Foto berwarna

4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : IKHLASUL AMAL ABDAL

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 15 MARET 1995

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : KOMP. BTN AGRARIA BLOK M NO.4

Telepon Rumah :-

Hp : 085242856869

Email : ikhlasulamalabdal.dr@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 29 JANUARI 2020
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HALU OLEO
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Ikhlasul Amal Abdal)
Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ACHMAD RAIHAN MUHFISYAR MUHAMMAD

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 16 FEBRUARI 1996

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JLN. PURI TAMAN SARI BLOK D8 NO. 1,

MAKASSAR

Telepon Rumah :-

Hp : 082291492442

Email : achmadraihanmuhfisyar@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 28 SEPTEMBER 2021
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) : 01 Juli 2023
Tempat pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta
 (Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Achmad Raihan Muhfisyar)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ANDI DELA ALIFZYA

Tempat & Tanggal Lahir : PAREPARE, 30 JUNI 1996

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL. ANDI DJEMMA, MAKASSAR

Telepon Rumah :-

Hp : 0812 4488 2834

Email : dela.alifzya@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 13 OKTOBER 2021
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN

 Spesialis Penyakit Dalam

 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
 Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Andi Dela Alifzya)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : BHISMA DWI SYAPUTRA

Tempat & Tanggal Lahir : TENGGARONG, 14 JUNI 1994

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JL. TELKOMAS RAYA BLOK.A1 NO.4,

BIRING KANAYA, MAKASSAR.

Telepon Rumah :-

Hp : 085217980202

Email : bhisma.interna23@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 28 JULI 2017
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
 Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Bhisma Dwi Syaputra)
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ANTON SUHUYANLI

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 4 NOVEMBER 1990

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JL. SUNGAI CELENDU NO. 19 MAKASSAR

Telepon Rumah : (0411) 3612489

Hp : 082198312340

Email : antonsuhuyanli90@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 22 NOVEMBER 2013
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
 Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Anton Suhuyanli)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ANUGRAH INSANI

Tempat & Tanggal Lahir : SOPPENG, 10 JUNI 1993

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JALAN TODDOPULI 7 NO. 64 MAKASSAR

Telepon Rumah :-

Hp : 085255857557

Email : anugrahinsani@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 08 JANUARI 2019
Tempat pendidikan : UNISMUH MAKASSAR
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
  Non Adaptasi (Reguler)
Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Anugrah Insani)

Keterangan :
*Coret salah satu

Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ULMI FADILLAH JUNIAR

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 21 JUNI 1992

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JALAN PONGTIKU NO 110, MAKASSAR

Telepon Rumah :-

Hp : 085299929190

Email : ulmifj@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 30 JUNI 2016
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
 Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Ulmi Fadillah Juniar)

Keterangan :
*Coret salah satu

Foto berwarna
4x6
KOLEGIUM
ILMU PENYAKIT
DALAM

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : QUEEN SUGIH ARIYANI

Tempat & Tanggal Lahir : SERANG, 28 NOVEMBER 1994

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : KOMP HARTAKO JAYA B/19

Telepon Rumah :-

Hp : 082113986337

Email : queen.ariyani@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 15 MEI 2018
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS GADJAH MADA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
 (tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Queen Sugih Ariyani)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ALFINA ALFIANI MUSTAFAINA KAMIL

Tempat & Tanggal Lahir : PINRANG, 5 FEBRUARI 1995

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL. SULTAN ALAUDDIN 2 LR.3 NO.2

Telepon Rumah :-

Hp : 08114115295 / 081255560295

Email : alfinaamk@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) :24 JUNI 2019
Tempat pendidikan :UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
 Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Alfina Alfiani M. Kamil)

Keterangan :
*Coret salah satu

Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ANDI NADYA RISALINA IRWANSYAH

Tempat & Tanggal Lahir : PARE-PARE, 5 JULI 2023

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL. BUAKANA KOMP. MARIOS REGENCY

NO. A3

Telepon Rumah :-

Hp : 08990493742

Email : nadya_irwansyah@yahoo.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) :13 MEI 2020
 Tempat pendidikan : UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. A. Nadya Risalina Irwansyah)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ZARA QAYLA ARIF MARICAR

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 19 DESEMBER 1998

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : KOMP HARTACO INDAH BLOK IV.Q

NO.16 MAKASSAR

Telepon Rumah :-

Hp : 081242610954 / 081255452255

Email : zaramaricar98@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) :15 JULI 2021
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Zara Qayla Arif Maricar)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ANDI SHAFA NADIA ALYANI SYAHRIR

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 05 DESEMBER 1996

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : KOMP HARTACO INDAH BLOK III.V

NO.07 MAKASSAR

Telepon Rumah :-

Hp : 0811409602
Email : shafashafa0512@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) :10 FEBRUARI 2020
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P). (dr. Andi Shafa Nadia Alyani S)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : ANIS AMMAR MIHDAR

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 06 JUNI 1997

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JL. BAJI GAU II NO.61, KOTA MAKASSAR.

Telepon Rumah :-
Hp : 085256444517

Email : anisammarmihdar.ppds1@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 07 DESEMBER 2021
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Anis Ammar Mihdar)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : DIANITA ASYRAF SUAIB

Tempat & Tanggal Lahir : PAREPARE/25 MEI 1993

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JLN. BAU MASSEPE NO.131 A, LUMPUE,
................................................ PAREPARE

Telepon Rumah :-

Hp : 082157104011

Email : dianitaasyraf@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 19 DESEMBER 2019
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Dianita Asyraf Suaib)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : HARDIYANTHI ISMI ARNITHA

Tempat & Tanggal Lahir : PAREPARE, 6 MARET 1989

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : PERUMAHAN BUKIT BARUGA

JALAN KUTACANE VI NO.1
Telepon Rumah :-

Hp : 085342990611 / 081242650086

Email : hardiyanthiismi.89@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 22 FEBRUARI 2014
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Hardiyanthi Ismi Arnitha)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : NURMAN

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 24 AGUSTUS 1994

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JL. GOA RIA NO. 106

Telepon Rumah : 0411 550228

Hp : 082397987879

Email : nurman.mann@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 30 AGUSTUS 2019
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Nurman)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6
KOLEGIUM
ILMU PENYAKIT
DALAM

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)
DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)
Nama Lengkap : ADITYA SANDHY PRATAMA

Tempat & Tanggal Lahir : BOGOR, 22 JANUARI 1990

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : ASMIL YONIF RAIDER 700/WYC

JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KM 13
KEC.TAMALANREA KOTA MAKASSAR
Telepon Rumah :-

Hp : 081221773008

Email : adityasandhy22@gmai.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) :12 JANUARI 2016
Tempat pendidikan :UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR
LAMPUNG
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Aditya Sandhy Pratama)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6
KOLEGIUM
ILMU PENYAKIT
DALAM
 FORMULIR LAPORAN PESERTA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : FUAD AFIF M SELOMO

Tempat & Tanggal Lahir : 26 JANUARI 1989

Jenis Kelamin : LAKI- LAKI

Alamat : KOMP CRYSANT PANAKKUKANG BLOK

B 17

Telepon Rumah :-

Hp : 082192000208

Email : fuadafifms23@mail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 28 MEI 2013
Tempat pendidikan :UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Fuad Afif M Selomo)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6
 FORMULIR LAPORAN PESERTA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : FREDERIKUS OEMATAN

Tempat & Tanggal Lahir : HALILULIK, 11 OKTOBER 1991

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : DUSUN SEO B, RT/RW 001/001, DESA

RINBESIHAT, KEC TASIFETO BARAT, KAB
BELU, PROV NUSA TENGGARA TIMUR

Telepon Rumah :-

Hp : 085239007392

Email : erick_oematan@ymail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 23 SEPTEMBER 2016
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS SAM RATULANGI
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Frederikus Oematan)

Keterangan :
*Coret salah satu
 Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : VIRNA SEPTIANA

Tempat & Tanggal Lahir : BAUBAU, 26 SEPTEMBER 1994

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : BTP BLOK M NO. 134, KEL.

TAMALANREA, KEC. TAMALANREA,
KOTA MAKASSAR
Telepon Rumah :-

Hp : +62 822-1109-0741

Email : virnas25@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 23 MARET 2019
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar, 17 Juli 2023

Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Virna Septiana)
Keterangan :
*Coret salah satu

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : STEFFINNA HERONNA HELDA KATUUK

Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 10 NOVEMBER 1993

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : BTN MINASA UPA BLOK D8 NO. 6

Telepon Rumah : 0411 885601

Hp : 087722378223

Email : steffinnakatuuk@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 11 DESEMBER 2018
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta
 (Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Steffinna H. H. Katuuk)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : NURUL AWALIA BURHAN

Tempat & Tanggal Lahir : JAYAPURA, 2 NOVEMBER 1994

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL. TAMALANREA SEL. BTP BLK M/29

Telepon Rumah :-

Hp : 08114194112

Email : bnurulawalia@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 5 JUNI 2018
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta
 (Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Nurul Awalia Burhan)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : FARHAH AULIA YUSRIANI

Tempat & Tanggal Lahir : KOLONODALE 21 MARET 1989

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : BTP BLOK J NO 251 MAKASAAR

Telepon Rumah :-

Hp : 081295070506

Email : farhahaulia8@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 28 MARET 2016
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
 Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) ( dr. Farhah Aulia Yusriani)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : YAYU WINDA SARI

Tempat & Tanggal Lahir : KENDARI/ 18 SEPTEMBER 1992

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL.PAJJAIYANG, PERUMAHAN CITRA

SARI PERMAI B5/4

Telepon Rumah :-

Hp : 0082346458317

Email : yayuwindasari@ymail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) : 30 JUNI 2016
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS HASANUDDIN
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................

 Non Adaptasi (Reguler)

 Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Yayu Winda Sari)

Keterangan :
*Coret salah satu
Foto berwarna
4x6

FORMULIR LAPORAN PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
(PPDS IPD)

DATA PESERTA (diisi dengan huruf cetak)

Nama Lengkap : FITRIYANTI I. MARADJABESSY

Tempat & Tanggal Lahir : SORONG, 22 JANUARI 1990

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : BTP BLOK M NO.96 KEC.TAMALANREA

Telepon Rumah :-

Hp : 082196924465

Email : fitmrj@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi dengan huruf cetak)

 Dokter Umum
Lulus (tgl/bln/thn) :18 MARET 2014
Tempat pendidikan : UNIVERSITAS SAM RATULANGI
 Spesialis Penyakit Dalam
 Adaptasi
Lulus Pendidikan PPDS Luar Negeri
(tgl/bln/thn) : .........................................................................

Tempat Pendidikan PPDS Luar Negeri : .........................................................................

Mulai Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
Tempat Pendidikan Adaptasi : .........................................................................
  Non Adaptasi (Reguler)
Keterangan : □ Perorangan □ PPDS BK (Diknas/Depkes)*
Mulai Pendidikan (tgl/bln/thn) :01 Juli 2023
Tempat pendidikan :Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 17 Juli 2023
Mengetahui,
KPS Sp I Peserta

(Dr. dr. Harun Iskandar, SpP(K), SpPD, K-P) (dr. Fitriyanti I. Maradjabessy)

Keterangan :
*Coret salah satu