PENGURUS BESAR

IKATAN PERAWAT KESEHATAN JIWA INDONESIA (IPKJI)

Sekretariat : RS Dr. H. Marzoeki Mahdi, Jl. Dr. Sumeru no 114 Bogor 16111.
Telp : 0251- 324025. Fax : 0251 – 8324026
email : ipkjipenguruspusat@yahoo.co.id

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA

IKATAN PERAWAT KESEHATAN JIWA INDONESIA
Memenuhi ketentuan dalam Permohonan Untuk Menjadi Anggota IPKJI, dengan ini saya :

Pas Foto
DATA CALON ANGGOTA
Warna
1. Nama Lengkap, gelar :

2. Tempat, Tanggal Lahir

3x4
:

3. Agama :

4. Jenis Kelamin

5. No. Anggota IPKJI :

6. Alamat Lengkap (sesuai KTP) :

No.Handphone/Telepon :

Email :
7. Instansi/Nama Tempat Bekerja :

Alamat Tempat Kerja :

8. PENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Strata : Tahun

b. Nama Sekolah/Strata : Tahun

c. Nama Sekolah/Strata : Tahun

d. Nama Sekolah/Strata : Tahun

e. Nama Sekolah/Strata : Tahun

9. Bergabung di IPKJI Wilayah Kab / Kota *) Pilih.............................................................................. ........

10. Kewajiban Registrasi : Rp ........................................................................................................................

11. Keterangan peyelesaian kewajiban registrasi

Uang Pangkal + (Iuran bulanan x 12 bulan) = Rp. 10.000 + (Rp 5000 x 12 bulan ) = Rp 70.000
 PENGURUS BESAR
IKATAN PERAWAT KESEHATAN JIWA INDONESIA (IPKJI)
Sekretariat : RS Dr. H. Marzoeki Mahdi, Jl. Dr. Sumeru no 114 Bogor 16111.
Telp : 0251- 324025. Fax : 0251 – 8324026
email : ipkjipenguruspusat@yahoo.co.id

PERNYATAAN Tanda tangan dan Nama Jelas

……………………………………, 20….
Dengan ini secara resmi mengajukan Permohonan untuk
menjadi Anggota serta bersedia untuk mengikuti Aturan-
aturan yang ditetapkan oleh Ikatan Perawat Kesehatan Jiwa
Indonesia
(………………………………………………..)

Persyaratan Untuk Menjadi Anggota IPKJI

No. Item dokumen Status
1. KTP
2. Pas Foto Berwarna
3. Foto copy ijazah terakhir
Keterangan : (+) Ada | (-) Kurang | (x) Tidak perlu | (+)(-) Ada informasi tapi tidak disertai dokumen

Urutan pemberian nomor anggota IPKJI

1. Nomor anggota terdiri dari 9 digit: dua digit pertama adalah kode wilayah, 3 digit selanjutnya adalah
urutan nomor anggota, dan 4 digit terakhir adalah tahun terdaftar sebagai anggota IPKJI
2. Contoh penulisan nomor anggota
2 digit kode wilayah 01.001.2012 4 digit tahun terdaftar

3 digit no urutan anggota

Kode nomor anggota IPKJI Wilayah

Kode Nama Wilayah Kode Nama Wilayah
wilayah wilayah
01 DKI Jakarta 18 Nusa Tenggara Barat
02 Nanggro Aceh Darussalam 19 Nusa Tenggara Timur
03 Sumatera Utara 20 Kalimantan Barat
04 Sumatera Barat 21 Kalimantan Tengah
05 Riau 22 Kalimantan Selatan
06 Kepulauan Riau 23 Kalimantan Timur
07 Jambi 24 Sulawesi Utara
08 Sumatera Selatan 25 Sulawesi Barat
09 Bangka Belitung 26 Sulawesi Tengah
10 Bengkulu 27 Sulawesi Tenggara
11 Lampung 28 Sulawesi Selatan
 PENGURUS BESAR
IKATAN PERAWAT KESEHATAN JIWA INDONESIA (IPKJI)
Sekretariat : RS Dr. H. Marzoeki Mahdi, Jl. Dr. Sumeru no 114 Bogor 16111.
Telp : 0251- 324025. Fax : 0251 – 8324026
email : ipkjipenguruspusat@yahoo.co.id

12 Jawa Barat 29 Gorontalo

13 Banten 30 Maluku
14 Jawa Tengah 31 Maluku Utara
15 Daerah Istimewa Yogyakarta 32 Papua Barat
16 JawaTimur 33 Papua
17 Bali