SYARAT-SYARAT WISUDA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) DAN

MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK FK USU

Wisuda yang diinginkan : : 1. Wisuda PPDS dan S2 MKK 

2. Wisuda PPDS 
3. Wisuda S2 MKK 

Nama : dr.
NIM :
Konsentrasi :

1. Bukti Lunas SPP dari Biro Rektor 

Surat keterangan lulus dari Program Studi yang ditandatangani bersama oleh Ketua
2. Departemen dan Ketua Program Studi yang ditujukan kepada Dekan dan dikirimkan 
melalui TKP PPDS

Pas foto hitam putih dengan ukuran:

2x3 = 1 lembar 
3. 3x4 = 1 lembar 
4x6 = 3 lembar

4. Bukti bebas perpustakaan dari Perpustakaan Pusat USU rangkap 1 (satu). 
5. Prediksi TOEFL dari Pusat Bahasa USU minimal 1 (satu) thn terakhir rangkap 1 (satu) 
Hard copy tesis Profesi PPDS dan manuskripnya dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa
6. Inggris (masing-masing rangkap 1 (satu)) beserta soft copy nya dalam bentuk CD 
7. Foto kopi ijazah dokter umum yang dilegalisir 1 (satu) lembar 
8. Transkrip akademik dari Program Studi rangkap 1 (satu) 
Publikasi ilmiah sewaktu wisuda MKK minimal pada jurnal ilmiah nasional
9. terakreditasi dalam bentuk hard copy rangkap 1 (satu). 
Bukti Setoran Biaya Wisuda rangkap 2, 1 Asli dan 1 Fotocopy
Penyetoran langsung ke Rekening Penerimaan Non Akademik pada Bank BNI
No. Rekening : 140692273 atau 140692239 dengan mencantumkan :
10.  Nama penyetor, NIM dan Fakultas 
 Jumlah Setoran Rp. 600.000,- (Enam ratus ribu rupiah)
 Berita “Biaya Wisuda”

NB. Check list hanya diisi oleh petugas wisuda di MKK FK USU

D/Data/Syarat Wisuda
 PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
PROGRAM PENDIDIKAN : (MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK,
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS *)

NO.

Nama/NIM :

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah :

Pas photo
3x4 Jenis Kelamin/Agama/Status :

Tinggi/Berat Badan :

Asal S1 :

Fakultas /Prg. Spesialis/Magister : / / Kedokteran Klinis

Tanggal Lulus :

No. Alumni/No. Ijazah :

Judul Tugas Akhir :

Alamat/Hp :

Nama Orang Tua/Pekerjaan :

Alamat Orang Tua :

Diketahui, Medan,...........................................
PUDEK I Fakultas Peserta Wisuda

(...............................................) dr.

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu

Sesuai dengan program pendidikan Saudara
D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN
======================

Yang bertanda tangan dibawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU
Program Pendidikan Dokter Spesialis menyatakan bahwa pada Ijazah saya nama
dan data saya supaya ditulis sebagai berikut :

Nomor : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2017

Nama :

NIM MKK :

Lahir di :

Tanggal lahir :

Program Studi :

Sebutan Profesi :

Diberikan tanggal :

Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan
ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut
pihak USU maupun Fakultas Kedokteran.

`
Medan, 2019
Pembuat Pernyataan

Nama :
NIM :

Nb :
Dibuat dalam rangkap 2 (dua)
1. Asli bermaterai Rp. 6.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN BERJILBAB

Sehubungan dengan pasphoto dengan memakai jilbab yang terdapat di dalam

ijazah Program Pendidikan Dokter Spesialis/Magister Kedokteran Klinik,
maka saya menerangkan bahwa saya :

Nama : dr.

NIM :

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik

Fakultas : Kedokteran

Departemen :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut apapun kepada pihak
Fakultas Kedokteran maupun Universitas Sumatera Utara, apabila di kemudian
hari ada masalah pada foto dalam Ijazah Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Magister Kedokteran Klinik saya yang memakai jilbab

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan seperlunya.

Medan, 2019
Pembuat Pernyataan

Nama : dr.
NIM :

D/Data/Syarat Wisuda
 Keterangan isian formulir wisuda :

Sebutan Gelar
No. Program Studi Sebutan Profesi PPDS
S2 MKK
1. Ilmu Kesehatan Anak Spesialis Anak (Sp.A.) M.Ked (Ped)
2. Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam (Sp.P.D.) M.Ked (P.D)
3. Ilmu Bedah Spesialis Bedah (Sp.B.) M.Ked (Surg)
4. Obstetrik dan Ginekologi Spesialis Obstetrik dan Ginekologi (Sp.O.G.) M.Ked (O.G)
5. Ilmu Kesehatan Mata Spesialis Mata (Sp.M.) M.Ked (Oph)
6. Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Spesialis Paru (Sp.P.) M.Ked (Paru)
7. Kedokteran Jiwa Spesialis Kedokteran Jiwa (Sp.K.J.) M.Ked (K.J.)
8. Dermatologi dan Venerologi Spesialis Dermatologi dan Venerologi (Sp.D.V.) M.Ked (D.V)
9. Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan M.Ked (ORL-HNS)
Leher (Sp. T.H.T.K.L.)
10. Patologi Klinik Spesialis Patologi Klinik (Sp.P.K.) M.Ked (Clin.Path)
11. Patologi Anatomik Spesialis Patologi Anatomik (Sp.P.A.) M.Ked (P.D)
12. Neurologi Spesialis Saraf (Sp.S.) M.Ked (Neu)
13. Anestesiologi dan Terapi Intensif Spesialis Anestesiologi (Sp.An) M.Ked (An)
14. Ilmu Kedokteran Forensik Spesialis Forensik (Sp.F.) M.Ked (For)
15. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (Sp.J.P.) M.Ked (Cardio)
16. Ilmu Bedah Saraf Spesialis Bedah Saraf (Sp.B.S.) M.Ked (Neurosurg)
17. Orthopedik dan Traumatologi Spesialis Orthopedik dan Traumatologi (Sp.O.T.) M.Ked (Surg)

D/Data/Syarat Wisuda