Nomor : 904/Unpas.FK.

D/Q/IX/2022
Lampiran : 1 Halaman
Perihal : Surat Pengantar Izin Orang Tua

Kepada :
Yth. Mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Universitas
Pasundan Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Disampaikan dengan hormat. Sehubungan dengan Surat Edaran Rektor Universitas Pasundan No.
275/Unpas.R/U/X/2021 tentang Penyesuaian Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, maka
dengan ini Fakultas Kedokteran Universitas Pasundan akan menyelenggarakan pembelajaran secara hibrid,
tatap muka dan online pada Kegiatan Belajar Mengajar di lingkungan Fakultas Kedokteran Unpas.
Bersama dengan surat ini kami lampirkan beberapa form yang perlu diisi oleh orang tua serta
mahasiswa Fakultas Kedokteran Unpas, kemudian di upload pada link https://bit.ly/PTMTFKUNPAS
(dengan format NPM_NAMA MAHASISWA) dan mengisi penapisan pada link
https://bit.ly/FormulirPenapisanCovidFKUnpas batas pengisian kuesioner hari Minggu 11 Februari
2022 pukul 12.00 WIB dan pengumpulan form hari Sabtu, 10 September 2022 pukul 24.00 WIB.
Demikian surat pengantar ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terima Kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Bandung, 8 September 2022

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Pasundan

Prof. Dr. Dedi Rachmadi, dr., Sp.A(K)., M.Kes

Tembusan Yth:
1. Wakil Dekan I FK Unpas
2. Wakil Dekan III FK Unpas
3. Ketua Program Studi Sarjana Kedokteran FK Unpas
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI
MAHASISWA
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
Program Studi Sarjana Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas
Pasundan Tahun Akademik 2021-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :

NPM :
Angkatan :

Alamat :

Nomor Telepon :

Satuan Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Pasundan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Menyetujui/tidak menyetujui *) untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap
muka terbatas yang diselenggarakan oleh Fakultas Kedokteran Universitas
Pasundan
2. Bersedia mengikuti prosedur dari Fakultas yang dibuat untuk menekan risiko
penyebaran Covid 19
3. Bersedia untuk menanggung secara pribadi, segala resiko dengan pemberian izin
mengikuti perkuliahan secara offline

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
_, September 2022
Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,
Orangtua

(Materai 10.000)

Nama :

*) coret salah satu