FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES WIDYAGAMA HUSADA

Tahun Akademik 2023/2024

Kampus A Jl. Sudimoro No.16 Malang, Kampus B Jl.Taman Borobudur Indah No. 3A Malang Telp (0341) 406150 Fax (0341) 471277

Nama Program Studi

: D-3 Kebidanan ( Beri no.1, 2 bila ada 2 pilihan)
S-1 Kesehatan Lingkungan 1
S-1 Pendidikan NERS
S-1 Pendidikan Profesi Bidan
S-1 Adminitrasi Rumah Sakit

Nomor Pendaftaran :
( diisi oleh petugas)
Gelombang : ( diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : DHIMAS HANGGORO PERMADI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Tinggi Badan : 178 CM
Berat Badan : 105 KG
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 31 JANUARI 1991
SAMPURNO
Nama Orang Tua (ayah) :
Alamat Lengkap : JALAN SIMPANG BOROBUDUR UTARA IV NO. 46 RT 003 RW 013 KEL.
MOJOLANGU, KEC. LOWOKWARU
Kab/Kota : KOTA MALANG
Propinsi : JAWA TIMUR Kode Pos : 65142
Asal Sekolah/PT Telp : 082142704242 HP : 082142704242
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TTRENGGALEK
: IPA IPS BAHASA Lainya D3 KEPERAWATAN
Jurusan/Prodi 1 UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2.UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KOTA MALANG
: Perguruan Tinggi Pilihan :(
Selain STIKES WGH)
Nomor NISN : ….................... ..........................…..........
Sumber Informasi 1. Sosial Media 2. Google/yahoo 3. Guru BK √ 4. Web
5. Spanduk 6 Brosur 7. Sesama MABA 8. Alumni
:
9. Lainnya...............................................(Sebutkan)

No HP perekom : 08213460720
Akun Sosial media : 1. Instagram : @hanggorodhimas

2. Facebook : …………………………………………………………..
3. Twitter : …………………………………………………………..

4.Youtube : …………………………………………………………..
5. Tiktok : …………………………………………………………..
6. lainnya : …………………………………………………………..
NO JENIS PERLENGKAPAN BERKAS KET
1 Foto Copy Ijasah/STTB Terakhir yang dilegalisir ( Reguler)
2 Foto Copy Ijasah D3/S1 (Alih Jenjang atau Profesi Ners)
3 Foto Copy Raport kelas 1-3 (reguler)
4 Foto Copy KK (Kartu Keluarga) dan KTP yang masih berlaku
5 Foto Copy SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian)
6 Pas Foto berwarna ukuran 4X6 (4 lembar)
7 Kartu BPJS/Asuransi
Malang, 27 Februari 2023

FOTO

4X6
(………………………….) ( DHIMAS HANGGORO P )
Petugas Pendaftaran Calon Mahasiswa
stikes_widyagamahusada stikes_widyagamahusada wgh official