DATA PRIBADI ANGGOTA PABI

Nama : Galih Santoso Putra Sex: Pria

Gelar & Sebutan : 1. Dr. SpB

Tempat Lahir : Sidoarjo Tgl_lahir 06/Oktober/1988

Nama Istri / Suami : Nadya Nawangdita Pek : Wiraswasta

Anggota IDI Cabang : Lamongan No/NPA : 135810

Pekerjaan : Instansi Pemerintah y.l., RS Swasta [10]

Praktek : 1. Tempat Praktek Pertama : RSUD Dr Soegiri Lamongan SIP : No. 4694/SIP.DS/413.111/XI/2022/tgl 9 November 2022

2. Tempat Praktek Kedua : RS Bedah Mitra Sehat Lamongan SIP : No. 4695/SIP.DS/413.111/XI/2022/tgl 9 November 2022

3. Tempat Praktek Ketiga ……………………………….………….……..[15] SIP : No. ………..…../tgl…...…......…... [16]

Pendidikan Tempat Pendidikan Tgl/Bl/Th

S1 : Universitas Hang Tuah Surabaya [18]

S2 : [19] [20]

S3 : [21] [22]

Spesialis : Universitas Sebelas Maret Surakarta 3 Juli 2022

Minat Bidang Ilmu : 1. Digestif, 2. HNB + Onkologi, 3. Traumatologi

Tempat Bekerja (nama) : RS Jar. Pemerintah RSUD Dr Soegiri Lamongan 3. RS Swasta RSB Mitra Sehat Lamongan

Jabatan/ Kedudukan Struktural :

Alamat Rumah Perumahan Bumi Taruna IX kav 129 No. 80 Wage, Taman, Sidoarjo

Telepon Rumah : 82241417096 [29] Fax: [30] e-mail: missedcalls30@gmail.com

Alamat Kantor : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan

Telepon : 0322-321718 [33] Fax: 0322- 322582 [34] e-mail: rsud-soegiri@lamongankab.go.id

HP 82241417096 [36]

Hobby : Badminton

PABI Cabang : Surakarta [38] Propinsi: Jawa Tengah

No. Anggota : [40]

No. FINACS/ Tahun : [41]

Anggota PABI : 2022 [42]

Anggota PABI Sejahtera : Belum [43] Bila YA, sejak tgl [44] No…………… [45]

STR KKI : No. 3311101322142869, Sejak Tgl (Tahun) 1 September 2022

Surat Kompetensi Kolegium I.
: No.3772.01.01.072022, Sejak Tgl (Tahun) 3 Juli 2022
Bedah
SIP Terakhir : Tgl 9 November 2022 berlaku sp 6 Oktober 2027

Data tersebut diatas diisi dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab,
Sidoarjo,8 Maret 2023

( dr. Galih Santoso Putra, Sp.B)

Anggota PABI No. : …………………………., Cabang ,……………………………….