Clinicopathological conference

CELLULAR SCHWANNOMA IN CEREBELLO PONTINE ANGLE

oleh:
dr. Dina Kharismawaty, M. Ked (PA)

Pembimbing :
Dr. dr. Betty, M. Ked (PA), Sp. PA
dr. Marsal Risfandi, AIFO-K, M.Ked (Neusurg) Sp. BS, FINSS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021
 CELLULAR SCHWANNOMA IN CEREBELLO PONTINE ANGLE
Dina kharismawaty1, Betty1, Marsal Risfandi2
Departemen of 1Patologi Anatomi 2Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Rumah Sakit Putri Bidadari Stabat, Langkat

ABSTRAK
Pendahuluan: Cellular Schwannoma merupakan tumor jinak (WHO grade I) yang
sangat jarang dijumpai pada intrakranial, sekitar 75% dijumpai di Cerebello Pontine
Angle. Tumor ini berasal dari proliferasi sel-sel Schwann yang menyelubungi saraf.
Asal saraf kranial yang paling sering adalah saraf V dan VIII. Pemeriksaan radiologi
sulit memastikan suatu tumor Schwannoma. Pemeriksaan histopatologi menunjukan
pleomorfisme sel spindel yang hiperseluler dengan mitosis, sehingga dapat terjadi
kesalahan interprestasi sebagai keganasan intrakranial yang lain.
Presentasi kasus: Seorang wanita, Nn. SR, usia 25 tahun datang berobat dengan
keluhan facial hyposthesia, mulut mencong, vertigo, tinnitus, bicara celat dan
disfagia. Pemeriksaan fisik dijumpai parese pada N V, VII, VIII, X, XI dan XII.
Pemeriksaan CT Scan dengan kontras menunjukkan massa inhomogen di daerah
Cerebello Pontine Angle (CPA). Selanjutkan dilakukan reseksi sub total disebabkan
massa tumor sebagian melekat pada Posterior Inferior Cerebellar Arteri (PICA).
Gambaran makroskopik dari jaringan tumor yang terfragmetasi tampak massa
keabuan dengan permukaan homogen. Gambaran histopatologi menunjukkan suatu
massa tumor yang terdiri dari sebagian besar Antoni A yang hiperseluer dengan
sedikit Antoni B yang hiposeluler. Sel-sel tumor berbentuk spindel tersusun
membentuk fasikulus pendek dan whorls dengan mitosis dijumpai.
Diskusi dan Kesimpulan: Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, radiologi,
makroskopik dan histopatologi, pasien didiagnosis menderita Cellular Schwannoma
pada Cerebellopontin Angle
Kata kunci: Cellular Schwannoma, intrakranial, Cerebello Pontine Angle, radiologi,
histopatologi

1
 CELLULAR SCHWANNOMA IN CEREBELLO PONTINE ANGLE
Dina kharismawaty1, Betty1, Marsal Risfandi2
Departement of 1Anatomical Pathology 2Neurosurgery
Medical Faculty of Sumatera Utara University, Medan
Putri Bidadari Hospital Stabat , Langkat

ABSTRACT
Introduction: Cellular Schwannoma is a benign tumor (WHO grade I) which is very
rarely found intrakranial, about 75% found at Cerebello Pontine Angle (CPA). These
tumors originate from the proliferation of Schwan cells on nerves sheath. The most
common origins of cranial nerves are nerves V and VIII. Radiological examination is
difficult to confirm a Schwannoma tumor. Histopathological examination showed that
hypersellular pleomorphism of spindel cells with a number mitotic activity was
found, so that misinterpretation could occur as other intrakranial malignancies.
Case presentation: A woman, Ms. SR, 25 years old, came for treatment with
complaints of facial hyposthesia, mouth tearing, vertigo, tinnitus, slurred speech and
dysphagia. Physical examination found parese on N V, VII, VIII, X, XI and XII.
Contrast CT scan shows an inhomogeneous mass in the CPA area. Subsequent sub-
total resection was performed because the tumor mass was partially attached to the
Posterior Inferior Carotic Artery (PICA). The macroscopic view of the fragmented
tumor mass shows a gray mass with a homogeneous surface. The histopathologic
features show a tumor mass consisting mostly of hypercellular Antoni A with small
amounts of hypocellular Antoni B. The spindel-shaped tumor cells are arranged to
form short fascicles and WHOrls with mitotic activity are encountered.
Discussion and Conclusions: Based on the results of physical, radiological,
macroscopic and histopathological examinations, the patient was diagnosed as
Cellular Schwannoma at CPA
Key words: Cellular Schwannoma, intrakranial, Cerebello Pontine Angle, radiology,
histopathology

2
 CELLULAR SCHWANNOMA IN CEREBELLO PONTINE ANGLE
Dina kharismawaty1, Betty1, Marsal Risfandi2
Departemen Patologi Anatomik 1Bedah Saraf 2
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Rumah Sakit Putri Bidadari Stabat, Langkat

PENDAHULUAN
Cerebellopontine Angle (CPA), yaitu suatu daerah berbentuk segitiga pada
fossa posterior yang dibatasi oleh tulang temporal, serebelum dan pons. Beberapa
differensiasi tumor sering dijumpai di daerah CPA dengan insiden 5-10% dari seluruh
tumor intracranial, 75% diantaranya merupakan tumor Schwannoma. Tumor yang
tumbuh pada daerah CPA dapat menyebabkan berbagai gejala neurologis yang serius
bahkan kematian jika tumor terus tumbuh membesar dan menekan batang otak.
Gejala yang sering terjadi berupa kehilangan pendengaran ipsilateral.1
Salah satu sub tipe dari Schwannoma intrakranial adalah Cellular
Schwannoma yang memiliki insiden sebesar 5% dari seluruh benign peripheral
nerve sheath tumor. Tumor ini sering terjadi pada wanita pada dekade keempat dan
dapat terjadi pada anak-anak dengan insiden 5%. Menurut World Health
Organization of Tumour of Central Nervous System , tumor ini digolongkan sebagai
tumor jinak (grade I).2 Secara mikroskopik dijumpai proliferasi sel-sel Schwann
dengan dominasi Antoni A (hiperseluler), sedikit Antoni B (hiposeluler) dan tidak
tampak struktur Verocay bodies. Kadang dapat juga dijumpai sejumlah mitosis,
massa nekrotik dan destruksi tulang , sehingga menimbulkan salah interpretasi
sebagai suatu Malignant Peripheral Nervous Sheath Tumor (MPNST).3

3
LAPORAN KASUS
Seorang wanita, Nn. SR, usia 25 tahun datang berobat di salah satu rumah
sakit swasta di Langkat, dengan keluhan pusing berputar. Hal ini telah dialami sejak
dua tahun dan semakin memberat dalam enam bulan terakhir. Selain itu pasien juga
mengeluhkan bicara celat dalam tiga bulan terakhir, susah menelan makanan, wajah
sebelah kiri kebas dan telinga berdengung yang semakin memberat dalam satu bulan
terakhir.
Pada pemeriksaan fisik, dijumpai bibir yang mencong ke kiri (parese nervus
VII kiri), kebas pada wajah kiri (parese nervus V kiri), telinga berdengung (parese N
VIII kiri), sulit menelan makanan (parese nervus X, XI) dan lemah pada otot bahu kiri
(parese N XII kiri). Pada pasien ini tidak dijumpai kelemahan pada extremitas
superior maupun inferior. Hasil pemeriksaan CT-Scan dengan kontras pra-operatif
(Gambar 1.A.), tampak bayangan mixdensity berbatas tidak tegas pada daerah
cerebello pontine angle kiri, kesan suatu massa cerebellum. Ventrikel lateral bilateral
dan ventrikel 3 sedikit melebar, ventrikel 4 tidak tervisualisasi, kesan obstruksi. Basal
ganglia, kapsula interna, corpus callosum dan talamus tidak tampak kelainan. Sela,
para-sela dan hipofise normal. CPA kanan dan meatus akustikus interna tidak terlihat
massa. Mastoid dan orbita normal. Kesan: terdapat massa di daerah CPA kiri dan
hidrocephalus communicans.
Pasien ini direncanakan untuk menjalani reseksi tumor dengan teknik sub-
occipital retrosigmoid. Pada eksplorasi durante operasi, ditemukan massa padat
berukuran 3 x 4 cm di daerah occipital sinistra. Reseksi tumor hanya dapat
mengangkat 50% massa tumor karena sisanya melekat pada daerah Posterior Inferior
Cerebellar Artery (PICA). Hasil pemeriksaan CT-Scan dengan kontras post-operatif
(Gambar 1.B.), Tampak lesi hipodens batas tidak tegas di daerah vermis cerebellum
dan cerebellum kiri. Ditemukan defek pada os occipital kiri. Kesan suatu residu
massa dengan diagnosis banding edema vermis cerebelli dan cerebellum kiri.
Berdasarkan manifestasi klinis, gambaran massa durante operasi dan hasil radiologis,
maka ditegakkan diagnosis sementara sebagai Schwannoma dengan diagnosis
banding tumor meningioma dan glioma.

4
 A B

Gambar 1. Gambaran CT Scan dengan kontras cellular Schwannoma. A. Pra operatif menunjukkan
massa didaerah Cerebello Pontine Angle (CPA), B. Post operatif menunjukkan residu tumor.

Jaringan hasil operasi kemudian dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomik

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (0P/20.12.1252) berupa 1 wadah
berisi jaringan operasi reseksi dari benjolan di regio CPA. Pada pemeriksaan
makroskopik, tampak beberapa potong jaringan operasi yang berasal dari benjolan
pada daerah CPA berwarna putih keabuan, konsistensi kenyal lunak dan berlendir,
ukuran 2 x 1,5 x 1 cm (Gambar 2).

Gambar 2. Makroskopik Cellular Schwannoma menunjukkan massa berwarna putih keabuan.

Gambaran mikroskopik menunjukkan sediaan jaringan dari benjolan

intrakranial regio CPA yang terfragmentasi, tampak massa tumor yang didominasi
area hiperseluler (Antoni A), terdiri dari proliferasi sel-sel bentuk spindel yang
tersusun membentuk struktur fasikulus pendek dan whorls (gambar 3.A), dan
sebagian tersusun membentuk palisading, namun tidak membentuk gambaran
Verocay bodies yang khas (gambar 3B). Sel-sel dengan inti bentuk spindel sebagian
plump dengan salah satu ujung yang runcing (tapered) membentuk gambaran carrot-

5
likeshaped, kromatin halus sebagian hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik dengan
batas sel tidak jelas, mitosis dijumpai 8/10 LPB (gambar 3.C dan D). Di antara sel-sel
tersebut dijumpai fokus-fokus kecil (<10% dari massa yang diperiksa) area
hiposeluler (Antoni B), terdiri dari proliferasi sel-sel bulat dan oval yang tersusun
longgar dengan gambaran lipidization. Sel-sel dengan inti bulat hingga ovoid,
kromatin halus, sitoplasma eosinofilik, batas sel tidak jelas. Tampak sebukan sedang
sel-sel radang mononukleous yang menginfiltrasi diantara sel-sel tumor (gambar 3.E).
Pembuluh darah proliferasi, dilatasi, sebagian kongesti dan satu dua dinding
pembuluh darah mengalami hialinisasi (gambar 3F). Berdasarkan gambaran
histopatologi, maka kasus ini didiagnosis sebagai Cellular Schwannoma (ICD-O
9560/0), topography morphology (C71.4).

6
 A B

HE, 40 x HE, 40x

C D

HE, 100x HE, 400x

E F

HE, 400x HE, 40x

Gambar 3. Mikroskopik. A,B,C. Massa tumor yang didominasi area hiperseluler (Antoni A), terdiri
dari proliferasi sel-sel tumor bentuk spindel dengan struktur fasikulus pendek dan whorls. D. Batas inti
sel-sel spindel tidak jelas, sebagian membentuk gambaran carrot-like shaped. E. Fokus area
hiposeluler (Antoni B) minimal, terdiri sel-sel bulat dan oval tersusun longgar dengan gambaran
lipidization. F. Sebagian sel-sel spindel tersusun palisading namun tidak ditemukan verocay bodies
yang khas, pembuluh mengalami hialinisasi(H&E, A. B. F, 40x) (H&E, C. 100x) (H&E, D. E. 400x).

DISKUSI
Schwannoma atau dikenal juga sebagai neurilemoma merupakan suatu tumor
jinak yang berdiferensiasi baik (WHO grade I), berasal dari sel-sel Schwann pada
selubung saraf.4 Sel-sel ini tidak lazim berada pada otak sehingga menyebabkan
berbagai spekulasi mengenai histogenesis tumor ini. Menku et al. membagi teori

7
histogenesis menjadi 2 kelompok, yaitu: (1). Developmental and (2). Non
developmental.5 Teori developmental menjelaskan bahwa Schwannoma pada otak
dapat terjadi karena beberapa hal, diantaranya: embryogenesis distortion,
transformasi sel-sel pial menjadi sel Schwann, diferensiasi multipoten komponen
mesenkimal ke sel Schwann, serabut myelin saraf yang misplaced menjadi sarang
bagi perkembangan tumor.6,7 Namun sebagian besar teori diterima saat ini adalah sel
Schwann berkembang dari sel Neural Crest (NC).8,9 Disamping itu, teori-teori non-
developmental juga kerap diperkenalkan, dimana para ahli berasumsi bahwa sel
Schwann yang berkembang menjadi Schwannoma berasal dari pleksus saraf
perivaskular. Plexus semacam ini umumnya dijumpai pada tela choroidea sehingga
tumor pun cenderung ditemukan di daerah periventrikular.10
Peranan Neurofibromatosis1 (NF1) terhadap perkembangan Schwannoma
intrakranial belum sepenuhnya diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
Schwannoma konvensional lebih sering dijumpai pada pasien dengan NF2,
sedangkan cellular Schwannoma lebih sering dijumpai pada pasien-pasien dengan
riwayat NF1.11 Pasien dengan NF1 juga berisiko sebesar 10% akan berkembang
menjadi MPNST yang merupakan high grade soft tissue sarcoma.12
Cellular Schwannoma lebih banyak dijumpai pada wanita dengan
perbandingan 1,5 : 1 dengan rentang umur 16-81 tahun (rata-rata umur 37 tahun).13
White et al. juga melaporkan rentang umur yang luas pada pasien-pasien dengan
cellular Schwannoma, yaitu 15 bulan hingga 81 tahun.11 Pasien pada kasus ini adalah
seorang wanita berumur 25 tahun.
Manifestasi klinis yang muncul tergantung ukuran, lokasi, perkembangan
tumor di otak dan edema peritumoral.1 Tumor berkembang sekitar 1-2 mm/tahun
sehingga menunjukkan progresifitas gejala yang lambat.14 Gejala umum yang sering
dilaporkan adalah kejang dan penglihatan kabur disebabkan oleh peningkatan tekanan
intrakranial dan defisit neurologis fokal.15,16 Secara klinis pada banyak jurnal, istilah
Schwannoma vestibular dan Schwannoma non vestibular sering dipakai untuk
penyebutan tumor Schwannoma yang berlokasi di regio CPA. Keduanya dibedakan
berdasarkan nervus darimana tumor tersebut berasal. Schwannoma vestibular

8
menunjukkan tanda dan gejala dari nervus VIII yaitu gangguan audiovestibular,
sedangkan Schwannoma non vestibular lebih menunjukkan gejala gangguan serebelar
dan nervus kranialis yang lain.17 Namun, terkadang gejala keduanya hampir mirip
disebabkan luasnya kerusakan beberapa nervus kranialis dan serebelar akibat desakan
tumor. Pasien dengan tumor Schwannoma dapat mengalami gejala berupa kehilangan
pendengaran yang asimetris atau unilateral, vertigo, disfungsi serebelar (seperti:
ataksia dan inkoordinasi), disfungsi nervus kranialis (seperti: facial hypesthesia atau
parestesia, kehilangan reflek kornea dan atrofi otot-otot pengunyah). Gejala seperti
nyeri kepala, hidrosefalus, gangguan saraf kranial bawah dan gangguan batang otak
juga turut dirasakan pasien apabila tumor telah menginvasi keluar dari auditory
canal.1 Pasien dalam kasus ini merasakan keluhan facial hyposthesia, bibir mencong,
vertigo, tinnitus, bicara celat dan disfagia. Berdasarkan keluhan ini diduga terjadi
gangguan inervasi pada nervus kranialis sehingga terjadi parese N V, VII, VIII, X,
XI dan XII.
Sebagian besar Cellular Schwannoma dijumpai di perifer, yaitu paravertebral
panggul, retroperitoneum dan mediastinum, hanya 10% saja dijumpai di intrakranial.
Sekitar 80% diantaranya mengenai saraf kranial kedelapan dan kelima.4,13,18 Tumor
ini berasal dari zona transisi antara mielinisasi saraf pusat dan perifer, dapat
mempengaruhi saraf vestibular dan sangat jarang mengenai saraf koklea yang
berdekatan dengannya.19 Yadav et al. menyebutkan Scarpa’s ganglion merupakan
lokasi tersering tumor ini dijumpai, hal ini diduga karena pada daerah tersebut
memiliki sel-sel Schwann konsentrasi tinggi.14 Tumor pada kasus ini berlokasi pada
CPA kiri, namun tidak diketahui dari nervus mana tumor ini berasal.

9
Tabel 1. Klasifikasi WHO Central Nervous System tahun 2016.4
Tumours of the cranial and paraspinal nerves
Schwannoma 9560/0
Cellular Schwannoma 9560/0
Plexiform Schwannoma 9560/0
Melanotic Schwannoma 9560/1
Neurofibroma 9540/0
Atypical Neurofibroma 9540/0
Plexiform neurofibroma 9540/0
Perineurioma 9571/0
Hybrid nerve sheath tumours 9540/3
Malignant peripheral nerve sheath tumour
Epitheloid MPNST 9540/3
MPNST with perineural differentiation 9540/3

Modalitas Pencitraan seperti Computed Tomography (CT) Scan dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI) untuk sebagian besar kasus Schwannoma menunjukkan
gambaran kalsifikasi, formasi kistik, edema peritumoral, dan/atau gliosis.20 Gambaran
massa homogen sering dijumpai pada sebagian besar kasus, namun massa heterogen
dapat pula dijumpai pada tumor berukuran besar yang menandakan adanya perubahan
degeneratif.14 Selain itu gambaran massa heterogen juga disebabkan oleh penekanan
ventrikel lateral oleh tumor yang menimbulkan ekstensi edema vasogenik.20 Al Batyl
et al. melaporkan suatu kasus atypical intracerebral Schwannoma dengan gambaran
massa yang heterogen (solid dan kistik) menyerupai glioblastoma pada pemeriksaan
CT-Scan (gambar 4.A dan B).21 Pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras menunjukkan
massa yang isodens didaerah CPA kiri, namun setelah dilakukan CT Scan dengan
contrast maka tampak jelas suatu massa mixdensitas/inhomogen pada CPA kiri tanpa
penekanan ke ventrikel.

10
Gambar 4. Cystic Vestibular Scwannoma. A. Axial T2 dan B. Axial T1. Gambaran post contrast
menunjukkan massa solid homogen pada Internal Audiotory Canal (IAC) dan massa campuran kistik
dan solid pada CPA. Massa menekan batang otak dan mendorong ventrikel keempat. 22

Sebagian besar Schwannoma merupakan massa globoid berkapsul yang

berukuran <10 cm. Nervus asal tumor hanya mampu diidentifikasi kurang dari
setengah kasus dan diketahui membungkus kapsul tumor. Pada pemotongan tumor
biasanya menunjukkan massa berwarna coklat berkilat yang bercampur bercak
kuning cerah, terkadang ditemui kista dan perdarahan (gambar 5.A dan B). Nekrosis
infark pada tumor-tumor berukuran besar dapat terjadi karena perubahan degenerasi
pembuluh darah.4 Makroskopik tumor pada kasus ini berupa jaringan yang
terfragmentasi berwarna putih keabuan dan homogen.

Gambar 5. Makroskopik Schwannoma vestibular A. Massa tumor yang besar menekan struktur
disekitar serebelar dan batang otak.4, B. Tumor besar yang mengenai nervus kedelapan. 23

Cellular Schwannoma memiliki gambaran mikroskopik yang sedikit berbeda

dengan Schwannoma konvensional, dimana pada Schwannoma konvensional
dijumpai komponen Antoni A, Antoni B dan Verocay bodies, sedangkan pada

11
Cellular Schwannoma didominasi oleh jaringan Antoni A dan tidak menunjukkan
gambaran verocay bodies yang khas. Pola Antoni A adalah area yang padat, terdiri
dari sel-sel berbentuk spindel atau bulat tersusun membentuk fasikula yang berjalan
ke arah yang berbeda, inti kira-kira seukuran dengan sel otot polos dan juga dijumpai
inti yang meruncing dengan ujung tumpul dan terkadang tersusun palisading sehingga
memberikan gambaran verocay bodies. Sel-sel tumor dengan inti hiperkromatik dan
satu dua atipik rendah hingga sedang, sitoplasma sedang dan eosinofilik tanpa batas
sel yang jelas, mitosis dijumpai <4 per 10 LPB, tetapi kadang-kadang dijumpai
sebanyak> 10 per 10 LPB sehingga dapat menyebabkan misdiagnosis sebagai suatu
tumor ganas saraf perifer (gambar 6.A-C). Pola Antoni B adalah area yang
hiposeluler dengan sel-sel tumor memiliki ukuran lebih kecil dan bulat, inti bulat dan
oval tersusun longgar dengan lipidisasi yang bevariasi. Pola retiform jarang terlihat.
Pembuluh darah melebar, biasanya berdinding tebal dan terjadi hialinisasi (gambar
6.F). Kapsul peritumoral, subkapsular limfosit serta infiltrasi makrofag sering
4,24
dijumpai (gambar 6.D dan E). Pada kasus ini dijumpai gambaran mikroskopik
yang terdiri dari sebagian besar Antoni A, sedikit fokus antoni B dan tidak dijumpai
struktur verocay bodies yang khas. Sel-sel tumor bentuk spindel tersusun whorls dan
fasikulus pendek dengan sejumlah mitosis.
Pemeriksaan sitologi pre-operatif tidak dapat mendiagnosis secara akurat
suatu cellular Schwannoma karena banyak sekali tumor yang memiliki kesamaan
morfologi dengan tumor ini.25,26 Kalogeraki et al. melaporkan hasil sitologi pada satu
kasus tumor Schwannoma dengan konsistensi solid kistik di CPA. Dimana pada
laporan tersebut dijumpai sel-sel dengan selularitas bervariasi, berbentuk bulat hingga
spindel, inti vesikuler slender, sitoplasma dengan batas tidak jelas. Pada latar
belakang dijumpai sejumlah limfosit dan histiosit (gambar 7A dan B).27

12
 A B C

D E F

Gambar 6. Mikroskopik Cellular Schwannoma.A. Sel-sel tumor yang hiperseluler tersusun

membentuk fasikulus-fasikulus atau whorls, verocay bodies tidak dijumpai, B. Terkadang dapat
dijumpai sel-sel yang berkelompok, C. Mitosis dapat dijumpai 4 per 10 lapang pandang besar dan
terkadang lebih banyak lagi, D. Infiltrasi foamy histiosit mungkin menjadi kunci diagnosis untuk
membedakan cellular schwanoma dengan malignant peripheral nerve sheath tumors, E. Inflamasi
kronik subkapsular dan perivaskular, ini yang membedakan dengan tipe konvensional, F. Nekrosis
tanpa palisading dan hialinisasi pembuluh darah (H&E, A.B.E.F, 40x) (H&E, C.400x) (H&,D.100x) 2

A B

Gambar 7. Sitologi Cellular Schwannoma. A. Apusan dari massa paraspinal menunjukkan sel-sel
spindel yang uniform dan hiperseluler (H&E, 40x), B. Tampak sel-sel spindel tanpa batas sitoplasma
yang jelas. Tanda panah menunjukkan club shaped nuclei with tapering atau ujungnya bentuk curved
(Romanowsky, 400x).28
Cellular Schwannoma dan MPNST sangat sulit dibedakan sehingga hal ini
menjadi tantangan bagi ahli patologi. Pada MPNST dapat ditemukan sel-sel tumor
tersusun membentuk intersecting fasicles, batas tumor lebih infiltratif, dijumpai

13
palisading nekrosis, intravascular bulging, hiperselularitas perivaskular dan mitosis
yang lebih banyak (>10/LPB) daripada Cellular Schwannoma (gambar 8.A).3,11
Disamping itu, diagnosis banding Cellular Schwannoma yang lain adalah
Leiomyosarcoma primer intrakranial yang juga tidak umum dijumpai. Satu laporan
kasus oleh Gautam et al. yang mendianosis intracranial Leiomyosarcoma pada
seorang pria berumur 45 tahun dengan gambaran mikroskopik berupa proliferasi sel-
sel-sel spindel atipik dan mitosis banyak dijumpai (17-10/10 LPB). Pemeriksaan S-
100 menunjukkan ekspresi positif seperti halnya pada Cellular Schwannoma, namun
pemeriksaan Smooth Muscle Actin (SMA) dan vimentin hanya terekspresi positif pada
Leiomyosarcoma (gambar 8.B).29 Kasus ini mirip dengan MPNST dan
Leimyosarcoma, namun pada cellular Schwannoma masih dijumpai sedikit
komponen Antoni B dan aktivitas mitosis yang rendah juga tidak ditemukan pada
keduanya.

A B

Gambar 8. Diagnosis banding cellular Schwannoma intrakranial. A. MPNST.

Tampak proliferasi sel-sel spindel dengan pleomorfisme berat yang tersusun
membentuk fasikulus panjang dan berpotongan.3 , B. Leiomyosarcoma. Tampak sel-
sel tumor berbentuk spindel dengan pleomorfisme sedang.30

Pemeriksaan immunohistokimia sangat membantu membedakan Cellular

Schwannoma dengan tumor lain. Antibodi S-100, SOX10 dan neurofibromin pada
Cellular Schwannoma menunjukkan immunoreaktivitas yang kuat dan difus,
sedangkan MPNST akan menunjukkan ekspresi lemah, fokal dan terkadang negatif.
Sebaliknya pemeriksaan p75 Neurotropin Receptor (p75NTR) terekspresi positif kuat
pada MPNST, namun negatif atau fokal pada cellular Schwannoma.3 Pemeriksaan
lain yang membantu menegakkan diagnosis cellular Schwannoma adalah Glial

14
Fibrillary Acidic Protein (GFAP) yang menunjukkan ekspresi positif hingga 50%
kasus dan Embryonic Membrane Antigen (EMA) yang menunjukkan ekspresi positif
pada sel-sel perineural kapsular. Pemeriksaan yang tidak kalah penting adalah
pemeriksaan Ki-67 sebesar 25% (median index 5%) untuk membedakan dengan
Schwannoma tipe konvensional dan MPNST. 3,31,32
Penentuan pilihan pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain
gejala klinis, ukuran tumor, penekanan ke struktur sekitar, faktor komorbiditas, serta
keinginan pasien dan keluarga.33 Gross Total Resection (GTR) diketahui telah
menjadi terapi primer yang dilakukan pada pasien-pasien Cellular Schwannoma.
Terapi ini menunjukkan keberhasilan menekan angka rekurensi yang cukup tinggi.
Pada beberapa kondisi intraoperatif yang sulit seperti invasi tumor ke sinus
cavernosus dan perlengketan tumor ke nervus yang lain, Sub Total Resection (STR)
pun menjadi pilihan.34 Namun terjadi rekurensi pada seluruh kasus sehingga
dibutuhkan radiosurgery untuk mengeliminasi sel-sel tumor.13 Beberapa tahun
belakangan ini, Para ahli bedah saraf melakukan Stereotactic Radiotherapy (SRT),
Stereotactic Radiosurgery (SRS) baik tunggal ataupun dikombinasikan dengan
33,35,36
microsurgery pada Schwannoma intrakranial. Braunstein et al. melaporkan
tingkat keberhasilan tindakan SRS yang tinggi pada pasien Schwannoma dengan
grade Koos 1 dan 2 (tumor berada di IAC dan CPA), sedangkan pada tumor yang
lebih besar atau grade 4 (tumor telah mendistorsi ventrikel 4) diperlukan kombinasi
dengan teknik microsurgery untuk menurunkan angka rekurensi dan komplikasi.
Namun respon terapi SRS yang lebih baik dijumpai pada tumor Schwannoma dengan
36
lesi kistik daripada lesi solid. Pada kasus ini dilakukan STR disebabkan
perlengketan sisa tumor pada Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA).

Rekurensi sering dijumpai sekitar 30-40% pada kasus-kasus Cellular

Schwannoma. 4 Akan tetapi, metastasis belum pernah dijumpai pada kasus ini. Scott
et al. melaporkan 1 kasus cellular Schwannoma multifokal yang tumbuh agresif dan
mengalami rekurensi pada seorang bayi berumur 9 bulan.37 Namun penelitian oleh
Pekmezci et al. melaporkan hal yang berbeda, dimana dari 26 kasus pasien yang

15
didiagnosis cellular Schwannoma dijumpai 5-year progression-free survival rate dan
5-years disease specific survival rates masing-masing 100%.3 Pasien pada kasus ini
dinyatakan telah meninggal post operasi.

SIMPULAN
Cellular Schwannoma di regio CPA merupakan lesi yang jarang dijumpai. Tumor ini
memiliki beragam teori hipotesis mengenai histogenesisnya. Telah dilaporkan satu
kasus Cellular Schwannoma pada seorang perempuan berumur 25 tahun dengan
keluhan gangguan N.V, VI, VII, VIII, XI dan X. Pemeriksaan radiologis
menunjukkan tumor di regio CPA yang sebagian melekat pada PICA. Berdasarkan
pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik konsisten dengan gambaran cellular
Schwannoma. Diperlukan follow-up klinis dan radiologis untuk kasus ini karena
meskipun sebagian besar Schwannoma secara biologis jinak, namun cellular
Schwannoma juga memiliki entitas pseudosarkoma. Tumor ini dapat menyebabkan
erosi tulang seperti halnya pada MPNST. Diperlukan pemeriksaan imunohistokimia
untuk menghindari kesalahan diagnosis.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Musadir N. Tumor Sudut Serebellopontin. J Kedokt Syiah Kuala.

2015;15(1):56-59.
2. Scheithauer BW, Ersen A, Rodriguez FJ. Cranial, spinal, and peripheral
nerves. In: Burger PC, Scheithauer BW, Ersen A, Rushing EJ, eds.
Neuropathology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2016:518-521.
3. Pekmezci M, Reuss DE, Hirbe AC, et al. Morphologic and
immunohistochemical features of malignant peripheral nerve sheath tumors
and cellular schwannomas. Mod Pathol. 2015;28(2):187-200.
doi:10.1038/modpathol.2014.109
4. Antonescu C., Louis D., Hunter S, Perry A, Reuss D., Stemmer-Rachamimov
A. Tumours of the cranial and paraspinal nerves. In: Louis DN, Ohgaki H,
Wiestier OD, et al., eds. WHO Classification of Tumours of the Central
Nervous System. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer;
2016:15-78.
5. Menku A, Oktem IS, Kontas O, Akdemir H. Atypical intracerebral
schwannoma mimicking glial tumor: case report. Turk Neurosurg. 2009;1:82-
85.
6. Ironside JW. Book Reviews: Book Reviews. J Pathol. 1989;158(5):359-360.
doi:10.1111/jawr.2010.46.issue-5
7. Feigin I, Ogata J. Schwann cells and peripheral myelin within human central
nervous tissuees: the mesenchymal character of Schwann cells. Am Assoc
Neuropathol Montr. 1971:603-612.
8. Scherer SS. The biology and pathobiology of Schwann cells. Curr Opin
Neurol. 1997;10:386-397.
9. Chelyshev I, Saitkulov K. The development, phenotypic characteristics and
communications of Schwann cells. Usp Fiziol Nauk. 2000;31:54-69.
10. Khurseed N, Rumana M, Ramzan A. Frontal intraparenchymal schwannoma:
case reports. J Clin Neurosci. 2011;18:411-413.

17
11. White W, Shiu MH, Rosenblum MK, Erlandson RA, Woodruff JM. Cellular
schwannoma. Cancer. 1990;6(4):1266-1275. doi:10.1097/00000372-
199408000-00012
12. Smith RE, Kebriaei MA, Gard AP, Mccomb RD, Bridge JA, Lennarson PJ.
Intracranial malignant triton tumor in a patient with neurofibromatosis type 1:
case report and review of the literature. Brain Tumor Pathol. 2013;31(2):149-
154. doi:10.1007/s10014-013-0147-z
13. D’Almeida Costa F, Dias TM, Lombardo KA, et al. Intracranial cellular
schwannomas: a clinicopathological study of 20 cases. Histopathology.
2020;76(2):275-282. doi:10.1111/his.13967
14. Yadav P, Jantre M, Thakkar D. Magnetic resonance imaging of
cerebellopontine angle lesions. Med J Dr DY Patil Univ. 2015;8(6):751.
doi:10.4103/0975-2870.169917
15. Alayyaf M, Taher Nasir N. Seizures and blurred vision as initial presentation
of intracerebral schwannoma: a rare tumor of the brain. Case Rep Pathol.
2019;2019:1-3. doi:10.1155/2019/8158950
16. Candanedo C, Moscovici S, Kruger JM, Mizrachi CJ, Eliahou R, Spektor S.
Vestibular schwannoma presenting with bilateral papilledema without
hydrocephalus: case Study. Cureus. 2017;9(11):1-7. doi:10.7759/cureus.1862
17. Springborg JB, Poulsgaard L, Thomsen J. Nonvestibular Schwannoma Tumors
in the Cerebellopontine Angle : A Structured Approach and Management
Guidelines. Skull base. 2008;4(212):217-227. doi:10.1055/s-2007-1016959.
18. Heller RS, Silveira L, Heilman CB. Cerebellopontine Angle Tumors. Fourth
Edi. Elsevier Inc.; 2018. doi:10.1016/B978-0-323-43140-8.00043-3
19. Roosli C, Linthicum FH, Cureoglu S, Merchant SN. What is the site of origin
of cochleovestibular schwannomas? Audiol Neurotol. 2012;17(2):121-125.
doi:10.1159/000331394
20. Anazi AH Al, Sharkawy E, Hendam AT. Intracerebral schwannoma : a case
report. Neurosurg Q. 2015;25(3):385-387.
21. Albatly AA, Zakzouk RS, Alhaidey AK. An atypical case of intracerebral

18
 schwannoma. Pan Afr Med J. 2014;18(342):1-6.
doi:10.11604/pamj.2014.18.342.5075
22. Farid N. Imaging of vestibular schwannoma and other cerebellopontine angle
tumors. Oper Tech Otolaryngol. 2014;25(1):87-95.
doi:10.1016/j.otot.2013.11.011
23. Cooke RA, Stewart B. Nervous Systems. In: Colour Atlas of Anatomical
Pathology. Vol 23. 3rd ed. Brisbane: Churchill Livingstone; 2010:848-850.
doi:10.1002/ca.21022
24. Srinivas R, Krupashankar D, Shasi V. Intracerebral schwannoma in a 16-Year-
Old Girl : a case report and review of the literature. Case Rep Neurol Med.
2013;2013:1-3.
25. Gogoi G, Teronpi J, Changsan LL. A Study on Schwannomas: morphology
alone is insufficient. J Mol Biomark Diagn. 2016;7(5):5-9. doi:10.4172/2155-
9929.1000300
26. Chebib I, Hornicek FJ, Nielsen GP, Deshpande V. Cytomorphologic features
that distinguish schwannoma from other low-grade spindle cell lesions. Cancer
Cytopathol. 2015;123(3):171-179. doi:10.1002/cncy.21506
27. Kalogeraki A, Tamiolakis D, Zoi I, Segredakis J, Kafousi M, Vakis A.
Schwannoma of right cerebellopontine angle. A cytologic diagnosis. Acta
Biomed. 2018;89(3):411-414. doi:10.23750/abm.v89i3.5437
28. Lacruz C. Nerve sheath tumors of the craniospinal axis. In: Central Nervous
Systems Intraoperative Cytopathology. ; 2018:283-300. doi:10.1007/978-3-
319-98491-9
29. Gautam S, Meena RK. Primary intracranial leiomyosarcoma presenting with
massive peritumoral edema and mass effect: case report and literature review.
Surg Neurol Int. 2017;8(1):278. doi:10.4103/sni.sni
30. Li XL, Ren J, Niu RN, et al. Primary intracranial leiomyosarcoma in an
immunocompetent patient: Case report with emphasis on imaging features.
Medicine (Baltimore). 2019;98(17):e15269.
doi:10.1097/MD.0000000000015269

19
31. Muin S.A. Tuffaha, Hans Guski GK. Markers and immunoprofile of peripheral
nerve and nerve sheath tumors. In: Immunohistochemistry in Tumor
Diagnostics. 1st ed. Berlin: Springer; 2018:229-233.
32. Gao Y, Qin Z, Li D, Yu W, Sun L. Intracerebral schwannoma : A case report
and literature review. Oncol Lett. 2018;16:2501-2510.
doi:10.3892/ol.2018.8949
33. Kodrat H, Novirianthy R. Penanganan schwannoma vestibular. Neurona.
2017;34(2):109-114.
34. Li X, Li J, Li J, Wu Z. Schwannoma of the 6th nerve: case report and review
of the literature. Chinese Neurosurg J. 2015;1(1):1-7. doi:10.1186/s41016-
015-0004-5
35. Peker S. Nonvestibular schwannoma radiosurgery. Prog Neurol Surg.
2019;34:159-165. doi:10.1159/000493060
36. Braunstein S, Ma L. Stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas.
Cancer Manag Res. 2018;10:3733-3740. doi:10.2147/CMAR.S140764
37. Scott WW, Koral K, Margraf LR, Klesse L, Sacco DJ, Weprin BE.
Intracerebral schwannomas: A rare disease with varying natural history Report
of 3 cases. J Neurosurg Pediatr. 2013;12(1):6-12.
doi:10.3171/2013.3.PEDS12162

20