.200.000
DOS 81.004.000
Jml : 123.204.000
2 Penyelenggaraan Kreatifitas Guru 2.996.00 2.000.000

0
Jumlah 125.204.000
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
Jumlah Dana
No. Jenis Pembiayaan
RKAS Realisasi
1 Gaji dan tunjangan guru / tenaga kependidikan dan 1.076,260.000
pengelolaan perkantoran
BOS 2.500.000
DOS 1.030.824.750
Jml : 1.033.324.750
2 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan 170.356.000
dan Penyelenggaraan Kreatifitas Guru
Silpa 2012 42.200.000
DOS 102.004.000
Jml : 144.204.000
3 Kegiatan pembelajaran 857.242.671
BOS 185.358.400
Silpa 82.400.000
DOS 526.638.400
Jml : 794.396.800
4 Kegiatan kesiswaan 293.573.000

BOS
Silpa 110.697.000
DOS 34.150.000
96.284.300
Jml :
241.131.300
Hal. : 90
Jumlah Dana
No. Jenis Pembiayaan
RKAS Realisasi
5 Alat tulis sekolah/madrasah 181.463.100

BOS
DOS 175.597.400
2.925.000
Jml :
178.522.400
6 Bahan dan alat habis pakai 55.969.500 55.969.500

BOS
7 Kegiatan rapat ( rapat komite sekolah ) 24.975.000 24.297.500
8 Transport dan perjalanan dinas 41.050.000 41.050.000
19 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 143.365.900
BOS 105.223.900
APBD Kabupaten 38.142.000
Jmh : 143.365.900
10 Daya dan jasa 200.807.500

BOS
DOS 154.276.934
APBD Kabupaten 30.561.000
20.400.000
Jml :
205.237.934
12 Kegiatan operasional tidak langsung ( pengadaan 1.091.780.000 1.008.473.566

sarpras )
13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 203.450.100 203.450.100
jumlah 4.340.292.771 4.073.423.750
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
JABAT GAJI TRANSPOR

NO. NAMA GOL HONOR TUNJANGAN
AN POKOK T
1 TAMYIZ, S. Ag. GTT - 5,100,000 11,550,000 600,000 1,800,000
2 MAY KRISNASARI, S.S. GTT - 4,200,000 4,620,000 600,000 3,660,000
WIGNYO MUDIHARSO,
3 GTT - 4,200,000 5,280,000 600,000 1,200,000
S. KOM
NUGRAHANY O.W., S.
4 GTT - 3,900,000 5,940,000 600,000 3,060,000
Pd.
5 SUKO, S. Pd. GTT - 3,600,000 5,940,000 600,000 1,800,000
6 BUDI TRIATMOKO, S. Pd. GTT - 3,600,000 1,980,000 600,000 15,000,000
7 SUSANTO, S. Th. GTT - 3,900,000 6,270,000 600,000 1,200,000
8 PRINUNINGSIH, S. Pd. GTT - 3,300,000 4,620,000 600,000 1,860,000
9 MELA AGUSTINA, S. Pd. GTT - 3,300,000 8,580,000 600,000 3,660,000
Hal. : 91
JABAT GAJI TRANSPOR
NO. NAMA GOL HONOR TUNJANGAN
AN POKOK T
10 DWI HARTINI, S. Pd. GTT - 3,300,000 8,910,000 600,000 3,660,000
SUHARDI AHMAD, S.
11 GTT - 3,300,000 1,980,000 600,000 13,500,000
KOM.
IKA WAHYUNINGSIH, S.
12 GTT - 3,300,000 7,260,000 600,000 1,800,000
Pd.
13 WAHYU TRIDOYO, S.Pd. I GTT - 3,300,000 7,920,000 600,000 2,460,000
14 ANITA MAYASARI, S.Pd. GTT - 3,000,000 7,590,000 600,000 1,860,000
ISNAINI WARDANA,
15 GTT - 3,000,000 3,960,000 600,000 1,860,000
S.Pd.
AKHMAD FAUZAN,
16 GTT - 3,000,000 6,930,000 600,000 2,460,000
S.Pd.I.
IKHWANUL IMAM
17 GTT - 3,000,000 6,270,000 600,000 1,200,000
M.,S.Pd
JUMLAH
60,300,000 105,600,000 10,200,000 62.040.000
Gaji
No. Nama / NIP Jabatan Gol Pok Honor Transport Tunjangan
ok
Supangat, S.Pd, Kepala
1 IV/a -
MM. Sekolah - 1,800,000 19,800,000
Wk.Urs.Kesis
2 Dra.Dwi Retnani III/d -
waan - 1,800,000 6,000,000
3 Tusiyah, S.Pd. III/b -

- 1,800,000 2,460,000
Dra. M.Ismiyati,
4 IV/a -
M.Pd. 1,650,000 1,800,000 1,200,000
5 Sri Rusmini, S.Pd. IV/a -

330,000 1,800,000 2,760,000
6 Dra. Supriyati III/b -
1,320,000 1,800,000 1,200,000
7 Dra. Yuni Martati III/b -
- 1,800,000 1,800,000
Dra. Endang
8 III/b -
Widayatsih 990,000 1,800,000 2,280,000
Dra. Rumi
9 Rachmawati, IV/a -
- 1,800,000 2,280,000
M.Th.
10 Dra. Tri Widayati IV/a -
- 1,800,000 4,800,000
Hariyati Majiasih,
11 III/d -
M.Pd. 660,000 1,800,000 1,800,000
Farida Kristiani,
12 III/b -
S.Pd. - 1,800,000 2,460,000
13 Dra. Tur Patriati IV/a -

- 1,800,000 1,860,000
14 Wardinah,M.Pd. Wk.Kurikulum IV/a -
1,980,000 1,800,000 10,200,000
Joko Budi Santosa,
15 IV/a -
S.Pd. 1,980,000 1,800,000 4,800,000
Hal. : 92
Gaji
ok
Drs. Heru Prayitno
16 IV/a -
H. - 1,800,000 4,800,000
17 Titin Farida, S.Pd. III/c -
1,320,000 1,800,000 1,200,000
Hertami Maya D,
18 III/b -
S.Pd. - 1,800,000 1,200,000
Abdul Qodir,
19 Wk.Sarpras IV/a -
M.Pd. - 1,800,000 4,800,000
20 Drs. Salpan, M.Pd. IV/a -
1,320,000 1,800,000 5,400,000
21 Ngatiyo, S.Pd. IV/a -

990,000 1,800,000 3,300,000
22 Sugito, S.Pd. III/d -

1,320,000 1,800,000 7,800,000
23 Siti Amirin, M.Pd. III/d -
- 1,800,000 4,800,000
24 Nastuti, S.Pd. III/a -
- 1,800,000 2,760,000
Ari Kustami yw.,
25 IV/a -
S.Pd. 660,000 1,800,000 6,000,000
26 Dra. Siti Malika IV/a -

660,000 1,800,000 -
Umi Suprapti,
27 IV/a -
S.Pd. 660,000 1,800,000 3,300,000
Dra. Nanik
28 III/d -
Suryanti, M.Pd 990,000 1,800,000 1,200,000
Drs.Son Haji,
29 IV/a -
M.Pd. 660,000 1,800,000 1,200,000
30 Siti Rokhana, S.Pd. III/a -

660,000 1,800,000 2,460,000
31 Siti Jamilah, S.Pd. III/d -

1,320,000 1,800,000 1,860,000
32 Sarwono, S.Pd. III/b -

- 1,800,000 1,200,000
33 Dra. Maesaroh IV/a -
990,000 1,800,000 3,000,000
34 Dra. Arin Harjanti III/b -

990,000 1,800,000 2,400,000
35 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. III/b -

- 1,800,000 6,000,000
Dra. Shapta
36 III/b -
Rasminingsih - 1,800,000 4,860,000
37 Ani Suwarni, S.Pd. Wk.Humas IV/a -

1,980,000 1,800,000 7,800,000
38 Drs. Basuki III/d -

2,640,000 1,800,000 8,400,000
Nur Hidayat, S.Pd,
39 -
M.Pd. 3,300,000 1,800,000 600,000
40 Drs. Arsono IV/a -
660,000 1,800,000 600,000
Hal. : 93
Gaji
ok
41 Drs. Suwanto IV/a -
- 1,800,000 3,000,000
42 Mugiarso, S.Pd. III/a -
660,000 1,800,000 4,800,000
43 Dra. Martijah IV/a -

2,640,000 1,800,000 -
44 Dra. Sri Ismirah IV/a -
2,640,000 1,800,000 1,200,000
Annastia Matina
45 III/a -
T., S.Pd. 2,640,000 1,800,000 5,940,000
- 38,610,000 81,000,000 167,580,000

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127.Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
NO. NAMA JABATAN GOL POKOK HONOR ASURANSI TRANSPORT
1 ROKHIMAH PTT - 11,640,000

600,000 1,200,000 600,000
2 PRIHANDAYANI PTT - 11,640,000
2,400,000 1,200,000 600,000
3 SUROYO PTT - 10,980,000
1,800,000 1,200,000 600,000
4 IMPRONAH PTT -
9,840,000 1,200,000 1,200,000 600,000
5 RINA ENDANG W. PTT -
9,600,000 600,000 1,200,000 600,000
6 TOHIRIN PTT - 13,740,000
600,000 1,200,000 600,000
7 RUSTAM PTT - 10,440,000
1,800,000 1,200,000 600,000
8 MUGIYONO PTT -
8,400,000 600,000 1,200,000 600,000
9 SUTIKNO PTT -
8,400,000 1,200,000 1,200,000 600,000
10 EKO WAHYUDI PTT -
7,500,000 1,320,000 1,200,000 600,000
YUNI MEGAWANTI,
11 PTT -
S.P. 8,280,000 3,000,000 1,200,000 600,000
YOHANA KRISTIANI,
12 PTT -
S.IP 8,280,000 600,000 1,200,000 600,000
SULISTIOWARNI,
13 PTT -
S.E. 8,280,000 1,200,000 1,200,000 600,000
14 WAGIMAN PTT - -
8,040,000 1,200,000 600,000
Hal. : 94
NO. NAMA JABATAN GOL POKOK HONOR ASURANSI TRANSPORT
15 DARNO PTT -
8,040,000 600,000 1,200,000 600,000
16 SUTARSO PTT -
8,040,000 600,000 1,200,000 600,000
17 AGUS MASITO PTT -
7,260,000 3,720,000 1,200,000 600,000
NUR IKHSANUDIN,
18 PTT -
S.H. 7,500,000 1,200,000 1,200,000 600,000
19 KARSIMAN PTT - -
7,260,000 1,200,000 600,000
20 SUWONDO PTT - -
7,260,000 1,200,000 600,000
21 YASIMAN HADI P PTT - -
7,260,000 1,200,000 600,000
22 NARSAN PTT - -
7,260,000 1,200,000 600,000
SUMARNO AL
23 PTT -
MARDI 7,260,000 600,000 1,200,000 600,000
JUMLAH 202,200,000 23,640,000 27,600,000 13,800,000
Gaji
No. Nama / NIP Jabatan Gol Honor Transport Tunjangan
Pokok
Pardi Hardiyanto,
1 KTU IV/a -
S.Pd. - 1,800,000 12,600,000
2 Suyanti PT III/d -
- 1,800,000 9,600,000
3 Yasman PT III/b -
- 1,800,000 3,660,000
-
4 Lenny Yuliati PT II/a -
1,800,000 6,000,000
- -
5 Peni Pinarsih PT II/a 1,800,000 3,000,000
6 Riyatno PT II/a - -
1,800,000 3,720,000
Jumlah
9,000,000 38,580,000

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
Hal. : 95
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
Jumlah Dana
No. Jenis biaya pengeluaran Persentase capaian
RKAS Realisasi
1 Kegiatan pembelajaran 857.242.671 794.396.800 92,6%
2 Kegiatan kesiswaan 293.573.000 241.131.300 82,1%
3 Alat tulis sekolah/madrasah 181.463.100 178.522.400 98,4%
4 Bahan habis pakai/Alat habis pakai 55.969.500 55.969.500 100%
5 Kegiatan rapat 24.975.000 24.975.000 100%
6 Transport dan perjalanan dinas 41.050.000 41.050.000 100%
7 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 143.365.900 143.365.900 100%
8 Daya dan jasa 200.807.500 205.237.934 102%

9 Kegiatan operasional tidak langsung 1.091.780.000 1.091.780.000 100%
10 Lainnya 203.450.100 203.450.100 100%
Jumlah
4.340.292.771 4.07.423.750
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
Dilaporkan ke Komite
Jumlah Sekolah/Madrasah atau Dilakukan audit
No. Asal dana Yayasan
(Rp)
Ya Tidak Internal Eksternal
1 APBN (BOS) 1,082,200,000
2 APBD Provinsi ( SILPA 200,000,000
TH.2012 )
3 APBD Kabupaten 76,000,000
4 Biaya Pendidikan Siswa 1,816,500,000
atau DOS
5 Sumbangan orang tua 1,164,500,000
siswa atau DSP
6 Saldo DOS tahun 1,092,771
sebelumnya
Jumlah 4,340,292,771
Hal. : 96
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Kelas Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X 343 175,000 720,300,000
2 Kelas XI 341 175,000 716,100,000
3 Kelas XII 302 175,000 634,200,000
Jumlah 865 2,070,600,000
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No. Kelas Biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X - -
2 Kelas XI - -
3 Kelas XII - -
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.
Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
Besar pengurangan/ pembebasan Jumlah (dalam

No. Tingkat Jumlah siswa
biaya/siswa rupiah)
1 Kelas X 43 175,000 90,300,000

2 Kelas XI 46 175,000 96,600,000
3 Kelas XII 32 175,000 67,200,000
Jml total 120 254,100.000
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1 Uang Kegiatan 600,000
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1 Kepala Sekolah
2 Ka.TU
Hal. : 97
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
3 Waka
4 Komite
5 Wakil Guru
6 Bendahara
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
Tercantum dalam RKA-S/M

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Ya Tidak
1 Kegiatan Ekstrakurikuler
2 Kegiatan Lomba-lomba
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir
Tahun kepemilikan
No. Dokumen 2011- 2012- 2013- 2014-
2012 2013 2014 2015
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20....
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan
No. Dokumen 2011- 2012- 2013- 2014-
2012 2013 2014 2015
1 Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun pembuatan
No. Dilaksanakan 2011- 2012- 2013- 2014-
2012 2013 2014 2015
1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan
keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan
Hal. : 98
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
Keberadaan
Tanggal Rancangan
Mata pelajaran yang Terdapat
No. Nama Guru Kelas pelaksanaan Penilaian
diampu dalam
sosialisasi
ada tidak
Supangat, X MIPA 3 September
1 Matematika Jurnal KBM V
S.Pd.,M.M 3 2014
2 Drs. Karim Pend Agama Islam XII IPA3 7 Agustus 2014 Jurnal KBM V
XI 7 Agustus
3 Tamyiz, S.Ag Pend. Agama Islam Jurnal KBM V
MIPA3 2014
Wahyu Tridoyo, 7 Agustus
4 Pend. Agama Islam X BB Jurnal KBM V
S.Pd.I 2014
6 Agustus
5 M. Ismiyati, M.Pd. B. Indonesia XII IPA4 Jurnal KBM V
2014
6 Agustus
6 Sri Rusmini, S.Pd. B. Indonesia XII IPS4 Jurnal KBM V
2014
X I MIA 8 Agustus
7 Dra. Supriyati B. Indonesia Jurnal KBM V
3 2014
11 Agustus
8 Dra. Yuni Martati B. Indonesia XIIS4 Jurnal KBM V
2014
Dra. Rumi 8 Agustus
9 B. Inggris XI IIS1 Jurnal KBM V
Rachmawati 2014
5 Agustus
10 Dra. Tri Widayati B. Inggris XII IPA2 Jurnal KBM V
2014
5 Agustus
11 Hariyati M.,M.Pd. B.Inggris XII IPS1 Jurnal KBM V
2014
Farida Kristiani, 5 Agustus
12 B.Inggris X IIS4 Jurnal KBM V
S.Pd. 2014
Nugrahany O.W, 5 Agustus
13 B.Inggris XI IBB Jurnal KBM V
S.Pd 2014
11 Agustus
14 Dra. Tur Patriati B.Inggris X MIA2 Jurnal KBM V
2014
11 Agustus
15 Wardinah, M.Pd. Matematika XII IPA1 Jurnal KBM V
2014
Hertami Maya D, 11 Agustus
16 Matematika XI MIA4 Jurnal KBM V
S.Pd. 2014
11 Agustus
17 Joko Budi S. S.Pd. Matematika X MIA1 Jurnal KBM V
2014
11 Agustus
18 Drs. Heru PH Matematika XII IPA3 Jurnal KBM V
2014
11 Agustus
19 Titin Farida, S.Pd. Matematika XI IBB Jurnal KBM V
2014
Mela Agustina, 11 Agustus
20 Matematika X MIA4 Jurnal KBM V
S.Pd 2014
Anita Mayasari, 11 Agustus
21 Matematika X MIA3 Jurnal KBM V
S.Pd. 2014
11 Agustus
22 Ngatiyo, S.Pd Fisika X MIA1 Jurnal KBM V
2014
23 Salpan, M.Pd. Fisika XII IPA1 5 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Abdul Qodir S.A,
24 Fisika XI MIA1 5 Agustus 2014 Jurnal KBM V
M.Pd.
25 Siti Amirin, M.Pd. Biologi XII IPA2 5 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Hal. : 99
Keberadaan
Tanggal Rancangan
diampu dalam
sosialisasi
ada tidak
26 Sugito, S.Pd Biologi XII IPA4 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
27 Nastuti, S.Pd. Biologi XI MIA2 5 Agustus 2014 Jurnal KBM V
28 Umi Suprapti, S.Pd. Kimia XMIA1 5 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Nanik Suryanti,
29 Kimia XMIA3 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
M.Pd.
30 Dra. Siti Malika Kimia XMIA4 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Ari Kustami
31 Kimia XII IPA2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Y.W.,S.Pd.
32 Drs. Sarjo Sejarah XII IPA2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
33 Drs. Son Haji Sejarah XI IIS1 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
34 Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah XI MIA2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
35 Drs. Arsono Penjaskes XII IPS1 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
36 Drs. Suwanto Penjaskes XI MIA1 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
37 Suko, S.Pd. Penjaskes XI IIS4 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Isnaini Wardana,
38 Penjaskes X IIS2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Pd.
39 Prinuningsih, S.Pd. Bahasa Jawa X IIS4 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
40 Mugiarso, S.Pd Bahasa Jawa X IPA1 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
41 May Krisnasari, S.S Bahasa Jepang XI IBB 5 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Budi Triyatmoko,
42 Pend. Kewirausahaan X MIA1 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Pd.
43 Dra.Arin Harjanti Ekonomi XI IBB 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Sri Nurhindiastuti,
44 Ekonomi XII IPS 2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Pd.
Dra. Shapta
45 Ekonomi XI IIS2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Rasminingsih
46 Dra. maesaroh Ekonomi X MIA2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
47 Siti Jamilah, S.Pd. Geografi XI IIS1 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
48 Sarwono, S.Pd. Geografi XII IPS3 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
49 Sunari, S.Pd Sosiologi X IIS2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
50 Dwi Hartini, S.Pd. Sosiologi XI IIS3 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
51 Ani Suwarni, S.Pd. Sosiologi/Antropologi X IBB 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Ika Wahyuningsih,
52 PKn X MIA5 7 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Pd.
Wignyo Mudiharso, Pendidikan
53 X IIS3 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Kom Kewirausahaan
Suhardi Ahmad Pendidikan
54 XI IIS2 6 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Kom Kewirausaan
55 Sudarsono, S.Pd TIK XII IIS3 8 Agustus 2014 Jurnal KBM V
56 Drs. Basuki Seni XI MIA1 8 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Nur
57 Seni XI MIA5 8 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Hidayat,S.Pd.,M.Pd.
58 Susanto, S.Ag Agama Kristen X IBB 8 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Agus Mulyono,
59 Agama Katholik X MIA1 7 Agustus 2014 Jurnal KBM V
S.Ag
Hal. : 100
Keberadaan
Tanggal Rancangan
diampu dalam
sosialisasi
ada tidak
60 Dra. Dwi Retnani PKn XII IPA3 7 Agustus 2014 Jurnal KBM V
61 Tusiyah, S.Pd. PKn XI IIS4 7 Agustus 2014 Jurnal KBM V
Drs. Tumarja,
62 PKn X IIS4 7 Agustus 2014 Jurnal KBM V
MM.Pd.
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
Pengem-
Kisi- Pelaksa- Pengolahan Peman-
No. Mata pelajaran bangan
kisi naan Ujian hasil ujian faatan hasil
Instrumen
1 Agama Islam V V V V V
2 PKn V V V V V
3 Bhs. Indonesia V V V V V
4 Bhs. Inggris V V V V V
5 Matematika V V V V V
6 Fisika V V V V V
7 Biologi V V V V V
8 Kimia V V V V V
9 sejarah V V V V V
10 Geografi V V V V V
11 Ekonomi V V V V V
12 Sosiologi V V V V V
13 Antropologi V V V V V
14 Pend. Seni V V V V V
15 Penjasorkes V V V V V
16 TIK V V V V V
17 Bahasa Jepang V V V V V
18 Bahasa jawa V V V V V
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus
Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian, yaitu
jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran
dikalikan 100%.
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
Instrumen dan
No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu pedoman penilaian
yang telah dibuat
1 Supangat, S.Pd.,M.M Matematika V
2 Drs. Karim Pend. Agama Islam V
Hal. : 101
Instrumen dan
yang telah dibuat
3 Tamyiz, S.Ag Pend. Agama Islam V
4 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I Pend. Agama Islam V
5 M. Ismiyati, M.Pd. B. Indonesia V
6 Sri Rusmini, S.Pd. B. Indonesia V
7 Dra. Supriyati B. Indonesia V
8 Dra. Yuni Martati B. Indonesia V
9 Dra. Rumi Rachmawati B. Inggris V
10 Dra. Tri Widayati B. Inggris V
11 Hariyati M.,M.Pd. B.Inggris V
12 Farida Kristiani, S.Pd. B.Inggris V
13 Nugrahany O.W, S.Pd B.Inggris V
14 Dra. Tur Patriati B.Inggris V
15 Wardinah, M.Pd. Matematika V
16 Hertami Maya D, S.Pd. Matematika V
17 Joko Budi S. S.Pd. Matematika V
18 Drs. Heru PH Matematika V
19 Titin Farida, S.Pd. Matematika V
20 Mela Agustina, S.Pd Matematika V
21 Anita Mayasari, S.Pd. Matematika V
22 Ngatiyo, S.Pd Fisika V
23 Salpan, M.Pd. Fisika V
24 Abdul Qodir S.A, M.Pd. Fisika V
25 Siti Amirin, M.Pd. Biologi V
26 Sugito, S.Pd Biologi V
27 Nastuti, S.Pd. Biologi V
28 Umi Suprapti, S.Pd. Kimia V
29 Nanik Suryanti, M.Pd. Kimia V
30 Dra. Siti Malika Kimia V
31 Ari Kustami Y.W.,S.Pd. Kimia V
32 Drs. Sarjo Sejarah V
33 Drs. Son Haji Sejarah V
Hal. : 102
Instrumen dan
yang telah dibuat
34 Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah V
35 Drs. Arsono Penjaskes V
36 Drs. Suwanto Penjaskes V
37 Suko, S.Pd. Penjaskes V
38 Isnaini Wardana, S.Pd. Penjaskes V
39 Prinuningsih, S.Pd. Bahasa Jawa V
40 Mugiarso, S.Pd Bahasa Jawa V
41 May Krisnasari, S.S Bahasa Jepang V
42 Budi Triyatmoko, S.Pd. Pend. Kewirausahaan V
43 Dra.Arin Harjanti Ekonomi V
44 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. Ekonomi V
45 Dra. Shapta Rasminingsih Ekonomi V
46 Dra. maesaroh Ekonomi V
47 Siti Jamilah, S.Pd. Geografi V
48 Sarwono, S.Pd. Geografi V
49 Sunari, S.Pd Sosiologi V
50 Dwi Hartini, S.Pd. Sosiologi V
51 Ani Suwarni, S.Pd. Sosiologi/Antropologi V
52 Ika Wahyuningsih, S.Pd. PKn V
53 Wignyo Mudiharso, S.Kom Pendidikan Kewirausahaan V
54 Suhardi Ahmad S.Kom Pendidikan Kewirausaan V
55 Sudarsono, S.Pd TIK V
56 Drs. Basuki Seni V
57 Nur Hidayat,S.Pd.,M.Pd. Seni V
58 Susanto, S.Ag Agama Kristen V
59 Agus Mulyono, S.Ag Agama Katholik V
60 Dra. Dwi Retnani PKn V
61 Tusiyah, S.Pd. PKn V
62 Drs. Tumarja, MM.Pd. PKn V
Hal. : 103
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan
pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan
pedoman penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.
Teknik penilaian yang digunakan*

No. Nama Guru Mata pelajaran
Tes Pengamatan penugasan lainnya
1 Supangat, S.Pd.,M.M Matematika V V V
2 Drs. Karim Pend. Agama Islam V V V
3 Tamyiz, S.Ag Pend. Agama Islam V V V
4 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I Pend. Agama Islam V V V
5 M. Ismiyati, M.Pd. B. Indonesia V V V
6 Sri Rusmini, S.Pd. B. Indonesia V V V
7 Dra. Supriyati B. Indonesia V V V
8 Dra. Yuni Martati B. Indonesia V V V
9 Dra. Rumi Rachmawati B. Inggris V V V
10 Dra. Tri Widayati B. Inggris V V V
11 Hariyati M.,M.Pd. B.Inggris V V V
12 Farida Kristiani, S.Pd. B.Inggris V V V
13 Nugrahany O.W, S.Pd B.Inggris V V V
14 Dra. Tur Patriati B.Inggris V V V
15 Wardinah, M.Pd. Matematika V V V
16 Hertami Maya D, S.Pd. Matematika V V V
17 Joko Budi S. S.Pd. Matematika V V V
18 Drs. Heru PH Matematika V V V
19 Titin Farida, S.Pd. Matematika V V V
20 Mela Agustina, S.Pd Matematika V V V
21 Anita Mayasari, S.Pd. Matematika V V V
22 Ngatiyo, S.Pd Fisika V V V
23 Salpan, M.Pd. Fisika V V V
24 Abdul Qodir S.A, M.Pd. Fisika V V V
25 Siti Amirin, M.Pd. Biologi V V V
26 Sugito, S.Pd Biologi V V V
27 Nastuti, S.Pd. Biologi V V V
28 Umi Suprapti, S.Pd. Kimia V V V
29 Nanik Suryanti, M.Pd. Kimia V V V
30 Dra. Siti Malika Kimia V V V
31 Ari Kustami Y.W.,S.Pd. Kimia V V V
32 Drs. Sarjo Sejarah V V V
33 Drs. Son Haji Sejarah V V V
34 Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah V V V
35 Drs. Arsono Penjaskes V V V
36 Drs. Suwanto Penjaskes V V V
Hal. : 104
Teknik penilaian yang digunakan*
No. Nama Guru Mata pelajaran
Tes Pengamatan penugasan lainnya
37 Suko, S.Pd. Penjaskes V V V
38 Isnaini Wardana, S.Pd. Penjaskes V V V
39 Prinuningsih, S.Pd. Bahasa Jawa V V V
40 Mugiarso, S.Pd Bahasa Jawa V V V
41 May Krisnasari, S.S Bahasa Jepang V V V
42 Budi Triyatmoko, S.Pd. Pend. Kewirausahaan V V V
43 Dra.Arin Harjanti Ekonomi V V V
44 Sri Nurhindiastuti, S.Pd. Ekonomi V V V
45 Dra. Shapta Rasminingsih Ekonomi V V V
46 Dra. maesaroh Ekonomi V V V
47 Siti Jamilah, S.Pd. Geografi V V V
48 Sarwono, S.Pd. Geografi V V V
49 Sunari, S.Pd Sosiologi V V V
50 Dwi Hartini, S.Pd. Sosiologi V V V
51 Ani Suwarni, S.Pd. Sosiologi/Antropologi V V V
52 Ika Wahyuningsih, S.Pd. PKn V V V
53 Wignyo Mudiharso, S.Kom Pendidikan V V V
Kewirausahaan
54 Suhardi Ahmad S.Kom Pendidikan V V V
Kewirausaan
55 Sudarsono, S.Pd TIK V V V
56 Drs. Basuki Seni V V V
57 Nur Hidayat,S.Pd.,M.Pd. Seni V V V
58 Susanto, S.Ag Agama Kristen V V V
59 Agus Mulyono, S.Ag Agama Katholik V V V
60 Dra. Dwi Retnani PKn V V V
61 Tusiyah, S.Pd. PKn V V V
62 Drs. Tumarja, MM.Pd. PKn V V V
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian yang digunakan
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,

yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
151. Pengolahan hasil penilaian.

Bentuk/bukti pengolahan hasil
penilaian ulangan harian
Hal. : 105
Hal. : 106
Pendidikan V
53 Wignyo Mudiharso, S.Kom
Kewirausahaan
Pendidikan V
54 Suhardi Ahmad S.Kom
Kewirausaan
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu jumlah guru yang melakukan
analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
Hal. : 107
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
Bentuk/bukti persentase
Mata Pelajaran yang pengolahan
diampu hasil penilaian
ulangan harian
Hal. : 108
ulangan harian
Hal. : 109
ulangan harian
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa, kemudian
hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa
dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
Keterangan program
No. Nama guru Mata pelajaran remedial dan pengayaan
yang dilakukan
Hal. : 110
Keterangan program
yang dilakukan
Hal. : 111
Keterangan program
yang dilakukan
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial, yaitu jumlah guru yang
memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang melaporkan 62
2 Guru yang tidak melaporkan 0
Jumlah 62
persentase guru yang menyerahkan nilai ........100........... %
Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah, yaitu jumlah guru
yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
Melakukan penilaian* sikap dan

No. Nama guru mata pelajaran kepribadian
Ya Tidak
Hal. : 112
Ya Tidak
Hal. : 113
Ya Tidak
Pendidikan V
53 Wignyo Mudiharso, S.Kom
Kewirausahaan
Pendidikan V
54 Suhardi Ahmad S.Kom
Kewirausaan
Jumlah 62/62
Persentase** 100%
Keterangan : * Isilah tanda ceklis () pada kolom ya atau tidak

** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang melakukan penilaian
sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
Hal. : 114
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

30 September 2013 dan
1 Rapat pembentukan panitia UTS 1 dan UAS 1 th 2013 - 2014
19 November 2013
19 Februari 2014 dan 7
Mei 2014
24 September 2014 dan
8 November 2014
16 Februari 2015 dan 11
Mei 2015
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
Ketersediaan dokumen
No Dokumen Rapat
ada tidak
1 berita acara/notulen rapat Ada
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria

2 Ada
program pembelajaran
3 daftar hadir Ada
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
Ketersediaan dokumen
No Dokumen Rapat
ada tidak
1 berita acara/notulen rapat Ada
rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata

2 Ada
pelajaran.
3 daftar hadir Ada
4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran Ada
159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

Tahun 2012 / 2013 dengan rata rata NA Nilai minimal Ujian Sekolah 7,9
5,5 dan nilai akhir setiap pelajaran paling
rendah 4,0
Tahun 2013 / 2014 dengan rata rata NA Nilai minimal Ujian Sekolah 8,0
5,5 dan nilai akhir setiap pelajaran paling
rendah 4,0
Tahun 2014 / 2015dengan dan nilai sekolah
(NS) minimal 76,8 dan ujian sekolah (US)
minimal 77,5 pada setiap mata pelajaran
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
Kegiatan pokok yang dilakukan

No. Bukti Fisik
dilakukan Ya tidak
1 Rapat penilaian akhir Ya Ada
semester
2 Notulen rapat / berita acara Ya Ada
rapat
Hal. : 115
Kegiatan pokok yang dilakukan
No. Bukti Fisik
dilakukan Ya tidak
3 Undangan kepada wali siswa Ya Ada
4 Teks pidato sambutan kepala Ya Ada
sekolah
5 Teks pidato sambutan wali Ya Ada
siswa
6 Berita acara / notulen rapat Ya Ada
7 Buku laporan hasil belajar Ya Ada
siswa
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

UAS 1 tahun 2013 -2014
1 tanggal 5 Desember 2013 s.d 29 Desember 2013 16 hari
13 Desember 2013
UAS 2 tahun 2013 2014
2 tanggal 14 Maret 2013 s.d 22 8 April 2014 17 hari
Maret 2014
UAS 1 tahun 2014 2015
3 tanggal 1 Desember 2014 s.d 6 23 Desember 2014 17 hari
Desember 2014
4 UAS 2 tahun 2014 2015
tanggal 3 Juni 2014 s.d 11 Juni 30 Juni 2015 16 hari
2014
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
Jml yang Jumlah tidak Hasil putusan

No. Acara Tgl rapat
hadir hadir rapat
Penentuan
1 kelulusan siswa 20 Mei 2014 62 4 Lulus 100%
tahun 2013 - 2014
Penentuan
2 kelulusan siswa 13 Mei 2015 60 3 Lulus 100%
tahun 2014 - 2015
Dokumen yang menunjang
Keberadaan
No Dokumen
ada tidak
1 Daftar hadir guru Ada
2 Notulen rapat Ada
3 pedoman ketentuan kelulusan siswa Ada
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1 24 Mei 2013 29 Juli 2013 35 hari
2 20 Mei 2014 14 Agustus 2014 74 hari
3 15 Mei 2014
Hal. : 116
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1 19 Juni 2013 28 Juni 2013 9 hari
2 18 Juni 2014 28 Juni 2014 10 hari
3
165. Seleksi penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1 Menggunakan hasil UN SMP / Mts / Paket B secara transparan
2
3
4
5
Hal. : 117

Delapan Standar Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Delapan Standar Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : SMA NEGERI 3 CILACAP

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Supangat, S.Pd.,M.M.

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl.Kalimantan No. 14 Cilacap Jawa Tengah

No. Komponen muatan KTSP

6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

2. Kelompok Mata Pelajaran Lintas Minat

8 Pendidikan kecakapan hidup:

Guru mata pelajaran Daftar hadir

Kepala Sekolah Daftar hadir

Ketua komite sekolah/madrasah atau

No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan

5 Menyeluruh dan berkesinambungan Substansi kurikulum mencakup keseluruhn dimensi

6 Belajar Sepanjang Hayat diarahkan kepada proses pengembangan

7 Seimbang antara kepentingan nasional dan dikembangkan dengan memperhatikan

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

1 Pramuka, 11 Bola Volly,

8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Kesesuaian dengan SK, KD, dan

18 Bhs dan Sastra Inggris

19 Bhs. dan satra Indonesia

20 Prakarya dan kewirausahaan

No. Jenis pembelajaran Jumlah

10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.

2 Tamyiz, S.Ag. P. Agama Islam

3 Akhmad Faozan, S.Pd.I. P. Agama Islam

4 Wahyu Tridoyo, S.Pd.I. P. Agama Islam

5 Dra. Dwi Retnani PKn

6 Tusiyah, S.Pd. PPKn.

7 Drs. Tumarja, MM.Pd. PPKn.

8 Marsilia Ismiyati, M.Pd. Bhs. Indonesia

9 Sri Rusmini, S.Pd. Bhs. Indonesia

10 Dra. Supriyati Bhs. Indonesia

11 Dra. Yuni Martati Bhs. Indonesia

12 Dra. Endang Widayatsih Bhs. Indonesia

13 Dra. Rumi Rachmawati, M.Th. Bhs. Inggris

14 Dra. Tri Widayati Bhs. Inggris

15 Hariyati Majiasih, M.Pd. Bhs. Inggris

16 Farida Kristiani, S.Pd. Bhs. Inggris

17 Nugrahany O.W., S.Pd. Bhs. Inggris

18 Dra. Tur Patriati Bhs. Inggris

19 Wardinah, M.Pd. Matematika

20 Joko Budi Santosa, S.Pd. Matematika

21 Drs. Heru Prayitno Hartopo Matematika

22 Titin Farida, S.Pd. Matematika

24 Anita Mayasari, S.Pd. Matematika

Abdul Qodir Shom Awali,

26 Salpan, M.Pd. Fisika

27 Ngatiyo, S.Pd. Fisika

28 Sugito, S.Pd. Biologi

29 Siti Amirin, M.Pd. Biologi

30 Nastuti, S.Pd. Biologi

31 Ari Kustami Y.W., S.Pd. Kimia

32 Dra. Siti Malika Kimia

33 Umi Suprapti, S.Pd. Kimia

34 Dra. Nanik Suryanti Kimia

35 Drs. Sarjo Sejarah

36 Drs. Son Haji, M.Pd. Sejarah

37 Siti Rokhana, S.Pd. Sejarah