KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Jl. Bunga Lau No. 17 Telp.(061) 8360381- 836405-8360143
Medan 20136 Fax. 8360255

IDENTITAS PESERTA DIDIK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
PROGRAM STUDI ILMU PATOLOGI ANATOMIK FK USU Pas foto warna
Ukuran 3x4 cm
(BACKGROUND
BIRU)

Nama : Very Hidayat

NIM : -
Tempat / Tgl Lahir : Medan / 20 Oktober 1990
Agama : Islam
Asal Instansi : Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
No. Telp / HP : 0852 6128 8596
Alamat : Sisingamangara NO 80 jln B , Binjai Timur,
Kota binjai , Sumatera Utara

Mulai Pendidikan : Bulan Februari Tahun 2020

Lama Pendidikan : 7 Semester

Surat Tanda Register : No: 1211100119193498

Medan, 29 Februari 2020

( dr. Very hidayat )

NIM : ………………………………………………..
 BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PPDS BARU FK USU – RSUP HAM

NO KELENGKAPAN ISI PERSONAL FILE KETERANGAN

1. Formulir Biodata PPDS (di isi dengan lengkap dan di
tempel pas photo ukuran 3x4 cm background biru)
2. Fotocopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy lafal sumpah dokter
4. Fotocopy surat permohonan mengikuti seleksi PPDS
Diserahkan sebelum
5. Fotocopy surat keterangan lulus PPDS
melaksanakan orientasi PPDS
6. Fotocopy sertifikat ACLS/ATLS (jika ada)
7. Fotocopy STR Dokter Umum yang masih berlaku
8. Janji Peserta PPDS yang sudah ditandatangani di atas
materai
9. Pasfoto 3 x 4 background biru 3 lembar
10. Fotocopy Sertifikat Orientasi, Pelatihan PPIRS, K3RS
dan BHD
11. Fotocopy STR – PPDS Diserahkan sesudah
12. Fotocopy SIP melaksanakan orientasi PPDS
13. Fotocopy Kewenangan Klinis PPDS (SPK)
14. Hasil Pre Test dan Post Test Orientasi PPDS Disiapkan oleh DIKLIT HAM
15. Bukti kelulusan PPDS pada setiap tahap Disiapkan oleh TU
SMF/Departemen masing2

Keterangan tambahan:
* Setiap PPDS Baru wajib mengumpulkan pas photo ukuran 3x4 cm background BIRU
untuk pembuatan Badge Nama. Di belakang pas photo tulis NAMA PPDS & PROGRAM
STUDI (Tulis dengan jelas untuk menghindari kesalahan nama di badge nama).

*Untuk info lebih lanjut hubungi Bagian DIKLIT, Gedung Administrasi Lantai 3 RSUP
H. Adam Malik
An. dr. Dini Fadhilah – 08116705867

* Formulir Biodata dan kelengkapan berkas dimasukkan ke dalam map plastik berwarna
biru lalu dikumpulkan kolektif per Program Studi ke Bagian DIKLIT Gedung Administrasi
Lt. 3 RSUP H. Adam Malik.

Contoh map plastiknya